FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PERAWATAN MATERNITAS DENGAN GANGGUAN

REPRODUKSI

Tgl/jam MRS :23-05-2010/09.00 WIB

Ruang :Mawar

No. Register :09.08.08.125

Dx. Medis :Kehamilan Ektopik

Tgl. Pengkajian :23-05-2010/11.00

IDENTITAS KLIEN

Nama Ibu : Ny.A Nama suami :Tn.A

Umur : 23 Thn Umur :28 Thn

Agama : Islam Agama :Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan :SMA

Pekerjaan :IRT Pekerjaan :Wiraswasta

Golongan Darah :_ Golongan Darah :_

Alamat : Jl. Kalijati no.13 Alamat :Jl. Kalijati no.13

KELUHAN UTAMA

Nyeri abdomen bagian bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada saat di kaji klien mengeluh nyeri, nyeri yang di akibatkan oleh adanya perdarahan . Nyeri
dirasakan sangat hebat sekali sampai klien menangis. Skala nyeri 4. Nyeri dirasakan didaerah
abdomen bagian bawah. Nyeri tiba-tiba.

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mempunyai riwayat nyeri haid

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien.

 RIWAYAT SPIRITUAL

Klien masih ingat mengucapkan tuhannya.

POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan

-Tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
-Kalau merasa sakit selalu di bawa ke Dokter

2. Pola nutrisi dan metabolisme:

Keterangan Sebelum Sakit Saat sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari

Jenis Nasi,Lauk,Buah,Sayur,Teh Nasi,Lauk,Buah,Sayur,Teh

dan Air putih dan Air putih

Porsi 1 porsi Habis 1 porsi Habis

Total Konsumsi 2000 Kkal/hari 2000 Kkal/hari

Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola eleminasi:
Contohnya pada BAK
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekwensi Lancar Lancar

Jumlah 200 cc sekali BAK 200 cc sekali BAK
Bau Amoniak Amoniak
Warna Bening kekuningan Bening kekuningan
Perasaan setelah BAK Lega Lega

4. Pola aktifitas:
Sehari- hari ibu bekerja mengurus rumah, beban bekerja sedang
5. Pola istirahat tidur:
Pola istirahat tidak teratur, tidur siang kurang dan tidur malam cukup
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Klien dapat berbicara dengan lancar, mengikuti intruksi perawat dengan tepat dan mengidentifikasi
bau obat
7. Pola konsep diri:
Interaksi dengan lingkungan dan orang lain dan kurangyna keyakinan terhadap kesehatan
8. Pola hubungan peran:
Hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan lingkungan sekitar
9. Pola fungsi seksual-seksualitas:
Hubungan sex tidak teratur di karenakan dalam berhubungan sex organ intim terasa sakit.
10. Pola mekanisme koping :
Menenangkan diri dan bermusyawarah dengan keluarga
11. Pola nilai dan kepercayaan:
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Nilai khusus Tidak ada Tersa sakit pada perut
bagian bawah
Praktek ibadah Sholat, puasa, zakat, sudah Selalu shalat sambil
melaksanakan ibadah haji berbaring
Pengetahuan tentang praktek Tahu tata cara shalat Tahu tata cara shalat baik
ibadah selama sakit secara duduk/berbaring

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status kesehatan umum

Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran :Snollen GCS :12
BB sebelum sakit : 52 kg TB :160 cm
BB saat ini : 49 kg
BB ideal : 55 kg
Perkembangan BB :
Status gizi : Baik
TD: 90/80 mmHg Suhu : 38 0C
N: 110 x /mnt RR : 20 x/mnt
2. Kepala :
-Rambut : Normal
-Muka :Normal
-Mata :konjungtiva dinamis
-Mulut :bibir pucat
3. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar
4. Thorax
Paru-paru: BBS kiri(+) dan denyut jantung normal
5. Abdomen
-Nyeri tekan di perut bagian bawah
-Bising usus(+)
 -Hati atau lien tidak ada keluhan
6. Tulang belakang
Tidak ada keluhan
7. Ekstremitas
Tidak ada keluhan
8. Genetalia dan anus
Inspekulo: serviks bila di goyangkan terasa nyeri
9. Pemeriksaan neorologis
Tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
-darah :HB 6 gr%
-leukosit :20000

TERAPI

1. Oral :Antibiotik
2. Parenteral :infuse RL transfuse darah
 III. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Infeksi pada saluran tuba Nyeri

Klien menyatakan nyeri pada bagian Tuba menyempit
abdomen dan pelvis
DO: Pembuahan ovum Lambat

Kesadaran : snollen Terjadi pembuahan di tuba
-TD :90/80 mmHg
-Suhu :38 0C Janin tumbuh tdk utuh tdk seperti dlm uterus
suhu kadang-kadang naik kadang-
kadang turun Tuba terganggu pd kehamilan 4 minggu
-Denyut Nadi cepat dan lemah
(110x/menit) Telur di tuba bernidasi secarakolumner/interkolumner

Telur berimplementasi Telurdibatasi&kurangnya
pada ujung/Ujung vaskularisasidiresorbsi
sisi jonjot endosalping

Telur bernidasi antara dua jonjot endosalpng

Tempat nidasi tertutup

Telur terpisah dari lumen oleh pseodokapsularis

Pembentukan desidua di tuba tak smpurna kadang tidak
tampak

Villi koriolis menembus endosalping

Masuk kedalam lapisan otot-otot tuba dgn merusak
jaringan ke pembuluh darah

Perkembangan janin bergantung pada
 implementasi,tebalnya dinding tuba,banyaknya
perdarahan yg terjadi oleh invasitrofoblas

Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d adanya infeksi didaerah tuba, ditandai klien mengeluh
nyeri abdomen bagian bawah dan pelvis dan klien tampak kesakitan.

IV. PERENCANAAN

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

Perawatan
Tujuan Intervensi Rasionalisasi

Gangguan rasa Hilangkan nyeri -Observasi TTV -Dengan Tgl 23-05- -Nyeri
yaman: nyeri jangka -TD: 90/80 observasi TTV 2010/11.00 berkurang
pendekdengan kriteria: mmHg diharapkan dengan skala
Observasi TTV
- Klien merasakan terdeteksi TD, menjadi 3.
-Denyut Nadi -TD: 90/80 mmHg
nyeri abdomen N, S, dan R Sehingga rasa
cepat dan lemah
berkurang -Denyut Nadi nyeri pada
(110x/menit)
- Tidak terjadi kembali cepat dan lemah abdomen klien
hemoraghic -Suhu: 380C (110x/menit) berkurang dan
berhenti
-RR: 20x/mnt -Suhu: 380C perdarahan
-Berikan obat -RR: 20x/mnt
sesuai dengan -Dengan
resep dokter memberikan
 -Berikan tranfusi darah dan
transfusi darah elektrolit
dan cairan diharapkan klien
elektrolit kesadarannya
kembali normal
-Memberikan obat
sesuai dengan
resep dokter dan
memberikan
transfusi darah dan
cairan elektrolit

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Keperawatan Paraf

23 Mei 2010 Gangguan rasa nyaman: - Mengalihkam nyeri dengan distraksi dan
11.00 nyeri b.d adanya infeksi relaksasi
didaerah tuba, ditandai - Kolaborasi dengan dokter
- Pemberian PENKES (management nyeri)
klien mengeluh nyeri
abdomen bagian bawah
dan pelvis dan klien
-
tampak kesakitan.

V. IMPLEMENTASI