Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Status Koas IPD

    Diunggah oleh

    Christina Wiyaniputri
    4 tayangan9 halaman
    status koas IPD

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    status koas IPD

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan9 halaman

    Status Koas IPD

    Diunggah oleh

    Christina Wiyaniputri
    status koas IPD

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 9

    KESEHATAN DAERAH MILITER XII / TANJUNGPURA

    RUMAH SAKIT TINGKAT II KARTIKA HUSADA


    JL. ADI SUCIPTO KM. 6,5. TELP. 72391 KUBU RAYA

    SMF ILMU PENYAKIT DALAM


    DATA MEDIS PASIEN

    Nama Lengkap : ..................................................................................................................................................

    Tanggal lahir : Umur : ............... Tahun Jenis Kelamin : L / P

    Alamat : Nomor telepon : ...................................

    Pekerjaan : .................................... Status : Belum menikah / Menikah / Janda / Duda

    Pendidikan : ................................... Etnis / Suku : ................................. Agama : .........................................

    Dokter Muda : ...........................................................


    Dokter : .....................................................................
    Tanggal : ........................................... Jam : ..............

    ANAMNESIS
    Autoanamnesis Heteroanamnesis

    RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


    Keluhan utama : ____________________________________________________________________________
    Deskripsi : ________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________

    1
    RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
    Tanggal Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi

    RIWAYAT KELUARGA Laki-laki Perempuan


    X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal)

    Kakek-Nenek

    Ayah-Ibu

    Pasien

    Anak

    RIWAYAT PRIBADI
    Riwayat Alergi Riwayat Imunisasi
    Tahun Bahan / Obat Gejala Tahun Jenis Imunisasi

    Hobi : ____________________________________________________________________________________
    Olah raga : ________________________________________________________________________________
    Kebiasaan makan : __________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________________
    Merokok : _________________________________________________________________________________
    Minum Alkohol : ___________________________________________________________________________
    Hubungan seks : ____________________________________________________________________________

    2
    ANAMNESIS UMUM (Review of System)
    Berilah tanda bila abnormal dan berikan deskripsi
    Umum Lelah _______________________________ Abdomen Nafsu Makan ________________________
    Penurunan BB ________________________ Anoreksia ___________________________
    Demam _____________________________ Mual _______________________________
    Menggigil ___________________________ Muntah _____________________________
    Berkeringat __________________________ Perdarahan __________________________
    Kulit Rash _______________________________ Melena _____________________________
    Gatal _______________________________ Nyeri _______________________________
    Luka _______________________________ Diare _______________________________
    Tumor ______________________________ Konstipasi ___________________________
    Kepala dan Leher Buang air besar _______________________
    Sakit kepala _________________________ Hemoroid ___________________________
    Nyeri _______________________________ Hernia ______________________________
    Kaku leher __________________________ Hepatitis ____________________________
    Trauma _____________________________ Ginekologi Perdarahan __________________________
    Mata Kaca mata ___________________________ Spotting ____________________________
    Gatal _______________________________ Sekret ______________________________
    Ikterus ______________________________ Gatal _______________________________
    Merah ______________________________ Penyakit kelamin _____________________
    Nyeri _______________________________ Kontrasepsi __________________________
    Diplopia ____________________________ Menarche ___________________________
    Visus _______________________________ Siklus haid __________________________
    Telinga Pendengaran _________________________ Menopause __________________________
    Infeksi ______________________________ Kehamilan __________________________
    Nyeri _______________________________ Prematur ____________________________
    Tinnitus ____________________________ Abortus _____________________________
    Vertigo _____________________________ Pap semar __________________________
    Hidung Sekret ______________________________ Alat Kelamin Laki-laki
    Kering ______________________________ Nyeri _______________________________
    Berdarah ____________________________ Gatal _______________________________
    Nyeri _______________________________ Sekret ______________________________
    Buntu ______________________________ Penyakit kelamin _____________________
    Berbau _____________________________ Ulkus ______________________________
    Halusinasi ___________________________ Gatal _______________________________
    Bersin-bersin ________________________ Ereksi ______________________________
    Mulut dan Tenggorokan Ginjal dan Saluran Kencing
    Nyeri _______________________________ Disuri ______________________________
    Kering ______________________________ Hematuri ____________________________
    Suara serak __________________________ Inkontinensia ________________________
    Menelan ____________________________ Nokturia ____________________________
    Sakit menelan ________________________ Frekuensi ___________________________
    Gigi ________________________________ Batu _______________________________
    Gusi _______________________________ Infeksi ______________________________
    Infeksi ______________________________ Hematologi Anemia _____________________________
    Pernafasan Batuk ______________________________ Perdarahan __________________________
    Riak _______________________________ Endokrin/Metabolik
    Nyeri _______________________________ Diabetes ____________________________
    Mengi (weezing) ______________________ Perubahan berat badan _________________
    Sesak nafas __________________________ Goiter ______________________________
    Hemoptisis __________________________ Toleransi terhadap temperatur ___________
    Pneumonia __________________________ Asupan cairan ________________________
    Nyeri pleuritik _______________________ Muskuloskeletal
    Tuberkulosis _________________________ Trauma _____________________________
    Payudara Sekret ______________________________ Nyeri _______________________________
    Nyeri _______________________________ Kaku _______________________________
    Benjolan ____________________________ Bengkak ____________________________
    Infeksi ______________________________ Lemah ______________________________
    Jantung Angina _____________________________ Nyeri pinggang _______________________
    Sesak nafas __________________________ Kram _______________________________
    Ortopnea ____________________________ Sistem syaraf Sinkop _____________________________
    Paroxysmal nocturnal dyspnea __________ Tremor _____________________________
    Edema ______________________________ Nyeri _______________________________
    Mumur Sensorik ____________________________
    Palpitasi Tenaga _____________________________
    Infark Daya ingat __________________________
    Hipertensi Emosi Kecemasan __________________________
    Vaskuler Klaudikasio Tidur _______________________________
    Flebitis Depresi _____________________________
    Ulkus Halusinasi ___________________________
    Arteritis
    Vena varikose
    3
    PEMERIKSAAN FISIK

    DESKRIPSI UMUM
    Kesan sakit :
    Gizi :
    Berat Badan : ....................... kg ; Tinggi badan : .................... Sn ; IMT : ..................... kg/m2
    TANDA VITAL
    Kesadaran :
    Nadi Frekuensi : / menit Deskripsi :
    Tekanan darah Berbaring Duduk
    (mmHg) Lengan kanan : Lengan kanan :
    Lengan kiri : Lengan kiri :
    Temperatur Aksila : Rektal :
    (0Celcius)
    Pernafasan frekuensi : / menit Deskripsi :

    KULIT
    Inspeksi : pigmentasi,
    tekstur, turgor, ras, luka,
    infeksi, tumor, petekie,
    hematom, ekskoriasi, ikterus,
    kuku, rambut.
    Palpasi : nodul, atrofi,
    sklerosis

    KEPALA dan LEHER


    Inspeksi : bentuk kepala,
    sikatrik, pembengkakan
    Palpasi : kelenjar limfe,
    pembengkakan, nyeri tekan,
    tiroid, trakea, pulsasi vena
    Auskultasi : bruit
    Pemeriksaan : JVP, kaku
    kuduk

    TELINGA
    Inspeksi : serumen, infeksi,
    membran timpani, topi
    Palpasi : mastoid, massa

    HIDUNG
    Inspeksi : septum, mukosa,
    sekret, perdarahan, polip
    Palpasi : nyeri

    RONGGA MULUT dan


    TENGGOROKAN
    Inspeksi : pigmentasi,
    leukoplakia, ulkus, tumor,
    gusi, gigi, infeksi, lidah,
    faring, tonil
    Palpasi : nyeri, tumor,
    kelenjar ludah

    4
    MATA
    Inspeksi : ptosis, sklera,
    ikterus, pucat, kornea, arkus,
    merah, infeksi, air mata,
    tumor, perdarahan, pupil
    (kanan/kiri), lapangan
    pandang.
    Palpasi : tonometri
    (kanan/kiri).
    Funduskopi (kanan-kiri)

    THORAKS
    Inspeksi : simetri, gerakan
    respirasi, irama, payudara,
    tumor
    Palpasi : gerakan, fremitus
    fokal
    Perkusi : resonansi
    Auskultasi : suara nafas,
    rales, Ronki, wheezing,
    bronkofoni, pectoriloquy

    JANTUNG
    Inspeksi : iktus
    Palpasi : iktus, thrill
    Perkusi : batas kiri, batas
    kanan, pinggang jantung
    Auskultasi : denyut jantung
    (frekuensi, irama) S1, S2, S3,
    S4, gallop, mumur, efection
    click, rub

    5
    ABDOMEN
    Inspeksi : kontur, striae,
    sikatrik, vena, caput
    medusa, hernia

    Palpasi : nyeri, Defence/


    rigiditas, massa, hernia, hati,
    limpa, ginjal

    Perkusi : resonansi, shifting


    dullness, undulasi

    Perkusi : peristaltik usus,


    burit, rub

    PUNGGUNG
    Inspeksi : postur, mobilitas,
    skoliosis, kifosis, lodorsis
    Palpasi : nyeri, gybus,
    tumor

    EKSTRIMITAS
    Inspeksi : gerak sendi,
    pembengkakan, merah,
    deformitas, simetri, edema,
    sianosis, pucat, ulkus,
    varises, kuku
    Palpasi : panas, nyeri,
    massa, edema, denyut nadi
    perifer

    ALAT KELAMIN
    Laki-laki : sirkumsisi, rash,
    ulkus, sekret, massa, nyeri
    Perempuan : introitus,
    vagina, servis, uterus,
    adneksa, nyeri, tumor

    REKTUM
    Hemoroid, fisura,
    kondiloma, darah, sfingter
    ani, massa, prostat
    NEUROLOGI
    Berdiri, gaya jalan, tremor,
    koordinasi, kelemahan,
    flaksid, spastik, paralisis,
    fasikulasi, syaraf krakal,
    refleks fisiologis, refleks
    patologis

    BICARA
    Disartria, apraxia, afasia

    6
    RESUME DATA DASAR L-2
    (Diisi Dengan Temuan Positif)

    Oleh dokter : ...........................................

    NAMA : ................................................................. No. RM :

    1. KELUHAN UTAMA :

    2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan,


    Riwayat Penyakit Keluarga, Dll)

    3. PEMERIKSAAN FISIK :

    4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
    A. LABORATORIUM :

    B. RADIOLOGI :

    C. LAIN-LAIN :

    7
    L-3
    DAFTAR MASALAH
    Nama Penderita : No. RM : Th
    Masalah
    Tanggal
    No. MASALAH Selesai / Terkontrol/
    Ditemukan Tetap
    Tanggal Tanggal
    1

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    16

    17

    18

    19

    20

    21

    22

    23

    8
    L-4

    PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)


    Nama Penderita : No. RM : Th.
    Rencana yang akan dilakukan untuk asing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
    Initial
    No. Cue & Clue Problem List penatalaksanaan, dan edukasi)
    Diagnosis
    Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi

    Anda mungkin juga menyukai