SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN KONAWE UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HABIL JASMIIN, SP.

Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat Tgl Lahir / Usia : Sawa,19 Desember 1991 / 26 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Desa Tongaun Kec. Sawa Kab. Konawe
Utara
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Konawe Utara No.
41/PP.05.3-PU/7409/KPU-Kab/X/2017 Tanggal 11 Oktber 2017.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Yaitu:

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Ijazah Trakhir Dilegalisir
3. Pas Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 Lembar
4. Daftar Riwayat Hidup
5. Surat Pernyataan
6. Keterangan Sehat Jasmani

Sawa, 16 Oktober 2017

Pendaftar,

MUHAMMAD HABIL JASMIN

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD HABIL JASMIIN, SP

Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat Tgl Lahir / Usia : Sawa,19 Desember 1991 / 26 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : -
Alamat : Desa Tongauna, Kec. Sawa Kab. Konawe
Utara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Sebagai calon anggota PPK Kabupaten Konawe Utara Setia kepada

Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar RI Tahun
1945,Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan Cita-
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Jika di kemudian hari
terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dkemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hokum;
4. Bebas dari penyalahgunaan Narkotika;
5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP)
Apabila pernah menjadi anggota PPK pada pemilihan umum atau
pemilihan;
6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK;
7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK Kabupaten Konawe Utara.

Tongauna. Oktober 2017

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MUHAMMAD HABIL JASMIN

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PPS KECAMATAN SAWA
KABUPATEN KONAWE UTARA
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR SULAWESI
TENGGARA TAHUN 2018

1 No. KTP : 7409074209940001

2 Nama : CICI IMMAYANTI, S.Mat
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Tempat / Tanggal Lahir : Sawa, 02 September 1994
5 Agama : Islam
6 Pendidikan Terakhir : S1
7 Status Perkawinan : Belum Kawin
8 Alamat Rumah : Desa Tongauna, Kec. Sawa, Kab. Konawe
Utara
9 Hp : 085343639135
10 Alamat e-mail :
11 Pengalaman Kepemiluan : Anggota KPPS Pilkada Tahun 2015

12 Pekerjaan Sekarang :

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tongauna. 13 Oktober 2017

PENDAFTAR

CICI IMMAYANTI, S.Mat