kode_desa no_res enumerator nama_KK agama pekerjaan_KK pendidikan_KK RT RW pendapata

Jum_kel luas_rumajum_ruangmerokok siapa_merkepemilik C1 C2 C3 KESGI1

KESGI2 KESGI3 KESGI4 KESGI5 KESGI7 KESGI8 KESGI9 KESGI10 KESGI11 KESGI12
GIZI1_1 GIZI1_2 GIZI1_3 GIZI1_4 GIZI1_5 GIZI1_6 GIZI1_7 GIZI2_1 GIZI2_2 GIZI3_1
GIZI3_2 GIZI3_3A GIZI3_3B GIZI3_4 GIZI3_5 GIZI3_6 GIZI3_7 GIZI3_8 GIZI3_9 GIZI3_10
GIZI4_1 GIZI4_2TB GIZI4_2BBANKES_TBANKES_TBANKES_TBANKES_TBANKES_HIVANKES_HIVANKES_HIV
ANKES_HIVANKES_HIVANKES_MAANKES_MAANKES_FILANKES_FILANKES_FILANKES_FILANKES_FILANKES_AN
ANKES_ANANKES_ANANKES_PT ANKES_PT ANKES_PT ANKES_PT ANKES_PT ANKES_PT ANKES_PT ANKES_PT
ANKES_PT FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_
FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_ FARMASI_
FARMASI_ FARMASI_ KESLING_AKESLING_AKESLING_AKESLING_AKESLING_AKESLING_BKESLING_BKESLING_B
KESLING_BKESLING_BKESLING_CKESLING_CKESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_D
KESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_DKESLING_EKESLING_EKESLING_EKESLING_E
KESLING_EKESLING_EKESLING_EKESLING_EKESLING_EKESLING_FKESLING_FKESLING_FKESLING_FKESLING_F
HAMIL1 HAMIL2 HAMIL3 HAMIL4 HAMIL5 HAMIL6 HAMIL6_1pHAMIL6_2aHAMIL7 HAMIL8
HAMIL9 HAMIL9_mHAMIL10 HAMIL10_jHAMIL10_aHAMIL11 SALIN1 SALIN2 SALIN3 SALIN4
SALIN5 SALIN6 SALIN16_pe
SALIN7 SALIN7_al SALIN8 SALIN9 SALIN10 SALIN10_aSALIN11
SALIN12 SALIN12_aSALIN13 SALIN13_yBAYI1 BAYI5 BAYI6 BAYI7 BAYI8 BAYI9
BAYI11 BAYI11_adBALITA1 BALITA2 BALITA3 BALITA4 BALITA5 BALITA5_BBALITA6 BALITA6_a
BALITA7 BALITA7_aBALITA8 BALITA8_tREMAJA1 REMAJA1_REMAJA1_tREMAJA2 REMAJA2_REMAJA3
REMAJA3_REMAJA4_REMAJA4_REMAJA4_REMAJA4_REMAJA4_REMAJA4_REMAJA4_REMAJA5 PUS1
PUS2 PUS3 PUS4_a PUS4_b PUS4_c PUS4_d PUS4_e PUS5 LANSIA1 LANSIA2
LANSIA3 LANSIA3_yLANSIA4 LANSIA5 LANSIA6 LANSIA7 LANSIA8 LANSIA9 LANSIA10 JIWA1
JIWA2 JIWA3 JIWA4 JIWA5
kode_desa kode desa
no_res nomor responden
enumerator nama enumerator
nama_KK nama kepala keluarga
agama Agama kepala keluarga
pekerjaan_KK Pekerjaan kepala keluarga
pendidikan_KK Pendidikan kepala keluarga
RT RT
RW RW
pendapatan Pendapatan keluarga/bulan
Jum_kel Jumlah anggota keluarga
luas_rumah Jumlah ruangan dalam rumah
jum_ruangan Jumlah ruangan pada bangunan rumah tnggal
merokok Ada anggota keluarga yang merokok
siapa_merokok tuliskan yang merokok dalam keluarga
kepemilikan_rumaKepemilikan rumah
C1 Jika anggota keluarga sakit, apakah pergi berobat
C2 Jika ya, kemana
C3 Bila tdak menggunakan fasilitas kesehatan , alasannya
Menurut sdr apakah kesehatan gigi dan mulut akan
KESGI1 mempengaruhi kesehatan tubuh secara menyeluruh
KESGI2 Apakah yang dimaksudkan dengan gigi sehat
KESGI3 Menurut sdr berapa kali gigi perlu disikat dalam sehari

KESGI5 Apakah setap anggota keluarga mempunyai sikat gigi sendiri

Apakah keluarga sdr mempunyai kebiasaan menyikat gigi
KESGI6 setelah sarapan pagi
Apakah keluarga anda mempunyai kebiasaan menyikat gigi
KESGI7 sebelum tdur

KESGI8 Menurut sdr pemeriksaan gigi secara berkala perlu dilakukan

Dalam setahun ini berapa kali anda konsultasi dengan tenaga
KESGI9 kesehatan gigi

Apakah anggota keluarga sdr pernah mengalami sakit gigi,

KESGI10 gusi berdarah dan sariawan dalam satu tahun terakhir ini
Menurut sdr apabila ada anggota keluarga menderita gigi
KESGI11 berlubang sebaiknya.
Menurut sdr apabila ada anggota keluarga yang menderita
KESGI12 gusi berdarah atau sariawan sebaiknya
Apakah anggota keluarga menimbang berat badan secara
GIZI1_1 teratur
Apakah ibu balita memberikan ASI saja kepada bayi sejak
GIZI1_2 lahir sampai bayi berusia 6 bulan?
 Apakah anggota keluarga mengonsumsi beranekaragam
GIZI1_3 makanan setap hari?
GIZI1_4 Apakah menggunakan garam beryodium?
Apakah balita mendapat kapsul vit.A pada bulan Februari dan
GIZI1_5 Agustus?
GIZI1_6 Apakah ibu nifas mendapat kapsul vit. A?

GIZI1_7 Apakah ibu hamil minum tablet tambah darah sesuai aturan?
GIZI2_1 Frekuensi makan keluarga dalam satu hari
GIZI2_2 Jenis makanan yang paling sering dikonsumsi keluarga
GIZI3_1 Apa yang dimaksud dengan makanan pokok?
GIZI3_2 Makanan sumber makanan pokok terdiri dari.

GIZI3_3A Zat gizi apa yang banyak terkandung dalam makanan pokok?
GIZI3_3B Makanan yang termasuk lauk hewani adalah
GIZI3_4 Makanan yang termasuk lauk nabat adalah

GIZI3_5 Zat gizi yang banyak terkandung dalam lauk hewani adalah
GIZI3_6 Makanan sumber zat pengatur adalah sebagai berikut
GIZI3_7 Makanan sumber zat pengatur banyak mengandung
Dibawah ini merupakan bahan makanan yang banyak
GIZI3_8 mengandung vitamin C adalah
GIZI3_9 Dalam satu hari, kita dianjurkan makan sebanyak
Makanan apa saja yang sebaiknya ada dalam setap kali
GIZI3_10 makan
GIZI4_1 Balita mempunyai KMS
GIZI4_2TB tnggi badan anak balita
GIZI4_2BB berat badan anak balita

Apakah pernah menderita batuk >2 minggu, disertai gejala

penurunan berat badan, berkeringat di malam hari, dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, dan/atau demam > 1
ANKES_TB1 bulan?
ANKES_TB2 Apakah [nama] pernah diperiksa dahak?
ANKES_TB3 Apakah [nama] pernah di foto paru/rontgen?
ANKES_TB4 Apakah [nama] menerima pengobatan?

Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

ANKES_HIV1 ketka buang air kecil (terasa sakit, terbakar, bernanah)?
ANKES_HIV2 Jika ya, apakah diperiksa dan diobat pada nakes?
ANKES_HIV3 Apakah pernah kecanduan obat?
ANKES_HIV4 Apakah pernah diperksa darah?
ANKES_HIV5 Apakah pernah mendengar tentang HIV/AIDS
Apa yang biasa lakukan selama ini untuk mencegah gigitan
ANKES_MALARIA1nyamuk ?
 Dalam 1 tahun terakhir, apakah pernah didiagnosis
ANKES_MALARIA2menderita Malaria
Apakah ada warga dalam Wilayah RW / Kecamatan terserang
ANKES_FILARIASIS kaki gajah (filariasis) ?

ANKES_FILARIASISApakah ada anggota keluarga yang terserang kaki gajah?

Apakah di lingkungan pemukiman banyak ditemukan nyamuk
ANKES_FILARIASIS ?
Apakah anggota keluarga /warga di wilayah RT/ RW ada yang
ANKES_FILARIASIS pernah diperiksa darah malamnya ?

Apakah anggota keluarga /warga di wilayah RT/ RW ada yang

ANKES_FILARIASIS pernah diobat dengan tablet DEC (obat filariasis) ?
ANKES_ANEMIA1 Apakah sering merasa pusing ?
ANKES_ANEMIA2 Apakah sering merasa cepat lelah ?
ANKES_ANEMIA3 Apakah sering merasa lemah?

ANKES_PTM1 Apakah pernah diperiksa darah ke laboratorium / puskesmas?

ANKES_PTM2A Glukosa
ANKES_PTM2B Kolesterol
ANKES_PTM2C Protein
ANKES_PTM2D Asam urat
Apakah ibu/bapak sering merasa lapar , haus, banyak makan,
ANKES_PTM3 banyak minum dan sering kesemutan ?
Apakah ibu/bapak sering merasa pusing, sakit tengkuk dan
ANKES_PTM4 pegel lengan ?
Apakah ibu/bapak sering bengkak pada kaki setelah
ANKES_PTM5 berkendaraan / lama berdiri/duduk ?
Apakah ibu/bapak sering merasa sakit di daerah persendian
ANKES_PTM6 terutama jempol kaki / jari tangan ?
FARMASI_OBAT1 Pada saat sakit, dimanakah Anda mendapatkan obat ?
FARMASI_0BAT2 Dari mana Anda mengetahui cara pakai obat tersebut ?

FARMASI_OBAT3 Apakah Anda memiliki kotak khusus untuk menyimpan obat ?

Pada saat Anda menerima obat dari Rumah Sakit atau
FARMASI_OBAT4 Apotek, sampai kapan Anda meminum obat tersebut ?

Apakah Anda tahu art logo yang terdapat pada kemasan

FARMASI_OBAT5 obat ? (obat bebas, obat bebas terbatas, obat keras)
Menurut Anda, antbiotk (amoksisilin, penisilin, dll) termasuk
FARMASI_OBAT6 ke dalam kelompok obat apakah ?
FARMASI_OBAT7 Apakah Anda mengetahui cara kerja antbiotk ?
Pada saat mengkonsumsi antbiotk, bagaimana Anda
FARMASI_OBAT8 mengkonsumsinya?
 Adakah di antara keluarga atau tetangga Anda ada yang
FARMASI_OBAT9_ menderita TBC
Adakah di antara keluarga atau tetangga Anda ada yang
FARMASI_OBAT9_ menderita kencing manis
Apakah penderita tersebut mengkonsumsi obat TBC secara
FARMASI_OBAT10 teratur
Apakah penderita tersebut mengkonsumsi obat kencing
FARMASI_OBAT10 manis secara teratur ?
Apa yang dilakukan apabila penderita lupa minum obat
FARMASI_OBAT11 (TBC / kencing manis)
Apakah Anda terbiasa mengkonsumsi obat tanpa resep
FARMASI_MANDIRdokter (swamedikasi) ?
FARMASI_MANDIRAlasan Anda melakukan pengobatan mandiri?
FARMASI_MANDIRUntuk pengobatan apa obat tersebut?
Darimana Anda memperoleh rekomendasi tentang obat
FARMASI_MANDIRtersebut?

FARMASI_TRAD1 Apakah Anda biasa mengkonsumsi jamu/obat tradisional?

FARMASI_TRAD2 Alasan anda mengkonsumsi obat tradisional ?

Pada saat Anda menderita penyakit ringan, manakah yang

FARMASI_TRAD3 Anda pilih untuk menyembuhkan penyakit tersebut ?

Pada saat Anda menderita penyakit berat (menahun) misal :

TBC / kencing manis, manakah yang Anda pilih untuk
FARMASI_TRAD4 menyembuhkan penyakit tersebut ?

Bila sumber air yang digunakan berasal dari (sumur

gali/bor/mata air), jarak ke tempat penampungan
KESLING_A1 kotoran/tnja terdekat/sumber pencemar lainnya < 11 meter 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_A2a kualitas fisik air Tidak berwarna 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_A2b kualitas fisik air Tidak berasa 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_A2c kualitas fisik air Tidak berbau 1 = ya, 2 = tdak

Pengelolaan air untuk kebutuhan minum dalam rumah

tangga, sebelum air dikonsumsi untuk minum, cara
KESLING_A3 pengolahan yang dilakukan 1 = ya, 2 = tdak
Penggunaan fasilitas tempat buang air besar sebagian besar
KESLING_B4 anggota rumahtangga 1 = ya, 2 = tdak

KESLING_B5 Apabila no 4 b s/d d, Jenis jamban yang digunakan adalah: 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_B6 Jika jawaban 4 a,Tempat keluarga buang besar ke: 1 = ya, 2 = tdak
Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/ tempat
KESLING_B7 cuci/ dapur: 1 = ya, 2 = tdak
Apabila no 7 jawabannya a sd d, Bagaimana penggunaan
KESLING_B8 tempat penampungan air limbah 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_C9 Mempunyai tempat sampah 1 = ya, 2 = tdak
 Jika no 9 ya, konstruksi tempat sampah: tertutup, kedap air,
mudah dibersihkan, dapat menampung jumlah sampah yang
KESLING_C10 dihasilkan 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11a Langit-langit bersih, tdak bocor 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11b Dinding bersih, tdak bolong 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11c Atap bersih, tdak bocor 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11d Keadaan di ruangan rumah bersih 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11e Keadaan halaman rumah bersih 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11f Terdapat jendela yang dibuka setap hari 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11g Luas ventlasi >=10% luas lantai; 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11h Pencahayaan alami masuk kedalam ruangan rumah 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11i Terdapat lubang asap didapur 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11j Rumah tdak berada dilokasi banjir, 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_D11k Rumah tdak lembab 1 = ya, 2 = tdak

KESLING_D11l Jarak rumah dengan kandang ternak maksimal 11 meter 1 = ya, 2 = tdak
Ventlasi rumah menggunakan kawat kassa/rumah rapat
KESLING_E12a serangga 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_E12b Tidak terdapat baju bergantungan di dalam rumah 1 = ya, 2 = tdak

Tidak terdapat jentk pada tempat penampungan air di dalam

rumah ( bak mandi, tempayan, ember, tempat penampungan
KESLING_E12c air kulkas, tempat penampungan air dispenser,dll) 1 = ya, 2 = tdak

Tidak terdapat jentk pada tempat penampungan air di luar

rumah(potongan bambu, kaleng bekas/potongan botol,
kolam ikan yang tdk terpakai, vas bunga, tempat makanan
KESLING_E12d hewan peliharaan dll) 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_E12e Tidak terdapat lalat didalam rumah 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_E12f Tidak terdapat lalat disekitar halaman rumah 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_E12g Tidak terdapat tkus di rumah 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_E12h Halaman tdak becek dan tdak terdapat genangan air 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_E12i Tempat penampungan air didalam rumah tertutup 1 = ya, 2 = tdak

KESLING_F13a Makanan yang sudah jadi disimpan tertutup ditempat khusus 1 = ya, 2 = tdak
Bahan makanan yang mudah membusuk disimpan dilemari
KESLING_F13b pendingin 1 = ya, 2 = tdak

KESLING_F13c Peralatan makan yang sudah digunakan langsung dicuci 1 = ya, 2 = tdak
Peralatan makan yang sudah dicuci disimpan ditempat rak
KESLING_F13d khusus 1 = ya, 2 = tdak
KESLING_F13e Air minum disimpan ditempat khusus untuk minum 1 = ya, 2 = tdak
HAMIL1 Berapa umur ibu hamil saat ini
HAMIL2 Berapa usia kehamilan saat ini
HAMIL3 Kehamilan saat ini adalah yang ke (gravida)
HAMIL4 Dimana ibu memeriksakan kehamilannya 1 = yankes, 2 = non yankes
HAMIL5 Umur kehamilan berapa minggu saat pertama kali diperiksa
HAMIL6 Perencanaan penolong persalinan 1 = sudah, 2 = belum
HAMIL6_1penolonrencana penolong persalinan
HAMIL6_2alasan alasan belum memiliki rencana penolong persalinan
HAMIL7 Apakah ibu mengkonsumsi tablet Fe selama hamil 1 = ya, 2 = tdak
HAMIL8 Golongan darah ibu ... 1 = A, 2 = B, 3 = AB, 4 = O, 5 = belum
HAMIL9 Kadar Hb ibu hamil terakhir
HAMIL9_minggu umur kehamilan periksa Hb

HAMIL10 Adakah pantangan/ tradisi untuk ibu selama kehamilan 1 = tdak ada, 2 = ada
HAMIL10_jenis Jenis pantangan
HAMIL10_alasan alasan ada pantangan
HAMIL11 Apakah ibu mengikut kelas ibu hamil 1 = ya, 2 = tdak
SALIN1 Umur berapa ibu melahirkan anak yang terakhir
SALIN2 Jenis persalinan 1 = normal, 2 = tndakan
SALIN3 Penolong persalinan 1= nakes, 2 = non nakes
SALIN4 Tempat persalinan 1 = faskes, 2 = non faskes
SALIN5 Apakah selama nifas mengkonsumsi vitamin A 1 = ya, 2 = tdak
SALIN6 Adakah penyulit persalinan 1 = tdak ada, 2 = ada
SALIN16_penyulit penyulit persalinan
SALIN7 Inisiasi Menyusu Dini 1 = ya, 2 = tdak
SALIN7_alasan alasan tdak IMD
SALIN8 Pemeriksaan nifas oleh 1 = nakes, 2 = non nakes, 3 = tdak
SALIN9 Berapa kali ibu memeriksakan diri selama masa nifas
SALIN10 Masalah / tanda bahay)selama nifas, sebutkan ... 1 = tdak ada, 2 = ada
SALIN10_ada Jenis masalah selama nifas
SALIN11 Pelaksanaan ASI Eksklusif 1 = ya, 2 = tdak

SALIN12 Adakah pantangan /tradisi untuk ibu selama masa nifas 1 = tdak ada, 2 = ada
SALIN12_ada Jenis pantangan /tradisi untuk ibu selama masa nifas
SALIN13 Apakah saudara merencanakan KB? 1 = ya, 2 = tdak
SALIN13_ya jenis alat kontrasepsi
BAYI1 Usia bayi ibu saat ini
BAYI5 Apakah ibu menyusui bayi ibu 1 = ya, 2 = tdak
Apakah ibu memberikan hanya ASI saja sampai bayi ibu
BAYI6 berusia 6 bulan? 1 = ya, 2 = tdak
BAYI7 Apakah ibu menimbangkan bayi 1 = ya, 2 = tdak
Pada usia berapa bayi anda mulai diberikan makanan
BAYI8 tambahan
BAYI9 Jenis makanan tambahan yang pertama kali diberikan
BAYI11 Adakah pantangan/tradisi untuk bayi 1 = tdak ada, 2 = ada
BAYI11_ada Jenis pantangan/tradisi untuk bayi
BALITA1 Usia balita saat ini
BALITA2 Apakah balita ini diberikan ASI 1 = ya, 2 = tdak
BALITA3 Sampai berapa balita diberikan ASI
BALITA4 Apakah ibu menimbangkan bayi ke posyandu 1 = ya, 2 = tdak
BALITA5 Apakah anak memiliki KMS 1 = ya, 2 = tdak
BALITA5_BB berat badan balita di KMS 1 = di bawah garis merah, 2 = di ata
BALITA6 Adakah makanan pantangan pada balita anda 1 = tdak ada, 2 = ada
BALITA6_ada jenis makanan pantangan pada balita
BALITA7 Adakah penyakit yang pernah diderita 1 = tdak ada, 2 = ada
BALITA7_ada Jenis penyakit yang pernah diderita
BALITA8 Apakah anak diimunisasi?, 1 = ya, 2 = tdak
BALITA8_tdak Alasan tdak diimunisas 1 = tdak tau, 2 = tdak ada manfaat
Apakah anak remaja anda mempunyai kegiatan karangtaruna
REMAJA1 atau kegiatan di luar sekolah 1 = ya, 2 = tdak

REMAJA1_ya jenis kegiatan karangtaruna atau kegiatan di luar sekolah

REMAJA1_tdak alasan tdakikut kegiatan
REMAJA2 Adakah sarana hiburan remaja di luar rumah 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA2_ada Jenis sarana hiburan yang ada 1 = begadang, 2 = rekreasi, 3 = kurs
Apakah anak remaja anda mempunyai kebiasaan yang
REMAJA3 kurang baik 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA3_ada Kebiasaan kurang baik remaja 1 = merokok, 2 = minum, 3 = narko
REMAJA4_a gejala anemia 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA4_b kanker payudara 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA4_c HIV AIDS 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA4_d menstruasi 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA4_e akibat merokok 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA4_f pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA4_g Narkoba 1 = ya, 2 = tdak
REMAJA5 Materi penyuluhan yang diinginkan oleh remaja 1 = penyakit menular seksual, 2 = H
PUS1 Apakah PUS sudah ikut KB 1 = ya, 2 = tdak
PUS2 Bila ya , jenis alat kontrasepsi yang digunakan 1 = kondom, 2 = pil, 3 = suntk, 4 =
PUS3 Lama menggunakan alat kontrasepsi 1 = < 1 tahun, 2 = 1 - 3 tahun, 3 = 3
PUS4_a Alasan tdak ber KB
PUS4_b Keluhan setelah ikut KB
PUS4_c Pengetahuan tentang manfaat KB : 1 = tahu, 2 = tdak tahu
PUS4_d Peran Keluarga terhadap KB : 1 = mendukung, 2 = tdak menduku
PUS4_e Pemeriksaan Kanker Rahim ( Pap Smear ) / IVA test 1 = pernah, 2 = tdak pernah
PUS5 Keluhan/ gangguan yang dirasakan 1 = keputhan, 2 = pendarahan, 3 =
LANSIA1 Ada lansia 1 = ya, 2 = tdak
LANSIA2 usia Lansia
LANSIA3 Apakah lansia menderita penyakit 1 = ya, 2 = tdak
LANSIA3_ya Penyakit lansia 1 = gangguan kencing / beser, 2 = t
LANSIA4 Apakah lansia memiliki keluhan/ gangguan 1 = ya, 2 = tdak
LANSIA5 Pemenuhan kebutuhan sehari -hari 1 = sendiri / madiri, 2 = dibantu
LANSIA6 Apakah Lansia saat ini masih bekerja 1 = ya, 2 = tdak
LANSIA7 Penggunaan waktu senggang 1 = senam, 2 = berkebun, 3 = nonto
 Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu
LANSIA8 Lansia 1 = ya, 2 = tdak, 3 = belum ada pos
LANSIA9 Kebiasaan merokok lanjut usia 1 = ya, 2 = tdak
LANSIA10 Kebiasaan mengunyah sirih 1 = ya, 2 = tdak
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
JIWA1 jiwa/stress/sakit saraf 1 = ya, 2 = tdak

JIWA2 Jika ada yang menderita gangguan jiwa, berobat kemana 1 = puskesmas, 2 = rumah sakit, 3 =
JIWA3 JIka tdak berobat, upaya yang dilakukan 1 = dikurung, 2 = diikat, 3 = diasing
Apakah ada anggota keluarga yang pernah dirawat di Rumah
JIWA4 sakit jiwa/Pant rehablitasi 1 = ya, 2 = tdak
JIWA5 Apakah minum obat secara teratur 1 = ya, 2 = tdak
es, 2 = non yankes
 h, 2 = belum

= B, 3 = AB, 4 = O, 5 = belum diperiksa

k ada, 2 = ada

mal, 2 = tndakan
s, 2 = non nakes
es, 2 = non faskes

k ada, 2 = ada

s, 2 = non nakes, 3 = tdak diperiksa

k ada, 2 = ada

k ada, 2 = ada

k ada, 2 = ada
awah garis merah, 2 = di atas garis, 3 = tdak punya KMS
k ada, 2 = ada

k ada, 2 = ada

k tau, 2 = tdak ada manfaat, 3 = lain2

dang, 2 = rekreasi, 3 = kursus keterampilan, 4 = lain

okok, 2 = minum, 3 = narkoba, 4 = tawuran

akit menular seksual, 2 = HIV aids, 3 = kesehatan remaja, 4 = narkoba, 5 = sadari, 6 = kesehatan calon pengantn

dom, 2 = pil, 3 = suntk, 4 = susuk/implant, 5 = IUD, 6 = MOP, 7 = tubektomi

ahun, 2 = 1 - 3 tahun, 3 = 3 - 5 tahun, 4 = > 5 tahun

, 2 = tdak tahu
dukung, 2 = tdak mendukung
ah, 2 = tdak pernah
than, 2 = pendarahan, 3 = menstruasi, 4 = sakit saat berhubungan, 5 = tdak dapat menahan kencing

guan kencing / beser, 2 = tdur, 3 = kesemutan, 4 = sendi, 5 = daya ingat, 6 = lainnya

iri / madiri, 2 = dibantu

m, 2 = berkebun, 3 = nonton tv / radio, 4 = pengajian, baca buku, 5 = lain-lain

 = tdak, 3 = belum ada posbindu

esmas, 2 = rumah sakit, 3 = klinik / dokter praktk, 4 = orang pintar, ajengan, paranormal
rung, 2 = diikat, 3 = diasingkan