VAKSIN HEPATITIS

Sejarah pembuatan Vaksin Hepatitis

Pada tahun 1965, Blumberg dan kawan-kawan di Philadelphia menemukan

suatu antibodi pada pasien yang ditransfusi yang berasal dari suku Aborigin Australia,
sehingga antigen tersebut dikenal dengan nama Antigen Australia. Pada tahun
1977, Blumberg mendapat hadiah nobel untuk penemuannya itu. Sekarang antigen
tersebut dikenal dengan nama hepatitis B surface antigen (HBsAg) (Zain, 2006). Vaksin
hepatitis B pertama kali diperkenalkan oleh Krugman dan koleganya pada tahun 1971.
Mereka menggunakan serum yang mengandung virus Hepatitis B. Serum diencerkan dan
diinaktivasi panas 90oC selama 1menit. Vaksinasi dilakukan pada 29 orang anak, hasilnya
separuh dari anak terlindung dari infeksi Hepatitis B. Pengembangan vaksin ini
selanjutnya menggunakan antigen lain untuk imunisasi aktif yaitu Hepatitis B
surfaceantigen (HBsAg).

Vaksin HBsAg ini merupakan partikel yang berukuran 22 nm, diinaktivasi

panas, diadsorbsi alum dan bebas dari asam nukleat. Dimurnikan melalui tahap presipitasi,
ultrasentrifusasi, gel filtrasi dan afinitas k r o m a t o g r a f i . Ta h u n 1 9 7 3 d i k e t a h u i
b a h w a H B V d a p a t menginfeksi simpanse, tahun 1981 dibuatlah vaksin h e p a t i t i s B
y a n g b e r a s a l d a r i p l a s m a d a r a h p e n d e r i t a , seiring dengan perkembangan
teknologi maka pada tahun 1986 dibuatlah vaksin rekombinan dengan menggunakan yeast
Saccharomyces cereviceae. Penggunaan vaksin ini secara besar-besaran pada tahun 1991 dan
dianjurkan pada bayi yang baru lahir dan tahun 1996 penggunaan vaksin secara umum untuk
dewasa.

Vaksinasi terhadap Hepatitis B

Vaksin hepatitis B dapat mencegah penyebaran HBV termasuk kanker hati

dan sirosis. Vaksin hepatitis B mulai d i k o m e r s i a l k a n d i A m e r i k a S e r i k a t p a d a
t a h u n 1 9 8 2 , d i p r o d u k s i d e n g a n t e h n i k D N A r e k o m b i n a n p a d a t a h u n 1986,
dan produksi second recombinant-type hepatitis B vaccine pada tahun 1989
(Immunization Action Coalition,2008). Vaksinasi Hepatitis B rutin dilakukan di
Amerika sejak tahun 1991 dan dilaporkan terjadi penurunan tingkat infeksi HBV
sebanyak 75% pada semua kelompok umur (anonym, 2007; Oshea, 2009).
Pelaksanaan imunisasi aktif terhadap virus hepatitis B pada manusia,pertama kali
dilakukan oleh Krugman dan koleganya tahun 1971 yaitu menggunakan sediaan
serum yang diperoleh dari karier virus hepatitis B dan diinaktifasi menggunakan
panas. Hasilnya 20 dari 29 anak terlindung dari infeksi virus hepatitis B. Imunitas
dijumpai pada anak-anak yang m e m p u n y a i a n t i b o d i t e r h a d a p H e p a t i t i s B
Surface Antigen (HBsAg). Hasil ini memacu perkembangan pembuatan
v a k s i n h e p a t i t i s B l e b i h maju, terutama untuk produksi skala besar dari plasma karier.

Pembuatan vaksin Hepatitis B

1
 Vaksin HBsAg yang dimurnikan dari plasma karier dan inaktifasi
formalin/panas telah diproduksi di beberapa laboratorium. Namun dengan terbatasnya
persediaan plasma, perlunya seleksi dan kontrol yang ketat untuk mendapatkan
vaksin murni dan bebas sumber infeksi lain, maka pendekatan lain terus dicari. Problem
ini akhirnya dapat teratasi dengan pendekatan rekombinan DNA. Salah satu sintesis HBsAg
yang telah berhasil dari sel ragi (yeast ) rekombinan. Partikel ini memperlihatkan
sifat imunogenik pada binatang percobaan; pengujian pada manusia telah
berhasil menginduksi anti HBs dan melindungi dari infeksi virus hepatitis B. S a a t
ini setidaknya ada 3 sumber partikel HBsAg yang digunakan untuk
v a k s i n a s i h e p a t i t i s B . Te r u t a m a H B s A g d i m u r n i k a n d a r i p l a s m a karier.
Metode ini telah berhasil dan efikasinya tidak disangsikan. Dua sumber lain yaitu
melalui pendekatan teknologi rekombinan DNA, dengan memasukan gen virus hepatitis B
pengkode HBsAg ke dalam sel ragi dan sel mamalia. Selain itu, HBsAg juga dapat
disekresi oleh Ecoli, namun jumlahnya relatif kecil, demikian juga sifat antigeniknya.

a. Virus yang dilemahkan (imunisasi)

U n t u k m e n g h a s i l k a n v a k s i n d i b u t u h k a n H B s A g y a n g berasal dari
virus Hepatitis B, virus diperbanyak dalam medium tertentu sehingga nantinya
dihasilkan virus yang tidak menyebabkan penyakit namun mampu merangsang system
imun. Strain ini selanjutnya dikultur pada kondisi yang sesuai dan virusnya
diinaktifkan melalui pemanasan dan proses kimia. Tahapan berikutnya virus yang
telahdilemahkan ini diinjeksikan ke dalam tubuh .

b. Vaksin DNA rekombinan

2
 Vaksin hepatitis B yang diproduksi sel ragi rekombinan telah menjalani pengujian
keamanan, imunogenisitas dan evaluasi klinis. Hasil menunjukkan bahwa vaksin ini aman,
antigenik dan relatif bebas efek samping yang merugikan, b a h k a n v a k s i n i n i t e l a h
d i l i s e n s i k a n d a n d i p r o d u k s i d i berbagai negara. Salah satu keuntungan vaksin
dari sel ragi dibanding dari plasma yaitu siklus produksinya dapat dikurangi, dan konsistensi
dari batch ke batch lebih mudah diperoleh.

HBs Ag dilepaskan dari sel dengan homogenizer atau disruption menggunakan

g l a s s b e a d . Pemurnian melalui t a h a p k l a r i f i k a s i , ultrafiltrasi, kromatografi
dan ultrasentrifugasi serta diabsorbsi dengan alum hidroksida; s e b a g a i p e n g a w e t
d i t a m b a h k a n t h i o m e r o s a l . Karakterisisasi partikel dilakukan dengan membandingkan
H B s A g d a r i p l a s m a a n t a r a l a i n m e l i p u t i b e r a t m o l e k u l , komposisi asam
amino, densitas dalam CsC12 dan sebagainya. Analisis imunologis menggunakan
antibody monoklonal memperlihatkan vaksin dari plasma dan ragi mengandung
epitop yang berperan menginduksi antibody setelah vaksinasi.

3
 Va k s i n H B s A g r e k o m b i n a n j u g a d i p r o d u k s i menggunakan sel
mamalia yaitu sel Chinese Hamster Ovary (CHO). Gen HBsAg dimasukkan ke
dalam sel CHOdan sel ini dapat mensintesis dan mensekresikan partikel HBs Ag 22 nm.
Cell line CHO dapat mensintesis HBs Ag 15mcg/106 sel/hari. Bahkan bila cell line
ditumbuhkan pada fase stasioner, mereka dapat mensintesis secara terus m e n e r u s d a n
i s o l a s i H B A g d a p a t d i l a k u k a n b e r u l a n g - ulang dari supemat biakan sel
selama 2 3 minggu. HBsAg yang dimurnikan dari supernatan biakan sel CHO terdiri
d a r i p a t i k e l 2 2 n m y a n g s a n g a t h o m o g e n d a n i d e n t i k dengan HBs Ag dari
serum manusia. Pada percobaan imunogenisitas pada guinea pig, temyata 50% binatang
mempunyai antibodi HBs sesudah imunisasi HBs Ag 1,5 ug dari sel CHO dan 2 ug HBs Ag
dari serum manusia. Pada simpanse, vaksin HBs Ag rekombinan dari sel CHO terlihat
lebih imunogenik daripada vaksin yang diperoleh dari ragi. Selain itu simpanse yang
divaksinasi dengan vaksin dari sel CHO mempunyai respon imun seluler dan binatang
yang divaksinasi dengan HBs Ag rekombinan (subtipe ad) terlindung dari infeksi virus
HB subtipe ad dan ay.

Pembuatan vaksin Hepatitis B dengan berbagai sumber yaitu:

a. VAKSIN DARI PLASMA KARIER

Penggunaan vaksin hepatitis B yang diekstraksi dari plasma manusia dimulai

sejak keberhasilan penelitian Krugman dan koleganya tahun 1971. Mereka menggunakan
serum yang mengandung virus hepatitisB . S e r u m i n i m e r e k a e n c e r k a n 1 : 1 0 d a n
d i i n a k t i v a s i panas 90oC selama 1 menit. Vaksinasi dilakukan pada 2 9 a n a k , h a s i l n y a
l e b i h d a r i s e p a r u h t e r l i n d u n g d a r i infeksi hepatitis B. Pengembangan
vaksin ini selanjutnya menggunakan antigen lain untuk imunisasi aktif yaitu "Hepatitis B
Surface Antigen" (HBsAg). Antigen ini merupakan permukaan virus yang diambil
d a n d i m u r n i k a n d a r i p l a s m a m a n u s i a k a r i e r.

4
 Va k s i n HBsAg ini merupakan partikel 22 nm mumi, diinaktifasi panas,
diadsorbsi alum dan bebas dari asam nukleat; dimurnikan melalui tahap presipitasi,
ultrasentrifugasi, gelfiltrasi dan afinitas kromatografi Vaksin HBsAg mempunyai
keamanan dan imunogenisitas baik. Setelah mengalami berbagai p e r b a i k a n , l e b i h
dari 30 juta dosis telah tersebar didunia dan memperlihatkan keamanan
y a n g menggembirakan. Hal ini dicapai karena ketatnya inaktifasi dan purifikasi
untuk memusnahkan sumber infeksi serta pengujian kontrol kualitas untuk menjamin
kemurnian produk.

b.VAKSIN DARI SEL YEAST DAN SEL MAMALIA

Kemajuan di bidang genetika molekuler dan kimia asam nukleat, telh

memungkinkan identifikasi dan analisis gen pengkode substansi aktif, transfer
diantara organisme dan memproduksinya di bawah kondisi terkontrol. Gen pengkode
produk tertentu dapat diisolasi dan dibiakkan untuk memproduksi zat tersebut, dengan cara
memasukkan molekul DNA( a l a m i a t a u s i n t e t i k ) k e d a l a m v e k t o r y a n g
s e s u a i , kemudian dimasukkan ke dalam host. Teknik rekombinan ini telah membuka jalan
untuk mengembangkan produksi vaksin, terutama sumber infeksi yang belum
tersedia vaksinnya dan untuk meningkatkan vaksin yang ada. Pendekatan baru terhadap
perkembangan vaksin ini sangat berharga terutama untuk mikroorganisme/virus yang
tidak dapat d i b i a l d c a n d e n g a n m e t o d a y a n g a d a , s e p e r t i v i r u s hepatitis B.
Teknologi rekombinan DNA ini telah berhasil digunakan untuk memproduksi HBs Ag
dengan berbagai sel antara lain sel prokariot seperti E.coli dan B. subtilis, s e l e u k a r i o t
s e p e r t i s e l S . cerevisiae, sel CHO dan sebagainyaVaksin hepatitis B yang diproduksi sel
ragi rekombinan telah menjalani pengujian keamanan, imunogenisitas dan
evaluasi klinis.

Hasilnya menunjukkan bahwa vaksin ini aman, antigenik danrelatif bebas

efek samping yang merugikan, bahkan vaksin ini telah dilisensikan dan diproduksi di
berbagai n e g a r a . S a l a h s a t u k e u n t u n g a n v a k s i n d a r i s e l r a g i dibanding dari
plasma yaitu siklus produksinya dapat dikurangi, dan konsistensi dari batch ke batch
lebih mudah diperoleh. Bahkan antigen yang berasal dari selragi juga telah dicoba
disiapkan dalam bentuk micellar.Vaksin polipeptida micelle ini di dalam laboratorium
dilaporkan lebih antigenik. HBsAg dilepaskan dari sel dengan homogeniser atau
disruption menggunakan glass bead. Pemurnian melalui tahap clarification, ultrafiltrasi,
kromatografi dan ultrasentrifugasi serta diabsorbsi dengan alum h i d r o k s i d a ;
sebagai p e n g a w e t d i t a m b a h k a n thiomerosal. Karakterisisasi partikel
dilakukan dengan membandingkan HBsAg dari plasma antara lain meliputi berat molekul,
kompisiii asam amino, densitas dalam CsC12 dan sebagainya.

Analisis imunologis menggunakan antibodi monokional memperlihatkan vaksin

dari plasma dan ragi mengandung epitope yang berperan menginduksi antibodi setelah
5
vaksinasi.Vaksin HBsAg rekombinan juga diproduksi menggunakan sel mamalia yaitu sel
Chinese Hamster Ovary (CHO). Gen HBsAg dimasukkan ke dalam sel CHO dan sel
ini dapat mensintesis dan mensekresikan partikel HBsAg 22 nm. Cell line CHO' dapat
mensintesis HBsAg 15 mcg/106sel/hari. Bahkan bila cell line Imunisasi dengan satu kali
inokulasi merupakan salah satu cara vaksinasi yang sangat didambakan terutama untuk
vaksinasi masal dengan populasi cukup besar.

S a a t i n i p a r a p e n e l i t i t e l a h b e r u s a h a m e n d a p a t k a n vaksin hidup
terhadap hepatitis B menggunakan virus vaccinia. Vaksin hidup ini sangat potensial dan
telah digunakan untuk memproduksi vaksin hepatitis B, herpes simpleks, rabies dan
lain-lain di dalam laboratorium. Percobaan pendahuluan pada kelinci telah menyimpulkan
bahwa penggunaan virus vaccinia rekombinan untuk vaksinasi sangat mungkin.
Karakteristik biofisik dan biokimia partikel antigenic yang disekresikan oleh virus
ini identik dengan HBsAg asli. Kelinci dan binatang laboratorium lain yang diinokulasi
dengan virus hibrida ini mampu memproduksi anti-HBs. Simpanse yang
divaksinasi dengan virus vaccinia rekombinan terlindung dari infeksi virus hepatitis B.
Beberapa keuntungan virus vaccinia rekombinan untuk memproduksi vaksin antara
lain biaya produksinya relatif lebih rendah, cara vaksinasi relatif lebih mudah,
stabilitas baik, mempunyai s h e l f l i f e panjang, tidak onkogenik dan tidak bersifat laten.

c. VAKSIN POLIPEPTIDA DAN PEPTIDA SINTETIK

Partikel HBs Ag 22 nm telah terbukti merupakan imunogen yang baik, namun

penelitian lebih lanjut telah memperlihatkan bahwa komponen imunogenik
tersebut mungkin merupakan bagian dari HBs Ag komplek. Para ahli akhirnya dapat
memperoleh 2 polipeptida dari partikel HBsAg murni. Kedua polipeptida mengandung
determinan antigenik hepatitis B. Pertama berupa polipeptida dengan BM 25.000-26.000
(P25) dan bentuk glikosilatnya dengan BM 28.000-30.000(GP 30). Keduanya
ternyata merupakan antigen yang efektif. Dari purifikasi peptida ini akhirnya diperoleh
antigen dalam bentuk micellar. Pada pengujian potensi pada mencit, vaksin polipeptida
subunit ini ternyata menimbulkan respon antibodi lebih kuat daripada antigen
partikel 22nm utuh. Vaksin ini telah menjalani pengujian keamanan dan efrkasi pada
primatanon manusia dan sedang dikembangkan untuk uji klinis.

Vaksin polipeptida micelle ini juga telah dibuat dari HBs Ag yang dihasilkan oleh sel
ragi dan sel mamalia rekombinan. Keberhasilan isolasi polipeptida p25 dan gp30 dari
HbsAg murni dan bukti bahwa polipeptida tersebut mengandung determinan antigen
yang mampu menginduksi anti HBs, telah mendorong para ahli untuk mensintesis
peptida tersebut secara kimia. Di samping itu,dorongan juga diperkuat dengan keberhasilan
peptide sintetik menginduksi antibodi penetral bakteri dan virus tanaman.

Vaksin peptida sintetik pertama tersebut dibuat untuk tobacco

m o s a i c , v i r u s , sesudah mengidentifikasi determinan antigeniknya dan rangkaian asam
aminonya. R a n g k a i a n a s a m a m i n o t e r s e b u t t e r n y a t a d a p a t d i b u a t sintetik dan
6
mampu menginduksi antibodi dalam binatang percobaan. Beberapa laboratorium akhirnya
berhasil membuat peptida sintetik yang mengandung rangkaian asam amino i d e n t i k
dengan molekul p25 HBs Ag.

R e s p o n a n t i b o d y terhadap peptida ini muncul 1-2 minggu sesudah imunisasi

primer dan semua binatang menginduksi antibodi sesudah inokulasi kedua. Mencit yang
diimunisasi secara intraperitoneal, menginduksi anti HBs setelah 7 14 hari
inokulasi. Perkembangan vaksin polipeptida yang disintesis secarakimia memberikan banyak
keuntungan antara lain dapat m e m p r o d u k s i i m u n o g e n y a n g r e l a t i f m u r a h , a m a n
d a n uniform secara kimia, sehingga dapat menggantikan vaksin yang ada saat ini,
yang relatif kurang murni atau mungkin mengandung determinan antigen mikroba lain.

1. Orang-orang yang perlu mendapatkan vaksin

a. Bayi yang baru lahir

b. Anak-anak yang berusia di bawah 19 tahun yang belumdivaksinasi

c. Orang yang memiliki pasangan yang terinveksi HVB

d. Orang yang sering berganti pasangan

e. Pekerja kesehatan

f. Penderita HIV dan Liver kronik

g. Wisatawan yang akan berkunjung ke daerah endemik

Jenis-jenis vaksin Hepatitis B

Secara umum Ada dua macam vaksin Hepatitis B, yaitu :

1.Vaksin Hepatitis yang terbuat dari darah manusia yang telah kebal Hepatitis B, disuntikkan
kepada orang sehat sekali sebulan sebanyak 3 kali (ImmunoglobulinHepatitis B)

2.Vaksin Hepatitis yang dibuat dari perekayasaan sel ragi (Recombivax, HB dan Engerix-
B), diberikan kepada penderita sebulan sekali sebanyak 2 kali, lalu suntikan yang ketiga
diberi 5 bulan kemudian.

Vaksin Hepatitis B rekombinan (Recombivax HB)

7
 Recombivax HB vaccine mengandung antigen Hepatitis B, amorphous
aluminum hidroksiphosfat, yeast protein yang diberi formaldehid, dan thimerosal sebagai
pengawet.Vaksin Hepatitis B rekombinan ini berasal dari HepatitisB s u r f a c e a n t i g e n
( H B s A g ) y a n g d i p r o d u k s i d a l a m s e l yeast. Bagian virus yang mengkode
HBsAg dimasukkan kedalam yeast, dan selanjutnya dikultur. Antigen kemudian dipanen dan
dipurifikasi dari kultur fermentasi yeast Saccharomyces cereviceae, antigen HBsAg
mengandung gen adw subtype. Proses fermentasi meliputi pertumbuhan Saccharomyces
cereviceae pada medium kompleks yang mengandung ekstrak Yeast, soy pepton,
dextrose, asam a m i n o , d a n g a r a m m i n e r a l .

P r o t e i n d i l e p a s k a n d a r i s e l yeast melalui pengrusakan sel kemudian

dipurifikasi dengan metode fisika dan kimia. Selanjutnya potein d i m a s u k k a n k e
l a r u t a n b u ff e r p o s f a t d a n f o r m a l d e h i d , dipercepat dengan menggunakan alum
(potassium aluminium sulfat). Vaksin rekombinan ini memperlihatkan kesamaan dengan
vaksin yang diperoleh dari plasma darah.

Vaksin Hepatitis B rekombinan (Engerix-B)

Engerix-B merupakan DNA rekombinan yang d i k e m b a n g k a n d a n

d i b u a t o l e h p e r u s a h a a n Glaxo Smith Kline Biological. Mengandung antigen
permukaan virus Hepatitis B (HBsAg) yang telah dipurifikasi dan dikultur dalam sel
Saccharomyces cereviceae. H B s A g y a n g d i e k s p r e s i k a n o l e h Saccharomyces
cereviceae dipurifikasi dengan cara fisika-kimia dan aluminium hidroksida Engerix-B
vaccine mengandung antigen hepatitis B yang telah dimurnikan, aluminum
hidroksida, sejumlahyeast protein dan thimerosal yang digunakan dalam prosesproduksi,
serta 2-phenoxyethanol sebagai pengawet.

Dosis pemberian vaksin Engerix-B

Remaja: 0,5 ml vaksin mengandung 10 mcg HBsAg dan 0,25 mg aluminium

hidroksida. Formula pediatric mengandung sodium klorida (9 ml /ml) dan
buffer posfat (disodium phosfat dyhidrate 0,9 mg/ml; sodium dihidrogen phosfat
dihidrate 0,71 mg/ml)

Dewasa: 1 ml vaksin mengandung 20 mcg HBsAg dan 0,25mg aluminium hidroksida.

Formula pediatrik mengandung s o d i u m k l o r i d a ( 9 m l / m l ) d a n b u ff e r
p o s f a t ( d i s o d i u m phosfat dyhidrate 0,9 mg/ml; sodium dihidrogen
phosfat dihidrate 0,71 mg/ml).

Dosis pemberian vaksin pada manusia

8
 Recombivax Energix-B
HB Dose (mcg) Dose (mcg)

Infant and children <11 yaers 0,5 ml (5) 0,5 ml (5)

of age

Adolescents 11-19 years 0,5 ml (5) 0,5 ml (5)

Adult >20 yaers 1,0 ml (10) 1,0 ml (20)

Umumnya vaksin hepatitis diberikan pada bayi (sampaiusia 12 bulan ) melalui

injeksi pada otot paha dan lengan atas pada anak-anak (Poland and Jacobson, 2009).
Vaksin Hepatitis B tidak mengandung komponen hidup, aman diberikan kepada
bayi yang baru lahir, anak-anak dan orang dewasa. Efek dari pemberian vaksin ini
adalah pembengkakan pada daerah injeksi dan demam pada bayi. Pemberian vaksin
Hepatitis B pada manusia dapat dikombinasikan dengan vaksin untuk penyakit
lain misalnya Twinrx (komb. Hepatitis A) atau Pediarix (diphtheria, pertussis, tetanus dan
polio) (Chang, 2000).

Perkembangan Vaksin Hepatitis B

Saat ini pemberian vaksin tidak terbatas hanya pada i n j e k s i k e d a l a m

o t o t t e t a p i t e l a h b e r k e m b a n g m e l a l u i makanan. Di Amerika Serikat
dikembangkan tanaman kentang yang mengandung vaksin Hepatitis B
(Isbagyo,2005). Penelitian pada tahun 1992 menunjukkan bahwa tanaman
tembakau dapat mengekspresikan vaksin hepatitis B. dan juga akan dikembangkan
penggunaan kedelai dan pisang sebagai vektor vaksin.

9
Sumber : http://www.scribd.com/doc/45970578/Vaksin-Hepatitis-B

DAFTAR ISI
10
Anonym, 2009. Hepatitis B vaccine (Recombivax HB and Engerix-B ). Saskatchewan
Ministry Health.http://www.health.gov.sk.ca/hepatitis-b-tearsheet

Anonim, 2007.H e p a t i t i s B Va c c i n e . Departement of Health and Human Service

Center For Disease Control andPrevention. Vis-hep-b.pdf.

Chang, Mei-Hwei. 2000. Hepatitis B Vaccination andControl of Hepatitis B-Related Liver Disease.
Journalof Pediatric Gastroenterology and Nutrition

I m m u n i z a t i o n A c t i o n C o a l i t i o n , 2 0 0 8 . VaccineInformation for public and health

professional.www.imunize.org

Isbagyo, Widyaningroem, Dyah, 2005. Masa DepanPengembangan Vaksin Baru. Cermin Dunia
Kedokteran.Jakarta

O s h e a , R o b e r t , S . , 2 0 0 9 . H e p a t i t i s B .http://www.clevelandclinicmeded.com/med
icalpubs/diseasemanagement/hepatology/hepatitis-B/

Poland, A. Gregory and Jacobson, M. Robert, 2009. Prevention of Hepatitis B with the Hepatitis
BVaccine. The new england journal Of medicine. N Engl JMed 2004;351:2832-8. Copyright 2004
MassachusettsMedical Society.

Z a i n , L u k m a n , H . , 2 0 0 6 . H e p a t i t s B d a n Permasalahannya
.http://www.usu.ac.id/id/files/pidato/orasi_ilmiah_dies_natalis_54_2006.pdf

11