LAPORAN KASUS

Nama : Delviana Nama suami : Syaiful

Umur : 24 tahun Umur : 27 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta

No. MR : 39 24 04

Alamat : Batu limbak ombilin

Tgl. Masuk : 22 oktober 2010

Anamnesis :

Seorang pasien wanita umur 24 tahun datang ke KB RSUD Padang

Panjang tgl. 22 Oktober 2010 jam 11.00 WIB kiriman poliklinik dengan
Diagnosis P1A0H1 post partus maturus spontan + anemia e.c ?

RPS

Pasien mengeluhkan adanya pusing, lemah, dan letih setelah habis

melahirkan 6 hari yang lalu di RS.AM
Pasien melahirkan seorang bayi perempuan pada 6 hari yang lalu jam
21.45 WIB secara spontan dengan BB 2800 gram, PB 49 cm, dan bayi
langsung menangis spontan.
Ari-ari lahir secara spontan, dan luka episiotomi dijahit.
 Selama dirawat di RS.AM dan dirumah darah yang keluar dari kemaluan
dirasakan normal.
Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur 1 x 28
hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-)

RPD : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi

RPK : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan

Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2010

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 0/0/1

1. Tahun 2010, perempuan, BB 2800 gram,cukup

bulan,spontan,dokter,hidup
Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : immunisasi TT 1x dibidan

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tinggi Badan : 152 cm

Berat Badan sebelum hamil : 43 Kg

Berat Badan sesudah hamil : 53 Kg

Vital sign: Tekanan Darah : 130/80 mmHg

 Nadi : 92x/menit

Nafas : 22x/menit

Temperatur : 36,50C

Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher : Inspeksi: JVP 5-2 cmH2O,

kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks : Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis di ICS V

midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung :

Kanan: ICS IV parasternal dextra

Kiri : ICS II midclavicula sinistra

Atas : ICS II parasternal kiri

Auskultasi : BJM, murmur(-)

Pulmo :Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris

kiri=kanan
 Palpasi : taktil fremitus kiri=kanan

Perkusi : Vokal fremitus kiri=kanan

Auskultasi : VBS +/+, Rh-/-, wh-/-

Abdomen : Status Obstetricus

Genitalia : Status Obstetricus

Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

Dada :Inspeksi : Mammae : Ukuran dan bentuk normal

Kontur/permukaan rata, depresi(-),elevasi(-

),retraksi (-), luka(-)

Warna kulit normal, tanda radang (-)

Aerola : ukuran dan bentuk simetris, batas melingkar

Permukaan licin/berkerut,sisik putih (-)

Hiperpigmentasi (+)

Papilla mammae: ukuran dan bentuk normal, retraksi (-)

Permukaan normal, luka(-),sisik(-)

Hiperpigmentasi (-)
 Palpasi : konsistensi normal, massa (-),

Papilla mammae normal, mudah ditarik, lentur.

ASI (+/+)

Abdomen : Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,NT (-

),NL(-), DM(-)

Perkusi : tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia : Inspeksi V/U tenang, lochia rubra (+)

Luka episiotomi :oedem (-), pus (-), darah (-)

Diagnosis : P1A0H1 post partus maturus spontan + anemia e.c ?, Nifas Hari 6

Anak baik dan ibu dalam perawatan

Sikap : Kontrol KU,VS,PPV

Breast care

Vulva hygiene

Diet TKTP

Cek darah rutin + sediaan apus darah tepi

 Siapkan darah PMI

Terapi : amoxicillin 3x500mg tab.

Asam mefenamat 3x500mg tab

Natabion 3x1 tab

Verover amp.

Hasil Laboratorium :

Hb : 5,1 gr/dl

Leukosit : 11.300/mm3

Sediaan Apus darah tepi : Eritrosit : mikrositik, hipokrom, polikrom (+),

aglutinasi (+) >>, eritrosit berinti (+), rouleux (+)

Kesan : Anemia mikrositik hipokrom disertai perdarahan ?

Anjuran : follow up darah tepi

Coombs test

PERJALANAN PENYAKIT

SABTU, 23 OKTOBER 2010

A : demam(-),BAK (+), BAB(-), PPV(-), lochia serosa (+), nyeri pada

luka episiotomi() berkurang, ASI (+/+), bayi sudah bisa menyusu.

PF: KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 120/70 88x 22x 36,80

Mata : Conjuntiva anemis +/+

Sclera icteric (-)

Dada :Inspeksi : Mammae : Ukuran dan bentuk normal

Kontur/permukaan rata, depresi(-),elevasi(-

),retraksi (-), luka(-)

Warna kulit normal, tanda radang (-)

Aerola : ukuran dan bentuk simetris, batas melingkar

Permukaan licin/berkerut,sisik putih (-)

Hiperpigmentasi (+)

Papilla mammae: ukuran dan bentuk normal, retraksi (-)

Permukaan normal, luka(-),sisik(-)

Hiperpigmentasi (-)

Palpasi : konsistensi normal, massa (-),

 Papilla mammae normal, mudah ditarik, lentur.

ASI (+/+)

Abdomen : Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,NT (-

),NL(-), DM(-)

Perkusi : tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia : Inspeksi V/U tenang, lochia serosa (+)

Luka episiotomi :oedem (-), pus (-), darah (-)

Diagnosis : P1A0H1 post partus maturus spontan + anemia e.c ?, Nifas Hari 7

Anak baik dan ibu dalam perawatan

Sikap : Kontrol KU,VS,PPV

Breast care

Vulva hygiene

Diet TKTP

Terapi : amoxicillin 3x500mg tab.

Asam mefenamat 3x500mg tab

 Natabion 3x1 tab

Verover amp. Dalam 100cc Dextrose 5% 25 gtt/menit

Rencana : transfusi 2 unit PRC

MINGGU, 24 OKTOBER 2010

A : demam(-),BAK (+), BAB(-), PPV(-), lochia serosa (+), nyeri pada

luka episiotomi() berkurang, ASI (+/+), bayi sudah bisa menyusu.

PF: KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 88x 22x 36,80

Mata : Conjuntiva anemis +/+

Sclera icteric (-)

Dada :Inspeksi : Mammae : Ukuran dan bentuk normal

Kontur/permukaan rata, depresi(-),elevasi(-

),retraksi (-), luka(-)

Warna kulit normal, tanda radang (-)

Aerola : ukuran dan bentuk simetris, batas melingkar

Permukaan licin/berkerut,sisik putih (-)

Hiperpigmentasi (+)
 Papilla mammae: ukuran dan bentuk normal, retraksi (-)

Permukaan normal, luka(-),sisik(-)

Hiperpigmentasi (-)

Palpasi : konsistensi normal, massa (-),

Papilla mammae normal, mudah ditarik, lentur.

ASI (+/+)

Abdomen : Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik,NT (-

),NL(-), DM(-)

Perkusi : tympani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia : Inspeksi V/U tenang, lochia serosa (+)

Luka episiotomi :oedem (-), pus (-), darah (-)

Diagnosis : P1A0H1 post partus maturus spontan + anemia e.c ?, Nifas Hari 7

Anak baik dan ibu dalam perawatan

Sikap : Kontrol KU,VS,PPV

Breast care
 Vulva hygiene

Diet TKTP

Terapi : amoxicillin 3x500mg tab.

Asam mefenamat 3x500mg tab

Natabion 3x1 tab

Transfusi 1 unit PRC

Rencana : Acc pulang besok.