PELAYANAN KLINIS

No. Kode : 16.a/SOP/UKP/PKM.M/I/2017

Datfar Terbitan : 05/01/2017
Tilik No. Revisi :
Tgl Mulai Berlaku : 05/01/2017
Puskesmas Halaman :1
Masohi
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. 1. Apakah Petugas dari masing-masing unit pelayanan
mengidentifkasi kebutuhan pasien.
2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi
yang telah ditetapkan.
3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam
medis sesuai dengan standar profesi dan tau yang
meliputi
Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama
kepala keluarga, pekerjaan pasien, alamat, jenis
kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam
medis dan nomor kartu jaminan jika ada.
Data anamnesis (data subyektif) yang mencangkup
keluhan pasien, riwayat pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi dan tau
alergi obat.
Data pemeriksaan fisik (data obyektif) yang
meliputi hasil pemeriksaan vital sign (tekanan
darah, nadi, respirasi, suhu, tinggi badan dan berat
badan), hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu
dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil
pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian
pasien
Data diagnosis yang berupa diagnosis klinis pasien
beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit.
Data terapi yang berupa jenis obat, jumlah obat
yang diberikan, dan cara pemakain obat.
Data Penunjang lain seperti rujukan ke unit lain,
dan edukasi yang diberikan kepada pasien
 Paraf dan nama petugas.

JUMLAH

Keterangan Scoring :
Compliance rate (CR) = ya x100 %
+ tidak

.........................................

Auditor Audite

(.........................................................) (....................................................)