Asfiksia N
Asfiksia N
ASKEP ASFIKSIA
TINJAUAN KASUS
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Bayi lahir post SC dengan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Bayi baru lahir post SC dengan indikasi gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x15 menit kemudian
gagal. 1 jam sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, jenis kelamin laki-laki, bayi
tidak langsung nangis, nafas tidak spontan, BB 2750 gram, PB: 48cm, Apgar skor : 3-4-5, tonus
otot lemah, bayi pucat, air ketuban hijau. Hasil TTV : Nadi : 105 x/m, RR : 46 x/m, S : 350C. Pada
jam 23.46 bayi dapat bernafas spontan, jam 00.00 bayi dibawa ke peristi, jam 00.05 di cek TTV(
Nadi : 140x/m, RR : 80x/m), bayi mengalami sianosis, tonus otot sangat lemah, bayi agak pucat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 februari 2013 jam 07.30 WIB keadaan bayi masih
lemah, tonus otot lemah, agak sianosis, bayi menangis. Hasil TTV( N : 148x/m, S : 35,50C, RR :
55x/m).
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak terkaji
4. Riwayat penyakit keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menurun dan menular seperti HIV,
hepatitis, TBC, DM, HT.
5. Riwayat kehamilan
G1 P0 A0, umur kehamilan 38 minggu lebih 4 hari, ANC: 9x, presentasi kepala
6. Riwayat persalinan
Bayi baru lahir post SC a/i gagal vakum 1x, bayi di vakum 1x15 menit kemudian gagal. 1 jam
sebelum lahir direncanakan SC, bayi lahir secara SC, bayi tidak langsung nangis, nafas tidak
spontan, air ketuban hijau, APGAR Score: 1-2-3.
APGAR Score 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance/ warna kulit 0 0 1
2. Pulse/ nadi 1 1 1
3. Grimace 0 0 0
4. Respiratory 0 1 1
5. Activity/ tonus otot 0 0 0
TOTAL 1 2 3
7. Riwayat imunisasi
Belum mendapat imunisasi Hbo dan lainnya
8. Genogram
Tidak terkaji
9. Kebutuhan cairan
Bayi usia 0 hari, rumus: 100ml/BB(kg) /hari atau 120-140ml/kg BB/hari
Jadi kebutuhannya 100ml/2,75kg/hari=275ml/hari atau 120/2,75kg/hari=330ml/hari.
140ml/2,75kg/hari=385ml/hari, jadi kebutuhannya 330-385ml/hari.
10. Kebutuhan kalori
Bayi usia 0 hari, rumus: 80-90kkal/kgBB/hari
= 80x2.75kg =220kkal/hari
= 90x2,75kg =247,5kkal/hari
Jadi kebutuhan kalorinya 220-247,5kkal/hari
C. PENGKAJIAN FUNGSIONAL (GORDON)
1. Pola persepsi Manajemen Kesehatan
Jika ada keluarga yang sakit maka langsung di bawa ke mantri/ bidan terdekat.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Diit ditunda
3. Pola Eliminasi
bayi sudah BAK 3x bau khas, warna kuning jernih dan BAB 1x mekoniumwarna hijau kehitaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
bayi belum bergerak aktif disebabkan tonus otot masih lemah , gerakannya masih lemah
5. Pola Tidur/Istirahat
bayi tidur selama 5jam dan terbangun menangis jika BAB/BAK atau sebab lain yang
mengganggu kenyamanan bayi
6. Pola Persepsi Kognitif
tidak terkaji
7. Pola Konsep Diri
tidak terkaji
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TTV : S: 35,50C, N: 148x/menit, RR: 55x/menit
2. Keadaan umum : lemah
3. Antropometri : BB: 2750 gram, PB: 48cm, LILA: 11cm, LK: 32cm,LD:31cm
4. Kepala :Mesocepal, tampak bekas luka di kaput ektrasi, ubun-ubun/fontanel
anterior dan pesterior belum menutup
5. Mata :simetris, sklera tak ikterik, konjungtiva tak anemis, tidak ada kotoran yang
melekat di mata
6. Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada kelainan bentuk telinga
7. Mulut : mukosa bibir agak kering, tidak ada labio palatoschizis, agak sianosis
8. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada sekret
9. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada peningkatan vena
jugulasis
10. Dada
Jantung
a. Inspeksi : tampak retraksi dinding dada interkostalis dan suprasternalis
b. Perkusi : bunyi pekak
c. Palpasi : tidak teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan
d. Auskultasi : S1-S2 Reguler, tidak ada bunyi tambahan
Paru
a. Inspeksi : expansi dada tidak optimal
b. Perkusi : terdengar bunyi sonor
c. Palpasi : fokal fremitus seimbang antara kanan dan kiri
d. Auskultasi : bunyi vesikuler, ada bunyi nafas tambahan ronkhi.
11. Abdomen
a. Inspeksi : tali pusat masih basah, perut cembung, agak sianosis
b. Auskultasi : peristaltik 12 x/mnt
c. Perkusi : tympani
d. Palpasi : tidak teraba pembesaran hepar
12. Punggung : simetris
13. Kulit : elastis, akral dingin, terlihat sianosis
14. Ekstermitas
a. Atas : lengkap kedua tangan, untuk bergerak masih lemah, tidak ada kelainan
bentuk tangan
b. Bawah :lengkap kedua kaki, untuk bergerak masih lemah, masih pucat, akral dingin
15. Genetalia : alat kelamin yaitu antara kedua testis dan penis sudah terbentuk sempurna,
tidak ada kelainan pada anatomi fisiologinya.
16. Anus : Berlubang, tidak ada kecacatan, sudah dilakukan colok dubur
E. REFLEK
1. Moro : (+) masih lemah
2. Roothing : (+) masih lemah
3. Walking : (+) masih lemah
4. Grosping : (+) masih lemah
5. Sucking : (+) masih lemah
6. Tonick neck : (+) masih lemah
7. Swallowing : (+) masih lemah
F. ELIMINASI
1. Miksi : (+) kuning jernih
2. Mekonium : (+) hijau kehitaman
G. HASIL KOLABORASI
1. IVFD RL 10 tpm mikro
2. Inj. Vit K 1mg
3. Inj. Hepatitis B0
4. inj. ampicilin 2x140 mg
5. Erlamicetin salep mata
6. O2 headbox 10 L/mnt
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 7 Februari 2013, jam 00:59:09 WIB.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Parameters
WBC 26,19 (10^3/uL) M: 4,8-10,8 F: 4,8-10,8
RBC 4,19 (10^6/uL) M: 4,7-6,1 F: 4,2-5,4
HGB 14,8 (g/dl) M: 14-18 F: 12-16
HCT 44,6 (%) M: 42-52 F: 37-47
MCV 106,4 (fl) 79,0-99,0
MCH 35,3 (pg) 27,0-31,0
MCHC 33,2 (g/dl) 33,0-37,0
PLT 287 (10^3/uL) 150-450
RDW-CV 16,1 + (%) 11,5-14,5
RDW-SD 61,9 + (fl) 35-47
PDW 8,7 - (fl) 9,0-13,0
MPV 8,6 (fl) 7,2-11,1
P-LCR 14,2 (%) 15,0-25,0
DIFFERENTIAL
NEUT# 10,54 (10^3/uL) 1,8-8
LYMPH# 13,64 (10^3/uL) 0,9-5,2
MONO# 1,73 (10^3/uL) 0,16-1
EO# 0,19 (10^3/uL) 0,045-0,44
BASO# 0,09 (10^3/uL) 0-0,2
NEUT% 40,3 (%) 50-70
LYMPH% 52,1 (%) 25-40
MONO% 6,6 (%) 2-8
EO% 0,7 (%) 2-4
BASO% 0,3 (%) 0-1
I. ANALISA DATA
tgl/jam DATA ETIOLOGI PROBLEM
7/2/2013 DS : - Penumpukan sekret Bersihan jalan nafas
Jam DO: tidak efektif
07.40 - Terlihat sianosis
- Ada bunyi ronkhi pada auskultasi
paru
- RR : 55x/mnt
7/2/2013 DS : - Terpajan hipotermia
Jam DO : lingkungan dingin
07.40 - S : 35,5OC
- Terlihat pucat, agak sianosis
- Akral teraba dingin
7/2/2013 DS : - Prosedur invasif Resiko infeksi
Jam DO:
07.40 - WBC : 26.19 10^3/uL
- tampak bekas luka di kaput ektrasi
- tali pusat masih basah
- terpasang infus umbilikal
K. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP Tujuan dan KH ( NOC) Intervensi ( NIC ) TTD
7/2/2013 1 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan dan TTV
07.45 selama 1x15 menit di - Atur posisi untuk
harapkan bersihan jalan memaksimalkan
nafas efektifdengan KH : ventilasi
- Tidak ada secret - Lakukan pengisapan
- Tidak sianosis menggunakan suction
- Tidak ada bunyi tambahan - Beri oksigen sesuai
- RR dapat dipertahankan 30 program
60 x/mnt
- Dapat menangis keras
- Tak tampak retraksi dinding
dada
7/2/2013 2 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 3x24 jam dan TTV
07.45 di harapkan hipotermi teratasi- Selimuti bayi dan
dengan KH : gunakan tutup kepala
- Suhu tubuh bayi normal 36-- Gunakan pakaian
37OC hangat dan kering
- Akral hangat - Tempatkan bayi dalam
- Tidak sianosis incubator
- Tidak pucat - Pelihara suhu
lingkungan stabil
- cek dan pantau suhu
7/2/2013 3 Setelah di lakukan tindakan- Cek dan observasi KU
Jam keperawatan selama 3x24 jam dan TTV
07.45 di harapkan resiko infeksi- Pantau tanda dan gejala
tidak terjadi dengan KH : infeksi
- Tidak di temukan tanda-tanda- Cuci tangan sesudah
infeksi dan sebelum melakukan
- Suhu tubuh normal tindakan
- Leukosit turun atau- Gunakan teknik aseptic
normal(4,8-10,8) dan antiseptic
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
- Pantau hasil lab(WBC)
L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DX Implementasi Respon TTD
7/2/2013
08.00 1,2,3 - Mengobservasi KU dan
- KU lemah, TTV : S: 35,70C
mengecek TTV N: 125x/m, RR:47x/m.
- Lendir dihisap sampai
1 - Melakukan suction bersih dantidak ada suara
tambahan
- Terapi headbox 10L x/mnt
08.30 1 - Melanjutkankan terapi lancar
headbox - Bayi dibedong, dikepala
2 - Mengganti popok, tertutup kain, tersorot lampu
membedong dengan kain yang untuk kehangatan tubuhnya
kering, menutupi kepala didalam inkubatotor
dengan kain kering, tetap
menempatkan bayi didalam
inkubator dan memberikan
lampu penghangat untuk
kehangatan bayi
- Memelihara suhu ruangan - Suhu ruangan inkubator
09.00 2 dan lingkugan tetap stabil 29,8 0C
- Memantau tanda dan gejala - Tidak ada tanda-tanda
3 infeksi infeksi yang muncul
- Memberikan terapi injeksi - Injeksi ampicillin 140mg
3 amicillin 140mg dengan masuk dan bayi tidak
mencuci tangan sebelum dan menangis saat disuntik
sesudah melakukan tindakan
- Memberikan imunisasi Hbo - Imunisasi Hbo masuk
diawali dengan cuci tangan
10.00 3 dan diakhiri dengan cuci
tangan
M. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/jam No.DP SOAP TTD
7/2/2013 1,2,3 S:-
Jam 14.00 O:
- Masih agak terlihat sianosis, pucat, akral agak teraba dingin
- KU : Lemah, bayi menangis keras
- N : 128 x/m, S : 35,8 0C, RR : 45 x/m
A: masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian,
hipotermi, resiko infeksi teratasi sementara ditandai dengan
suhu meningkat menjadi 35,8 0 C, masih sianosis
P : pertahankan intervensi sampai tercapai kriteria hasil
- Pantau KU dan TTV
- Berikan terapi injeksi dan lanjutkan terapi oksigen sesuai
program
- Pantau tanda-tanda infeksi
S:-
7/2/2013 2,3 O:
Jam 21.00 - KU : Lemah
- S : 36,2 0 c, N : 114 x/m, RR : 45 x/m.
- Tidak sianosis, pucat berkurang, akral masih hangat
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
A : hipotermi teratasi sementara, resiko infeksi teratasi
sementara
P : pertahankan intervensi memberikan kehangatan
8/2/2013 2,3 S:-
Jam 07.00 O:
- Masih pucat, sianosis
- Akral teraba dingin, S : 35,10C, N : 86 x/m, RR : 37 x/m
- KU : Lemah
S:-
O:
Jam 14.00 2,3 - Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral dingin
- S : 35,70C, N : 139 x/m, RR : 36x/m
- KU : Lemah
- Minum ditunda
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
resiko infeksi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Selimuti bayi dan gunakan tutup kepala
- Gunakan pakaian hangat dan kering
- Pelihara suhu lingkungan/Inkubatorstabil
- Pantau tanda-tanda infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
S:-
O:
- Tidak terlihat pucat, tidak sianosis, akral hangat
2,3 - Akral teraba dingin, S : 36,90C, N : 140 x/m, RR : 45x/m,
Jam 21.00 terpasang NGT karena selalu gumoh jika diberi minum
- KU : Lemah
- Tidak ada tanda-tanda klinis infeksi
A : hipotermi, resiko infeksi, resiko nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor KU dan TTV
- Pantau tanda-tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
9/2/2013 2,3 S :-
Jam 07.00 O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
- S : 36,40c, N : 140 x/m, RR : 48 x/m
- Terpasang NGT
- Injeksi mpicillin 140mg masuk
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi teratasi, resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
S :-
Jam 14.00 2,3 O:
- Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
- S : 36,10c, N : 125 x/m, RR : 50x/m
- KU : masih lemah, bayi menangis
- Residu 2 cc
- Minum 15cc
- Tali pusat mulai kering
A : hipotermi, resiko infeksi,masalah baru : resiko nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan
S :-
O:
Jam 21.00 1,2,3 - Tidak terlihat adanya tanda dan gejala infeksi
- Tidak tampak sianosis, akral hangat, tidak pucat
- S : 36,70c, N : 136 x/m, RR : 42x/m
- KU : masih lemah
- Terpasang NGT
- Residu 0,4 cc
- Minum 30 cc
- Tali pusat kering
A : hipotermi, resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi, resiko infeksi teratasi
P : pertahankan intervensi
- Monitor TTV dan KU
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Cuci tangan sesudah dan sebelum melakukan tindakan
- Lanjutkan terapi program injeksi
- Pantau minum dan residunya
- Jaga kehangatan
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA By. Ny P DENGAN ASFIKSIA BERAT
DI RUANG PERISTI RSUD KEBUMEN
DISUSUN OLEH :
1. WINDRA BANGUN SUCIPTO ( A01001395 )
2. UMIATI ( A01001412 )
3. RIAN YULIANINGSIH ( A01001416 )
4. HENI ARDYAGARINI ( A01001415 )
ASKEP
GERONTIK
WINDRA
2012 (12)
2011 (22)