PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

RSUD. PROF. Dr. H. M. ANWAR MAKKATUTU

Jl. Teratai No. 20 Telp. (0413) 21.004 fax (0413) 21.786 MR.2 / IGD / RSAM / 2017
LEMBAR TRIAGE
Trauma Non Trauma Obstetri
Nama Pasien : No. RM :
Tgl/Bln/Thn Lahir : SEX : Laki-Laki Perempuan
Alamat : BB :
Penanggung Jawab Biaya : BPJS JKD Umum Asuransi Lain TB :
Rujukan : Ya Asal Rujukan : RS PKM Klinik Dokter Lainnya
Tidak
Transportasi ke Rumah Sakit : Ambulance Datang Sendiri Lainnya
Tanggal Masuk : Jam Masuk : WITA Jam Triage : WITA
Alasan Masuk Rumah Sakit :

TANDA
LESS NON DEATH ON
PEMERIKSAAN VITAL RESUSITASI EMERGENCY URGENT
URGENT URGENT ARRIVAL
(Examination) (VITAL (Level I) (Level II) (Level III)
(Level IV) (Level V) (DOA)
SIGN)
JALAN NAPAS RR : Sumbatan Bebas Bebas Bebas Bebas
(Airway) x/mnt (obstruction) (patent) (patent) (patent) (patent)
Henti Napas
RR > 32x/mnt RR 24-32x/mnt Henti
(breathing arrest) Normal Normal
Wheezing Wheezing Napas
PERNAPASAN RR < 10x/mnt
(Breathing) Neonatus Neonatus (breathing
Saturasi
Neonatus
O2 : % Apneu/Megap-megap RR < 40x/mnt arrest)
RR > 60x/mnt
RR < 60x/mnt RR > 80x/mnt Normal Normal
sianosis sentral,
sianosis sentral, sianosis sentral,
menghilang dengan O2
menetap dengan O2 menetap dengan O2
Sianosis Nadi teraba lemah
BP : Henti
HR < 50x/mnt
mmHg Henti jantung
HR > 150x/mnt HR 120-150x/mnt Jantung
(cardiac arrest) BP Sistole > 200 mmHg (Cardiac
BP Diastole > 130 BP Sistole > 160 mmHg
Nadi tidak teraba Arrest)
SIRKULASI mmHg BP Diastole > 100 mmHg
Pucat Pucat Normal Normal
(Circulation) Pupil
Akral dingin
Akral dingin Midriasis
CRT < 2 detik
Neonatus Neonatus Neonatus Kaku
HR : HR < 60x/mnt HR < 100x/mnt HR > 160x/mnt Mayat
x/mnt CRT > 3 detik CRT > 3 detik CRT > 3 detik
Lebam
GCS 3-9 GCS 9-12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15
KESADARAN Mayat
T: 0C Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus Neonatus
(Disability) T : < 36,6 0C T : < 36,5 0C T : < 37,5 0C T : 36,5 T : 36,5 Kebiruan
T : > 39 0C T : > 38 0C 37,5 0C 37,5 0C
1.
1. Skala
Skala WONG
WONG BAKER
BAKER FACES
FACES PAIN
PAIN RATING
DAN DANRATING
NUMERIC NUMERIC RATING SCALE
SCALE Petunjuk :
Wong Baker Faces Pain Rating Scale digunakan pada pasien
dewasa dan anak 6 tahun yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya
Numeric Rating Scale digunakan pada pasien dewasa dan anak
8 tahun
FLACC digunakan pada pasien anak 1 tahun - 6 tahun atau
anak dengan gangguan kognitif atau pada anak yang tidak
dapat di nilai dengan menggunakan skala lain
Provokasi : Nyeri Berkurang bila beristirahat Saverity ( Skala ) :
Nyeri bertambah berat bila beraktivitas
Tidak Nyeri Nyeri sedang
Qualitas Nyeri : Seperti terbakar Seperti dipukul Tajam Nyeri tak tertahankan
Seperti berdenyut Seperti tertindih Tumpul Nyeri Ringan Nyeri berat
Seperti tertusuk Seperti ditarik Seperti kram Time ( Frekuensi ) : seberapa sering mengalami nyeri ini ? berapa lama ? setiap :
Seperti terperah Seperti tertekan 1 2 jam 3 4 jam
Quantitas Nyeri : berapa lama merasakan nyeri itu ? Selama :
6 bulan : Akut 6 bulan : Kronik 30 menit 30 menit
Regio ( Lokasi ) :
Radiation ( penjalaran ) : Ada penjalaran ke .................................... Tidak ada penjalaran.
2. Skala FLACC ( Face, Legs, Activity, Cry, Consolability )
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / tidak ada ekspresi khusus Terkadang meringis / menarik diri Sering menggetarkan dagu dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal / relaksasi Tidak tenang / tegang Menendang / menarik diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, mudah bergerak Gerakan menggeliat, berguling, kaku Pungggung melengkung / kaku / menghentak
Menangis Tidak ( bangun / tidur ) Mengerang / merengek Menangis / terisak / menjerit
Bersuara Normal / tenang Tenang bila dipeluk, digendong / bicara Sulit untuk menenangkan
Skala 0 = Nyaman 1 3 = kurang nyaman 4 6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat TOTAL SKOR
Perawat ( Nurse ) TRIAGE : Riwayat Alergi : Tidak Ada
Ada
Makanan Obat Lainnya
HAND OVER TIM JAGA : Dokter (Psysician ) TRIAGE :
RESUSITASI/BEDAH/INTERNA/KARDIO/OBGYN/ ANAK/
THT/NEURO/MATA/JIWA/KUL-KEL/POLI TANDA TANGAN DOKTER :
( Signature )