ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny U P 2 A 0 Ah 2 masa nifas hari ke 1

DI BPS LATIFAH

No. Register : 201256

Masuk RS/PKM/BPM Tanggal/Pukul : 15-9-2012
Dirawat di ruang : bersalin

I. PENGKAJIAN DATA, Tanggal/Pukul : 16-9-2012, Oleh : Bidan Rina

A. Data Subjektif
1. Biodata Ibu Suami
Nama : NyU TnM
Umur : 23 tahun 27 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA D.3 Manajemen Informatika
Pekerjaan : IRT Wira Swasta
Alamat :Sleman,Yogyakarta Sleman,Yogyakarta
2. Alasan datang/dirawat
Ibu menegatakan baru selesai melahirkan
3. Keluhan utama
Tidak ada
4. Riwayat menstruasi
Menarche : 15 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari Teratur : Teratur
Sifat darah : Cair Keluhan : Tidak Ada
5. Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Sah Menikah ke : pertama
Lama : 3 tahun Usia menikah pertama kali:20 tahun

6. Riwayat obstetrik : P2 A0 Ah2

Hamil Persalinan Nifas

ke Tanggal Umur Jenis Penolong Komplikasi JK BB Laktasi Ko
kehamilan persalinan lahir
1 2010 Aterm Spontan bidan - Laki-laki 3200 ASI -
gr
2 2012 Aterm Spontan bidan - perempuan 3500 ASI -
gr

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Pasang Lepas
kontrasepsi tanggal oleh Tempat keluhan tanggal oleh tempat Alasan
1 Suntik 2011 bidan Bps - 2012 bidan bps Ingin
 hamil

8. Riwayat persalinan
Tanggal/jam : 15-9-2012/08.00 WIB
Tempat persalinan : BPS Latifah
Jenis persalinan : normal/spontan
Penolong : bidan
Komplikasi : tidak ada

9. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal/jam : 15-9-2012/ 10.00 WIB
Masa gestasi : 40 minggu
Jenis kelamin : perempuan
BB/PB lahir : 3500 kg/45 cm
Pola tidur : 16 jam /hari
Pola Nutrisi
Frek. menyusu : tidak terjadwal
Durasi : 15 menit
Keluhan : tidak ada
Pola eliminasi
BAK : 10 x kali/ hari,
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
Bau : khas urine
BAB : 2 kali /hari,
Konsistensi : lunak
Warna : hijau kekuningan
Bau : khas feses

10. Riwayat Post partum

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 6x sehari
Jenis : nasi,sayur lauk Jenis : air putih,teh
Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas
Pantangan :tidak ada Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : belum Frekuensi : 5x/hari
Warna :- Warna : kuning jernih
Konsistensi :- Konsistensi : cair
Keluhan :- Keluhan : tidak ada
c. Istirahat
Tidur siang Tidur malam
Lama : 1 jam/hari Lama : 8 jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak da
d. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, perawatan bayi dan diri)
Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya saya mengerjakan pekerjaan rumah dan merawat
bayinya sendiri.

e. Pengalaman menyusui
Ibu mengatakan sudah pernah menyusui.

f. Kebiasaan menyusui
Posisi : duduk atau tidur
Durasi : 10-15 menit
Perawatan payudara : dibersihkan dengan air hangat
Keluhan :-
11. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (hepatitis), menurun
(diabetes militus), menahun (jantung, hipertensi).
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun)
Ibu mengetakn baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang mempunyai penyakit
menular (hepatitis), menurun (diabetes militus), menahun (jantung,hipertensi).
c. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi.
d. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak ada alergi obat apapun.
12. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak pernah merokok,minum jamu,dan minum alkohol.
13. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran,
dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan
ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga)
- Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami sangat mendunkung kehamilannnya
- Ibu mengkatakan akan bersalin di BPS
- Ibu mengakatakan akan merawat banyinya sendiri dan memberikan ASI eksklusif
14. Pengetahuan ibu (perawatan ibu, bayi dan laktasi)
Ibu mengatakan sudah mengerti mengenai perawatan bayi dan laktasi
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
Status emosional : stabil
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70.mmHg Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit Suhu : 37o C
BB : 46 kg TB : 160 cm
 2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesochepal,tidak ada massa
Rambut : lurus,panjang,hitam,tidak ada ketombe
Wajah : oval,tidak ada cloasma
Mata : simetris,sklera putih,konjungtiva merah muda,tidak ada sekret
Hidung : simetris,tidak ada polip,tidak ada sekret
Mulut : simetris,bibir lembab,tidak ada sariawan,gusi tidak berdarah
Telinga : simetris,tidak ada serumen,ada gendang telinga
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis,tiroid,vena jugularis,limfe
Dada : tidak ada retraksi
Payudara :simetris,puting susu menonjol,hiperpigmentasi pada areola mamae
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,kontraksinya baik,TFU : setinggi pusat
Ekstremitas :
Atas : simetris,reflek aktif,tidak ada odema,jari-jari lengkap.
Bawah :simetris,reflek aktif,tidak ada oedema,jari-jari lengkap.
Genetalia : bersih, tidak ada pembengkakan kelenjar bartolini,tidak adatanda-tanda infeksi
Jahitan dalam :-
Jahitan luar :-
Lochea : rubra
Anus : tidak hemoroid
3. Pemeriksaan penunjangTgl : ....................Pukul : .........WIB
Tidak ada
4. Data penunjang
Riwayat persalinan
Masa gestasi : 40 minggu
Komplikasi :-
Plasenta : Lengkap
a. Lahir : Spontan
b. Berat : 3500gram
c. Tali pusat : panjang : 45 cm Insersio : sentralis
d. Kelainan :-
Perineum : utuh
a. Robekan di :-
b. Jahitan dalam : -
c. Jahitan luar :-
Perdarahan
Kala I : 0 cc
Kala II : 50 cc
Kala III : 50 cc
Kala IV : 20 cc
Total : 120 cc
Lama Persalinan
Kala I : 2 jam
Kala II : 1 jam
 Kala III : 30 menit
Kala IV : 2 jam10 menit
Total : 5 jam 40 menit
Tindakan lain : tidak ada
Nilai APGAR : 1 : 8 5 : 9 10 : 10

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa kebidanan
Seorang Ny U umur 23 tahun P 2 A0 Ah 2 post partum hari ke 1 normal.
Data Dasar:
Ibu mengatakan ini persalinan yang ke dua
Ibu mengatakan berumur 23 tahun
Ibu mengatakan persalinan telah selesai 15 jam yang lalu
Data Obyektif:
- TFU: 2 jari dibawah pusat
- Kandung kemih kosong
- KU: baik
- Kesadran : compomentis
- TD:100/70 MmHg
- N : 82x / menit
- S : 37oC
- R : 20x/ menit
- Lochea: rubra
B. Masalah
Tidak Ada
Data Dasar: -
III. TINDAKAN ANTISIPASI
Tidak Ada
IV. TINDAKAN SEGERA
A. Mandiri
Tidak Ada
B. Kolaborasi
Tidak Ada
C. Merujuk
Tidak Ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 16/09/2012 Pukul : 09.00 WIB

1. Beritahu ibu kondisi ibu dan bayinya, TD ibu 100/70 MmHg,N 82x / mnt, S 370 C.
Kontraksinya baik serta keadaaan bayi baik yaitu BB/PB: 3500 kg/45 cm,warna kulit merah
muda, tidak ada penyulit pada saat bernafas.
2. Beritahu KIE cara menyusui yang benar
3. Beritahu ibu KIE fisiologi masa nifas
4. Observasi KU,TD,N,R,S, kontraksi uterus,lokhea
5. Anjurkan ibu ibu untuk memberikan ASI Eksklusif
 6. Beritahu informasi tanda bahaya masa nifas
7. Beritahu informasi ibu untuk pemilihan KB
8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi

VI. PELAKSANAAN Tanggal: 16/19/2012 Pukul : 09.00 WIB

1. Memberitahu ibu keadaan ibu dan bayinya saat ini
2. Memberitahu ibu KIE fisiologi masa nifas
- Ukuran uterus akan mengecil kembali dalam waktu 2 minggu
- Dari vagina akan mengeluarkan lochea
a. Lochea rubra (dasah segar sisa plasenta) 1- 4 hari postpartum
b. Lochea sanguelenta (kuning lendir darah) 4 7 hari postpartum
c. Lochea serosa (kuning tidak berdarah) 7 14 hari postpartum
d. Lochea alba (cairan putih) 2 - 6 minggu postpartum
3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar:
Badan bayi tegak lurus,seluruh tubuh bayi menempel pada perut ibu,oleskan ASI pada areola
rangsang mulut bayi terbuka dengan menyentuhkan puting susu pada bibir bayi sete;ah bayi
menyusu puas sendawakan bayi dengan meletakkan bayi di pundak ibu dan menepuk pelan-
pelan pundak bayi.
4. Melakukan observasi KU,TD,N,R,S,kontraksi uterus,lochea
5. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya nifas apabila muncul tanda-tanda keluar darah bau
busuk,segera meminta ibu datang kepelayanan kesehatan.
6. Memberikan informasi tentang KB,manfaat KB seperti Kb suntik,pil,dll.
7. Meminta ibu untuk datang melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi

VII. EVALUASI Tanggal : 16/09/2012 Pukul : 09.00 WIB

1. Ibu sudah mengetahui kondisinya dan bayinya saat ini
2. Ibu sudah mengerti cara menyusui yang benar
3. Ibu mengerti fisiologi masa nifas dan dapat menjelaskannya kembali
4. KU: baik N: 82x/ menit
Kesadran :komposmetis R : 20x/menit
TD : 100/70 MmHg S : 37oC
Lochea :rubra
TFU: 2 jari dibawah pusat
5. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas dan ibu sudah mengerti dan mampu menjelaskan
kembali
6. Ibu sudah mengerti dan akan mendiskusikan KB bersama suaminya
7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang 1 minggu lagi
8. Semua tindakan sudah di dokumentasikan di buku register pemeriksaan