SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : MOH. RIKI IWANDI
2. Tempat, Tgl. Lahir : Banyuwangi, 10 April 1999
3. Kelas / Prog. Keahlian : X TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN
4. Alamat : Dusun Gunung Sari Desa Sumbergondo Glenmore

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat melanjutkan
sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 07 Januari 2017 Karena
Permintaan orang Tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 07 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

MISNATI
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : FRENDY HARIS SETIYAWAN
2. Tempat, Tgl. Lahir : Banyuwangi, 26 Juni 1999
3. Kelas / Prog. Keahlian : X TEKNIK KOMPUTER DAN JARINGAN
4. Alamat : Dusun Polean RT. 01 / RW. 01 Desa Tamansari
Kecamatan Tegalsari Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat melanjutkan
sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 18 Januari 2017 Karena
Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 18 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

WIBOWO
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : NICO SULYANTO
2. Tempat, Tgl. Lahir : Banyuwangi, 26 Mei 1999
3. Kelas / Prog. Keahlian : XI TEKNIK SEPEDA MOTOR 2
4. Alamat : Dusun Curahketangi RT. 06 / RW. 01 Desa Setail
Kecamatan Genteng Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat melanjutkan
sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 27 Januari 2017 Karena
Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 27 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

SUNARTO
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Kelas / Prog. Keahlian :
4. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat melanjutkan
sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 13 Pebruari 2017 Karena
Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 13 Pebruari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

................................
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Kelas / Prog. Keahlian :
4. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak akan mengulangi
perbuatan yang melanggar peraturan sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung
mulai Tanggal 14 Pebruari 2017. Jika anak saya melanggar peraturan sekolah maka akan di
keluarkan / di beri sanksi
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 14 Pebruari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

SLAMET
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Kelas / Prog. Keahlian :
4. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat melanjutkan
sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 25 Pebruari 2017 Karena
Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 26 Pebruari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

SULASTRI
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Kelas / Prog. Keahlian :
4. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat melanjutkan
sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 25 Pebruari 2017 Karena
Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 26 Pebruari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.....................................
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /
WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : BONARI
Wali Murid dari : RIZKIANTI RAMADANI
Kelas : XII ADMINISTRASI PERKANTORAN
Alamat : Dusun Blok Agung RT 05 / RW 05 Desa karangdoro Kecamatan
Tegalsari Kabupaten Banyuwangi
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melunasi tanggungan biaya sekolah anak tersebut di
atas, kami mohon anak kami dapat mengikuti ujian di SMK 17 Agustus 1945 Genteng.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan harap
maklum

Banyuwangi, 03 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

BONARI
Orang Tua / Wali Murid

NB : Administrasi Sekolah : Rp. 3.830.000

Tunggakan LKS : Rp. 275.000
Rp. 4.105.000
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : LUSIANTI KRISTIN DARIANI
2. Tempat, Tgl. Lahir : Banyuwangi, 06 Desember 2000
3. Kelas / Prog. Keahlian : X ADMINISTRASI PERKANTORAN
4. Alamat : Sumberurip Rt/Rw. 02/11 Desa Barurejo Kecamatan
Siliragung Kabupaten Banyuwangi

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat
melanjutkan sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 27 Maret
2017 Karena Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
harap maklum.

Banyuwangi, 27 Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.....................................
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Kelas / Prog. Keahlian :
4. Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat
melanjutkan sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 11
April 2017. Karena Permintaan orang Tua/Wali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
harap maklum.

Banyuwangi, 11 April 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.....................................
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : ..........................................................
2. Tempat, Tgl. Lahir : ..........................................................
3. Kelas / Prog. Keahlian : ..........................................................
4. Alamat : ..........................................................
..........................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat
melanjutkan sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal .......
Nopember 2017. Karena ..............................
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
harap maklum.

Banyuwangi, ...... Nopember 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.....................................
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : DIAN SHELLA SILVIANA
2. Tempat, Tgl. Lahir : Banyuwangi, 09 Desember 1999
3. Kelas / Prog. Keahlian : XI. Adm. Perkantoran
4. Alamat : Blok Agung RT. 002 / RW. 005

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat
melanjutkan sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 13
Nopember 2017. Karena Permintaan Orang Tua
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
harap maklum.

Banyuwangi, ...... November 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

LASMIATI
Orang Tua / Wali Murid
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI
ORANG TUA / WALIMURID

Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang tua / Wali Murid dari :
1. Nama : ...................................................
2. Tempat, Tgl. Lahir : ..................................................
3. Kelas / Prog. Keahlian : ...................................................
4. Alamat : ...................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa anak saya tersebut di atas tidak dapat
melanjutkan sekolah di SMK 17 Agustus 1945 Genteng, terhitung mulai Tanggal 20
November 2017. Karena ..................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
harap maklum.

Banyuwangi, ...... November 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Materai

.............................
Orang Tua / Wali Murid