FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

================== ========================================================
Puskesmas : Masohi
Kecamatan : Kota Masohi
Kabupaten : Maluku Tengah
Propinsi : Maluku
Bulan Pelaporan : Agustus

No Uraian Jumlah Ket.

1 Pekerja sakit yang dilayani 6
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 6
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 1
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 0
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 0

Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui, Masohi, 2013

Pimpinan Puskesmas Masohi Pengelola Program Kesehatan Kerja
 dr. GILLIAN E.B. SEIPALLA JUNIARTI MAITARA
NIP. 19811002 200904 2 001 NIP. 19830623 200604 2 016