PATOFISIOLOGI UDEMA

Udema didefinisikan sebagai penimbunan cairan secara berlebihan di antara sel-sel tubuh
atau di dalam berbagai organ tubuh sebagai akibat dari ketidakseimbangan faktor-faktor yang
mengontrol perpindahan cairan tubuh, antara lain system hemodinamik kapiler yang
menyebabkan retensi natrium dan air, penyakit ginjal serta berpindahnya cairan dari intravascular
ke intersitium.

1. Udem generalisata melibatkan suatu peningkatan cairan ekstraselular (18% dari berat
badan). Beberapa kompartemen-kompartemen cairan ekstraselular dan cairan
transcellular (cairan saraf tulang belakang, cairan intraokular dan cairan kekar) tidak
berkomunikasi secara bebas dengan tubuh.

CONTOH: Pada orang dewasa dengan BB 70 kg memiliki volume ECF 12.6 L (18%
dari berat badan). Jika 2.5 L cairan ditambahkan untuk kompartemen ini saja, ada
peningkatan 20% dalam cairan interstisial, tetapi hanya peningkatan 3.5% dalam berat
badan. Jumlah ini dapat ditemukan udem.

2. Udem generalisata disebabkan oleh peningkatan kandungan total cairan tubuh dan
natrium. Jika hanya cairan yang ditahan, didistribusikan di seluruh kompartemen
kandungan total air tubuh (60% dari berat badan) udem tidak akan terlihat. Namun, jika
natrium ditahan juga , hal ini akan membatasi ruang sehingga terjadi peningkatan
osmolalitas yang disebabkan oleh natrium menahan air dalam ECF.

3. Udem generalisata dapat terjadi kadar natrium yang rendah, normal, atau konsentrasi
tinggi. Konsentrasi natrium serum, tidak mencerminkan total natrium tubuh. Peningkatan
total natrium tubuh dapat terjadi pada konsentrasi natrium yang rendah, normal atau
tinggi konsentrasinya.

Mekanisme-mekanisme pertahanan volume cairan interstitial

Volume cairan interstitial ditentukan oleh Law Starling:

Patofisiologi udema Page 1

Tekanan Hidrostatik (kapiler - jaringan) - Tekanan Oncotic (kapiler - jaringan) = perpindahan
cairan dari kapiler ke intersisium.

Tekanan Oncotic = tekanan osmotik dihasilkan oleh molekul-molekul protein plasma yang
Impermeable melewati kapiler membrane.

Etiologi udema generalisata :

I. Penurunan tekanan oncotic

Sindrom nefrotik
Sirosis
Malnutrisi

II. Peningkatan Permeabilitas vaskular pada protein

Udema Angioneurotic (biasanya alergi)

III. Peningkatan Tekanan hidrostatik

Gagal jantung kongestif
Sirosis

IV. Obstruksi aliran limfe

Gagal jantung kongestif

V. Ketidakcocokan natrium pada renal dan retensi air

Gagal ginjal
Sindrom nefrotik

Volume darah arteri efektif (VDAE)

Konsep VDAE sangat penting untuk dipahami mengapa ginjal itu menahan natrium dan
air. VDAE adalah satu istilah abstrak yang mengacu untuk kecukupan volume darah arteri untuk
"mengisi" kapasitas vascular utama. VDAE normal adalah ketika rasio curah jantung terhadap
resistensi pembuluh darah periferi seimbang. VDAE dapat menurun ,pada kondisi pengurangan
volume darah arteri (perdarahan, dehidrasi), peningkatan kapasitas vaskuler utama (sirosis,
sepsis) atau penurunan curah jantung (gagal jantung kongestif). VDAE dapat menurun dalam

Patofisiologi udema Page 2

volume darah actual yang rendah , normal, atau volume darah yang tinggi. Kapan pun VDAE
menurun , ginjal akan dipicu untuk menahan natrium dan air.

Mekanisme-mekanisme terlibat adalah:

1. Penurunan Aliran darah renal

Penurunan VDAE akan mengaktivasi reseptor volume pada pembuluh darah besar, termasuk
low- pressure baroreseptor, intrarenal receptor sehingga terjadi peningkatan tonus simpati
yang akan menurunkan aliran darah pada ginjal. Jika aliran darah ke ginjal berkurang akan
dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium dan air oleh mekanisme-mekanisme
berikut :
a. Peningkatan reabsorbsi garam dan air di tubulus proksimal. Penurunan Aliran darah
renal dipersepsikan oleh ginjal sebagai penurunan tekanan darah. Sebagai kompensasi,
renin yang dihasilkan oleh juxta glomelurus, akan meningkatkan pembentukan
angiotensin II. Angiotensin II menyebabkan peningkatan fraksi filtrasi (rasio GFR untuk
aliran darah renal) dan menaikkan tekanan onkotik pada akhir kapiler glomerulus.
Dengan meningkatnya tekanan onkotik dapat menyebabkan peningkatan reabsorbsi air
pada tubulus proximal.
b. Meningkatkan natrium distal dan reabsorbsi air. Peningkatan angiotensin II
merangsang kelenjar adrenal untuk melepaskan aldosteron. Aldosteron merangsang
retensi natrium oleh duktus.

2. Hormon antidiuresis (ADH).

Reseptor volume pada arterial

1. Pembentukan udema dalam gagal jantung kongestif (CHF)

Gagal jantung kongestif ditandai dengan kegagalan untuk memompa jantung. Ketika
jantung gagal memompa darah, darah akan terbendung dalam sistem vena, sementara itu volume
darah pada arteri berkurang. Penurunan volume darah pada arteri (atau, pada efek, VDAE) dapat
dideteksi oleh reseptor volume pada pembuluh darah arteri, aktivasi saraf simpatetik yang
mengakibatkan vasokonstriksi sebagai usaha untuk mempertahankan rasio curah jantung yang
memadai. Hasil dari vasokonstriksi ini adalah otak , jantung dan paru-paru dapat sebanyak
mungkin menerima aliran darah. Pada keadaan lain, aliran darah untuk ginjal dan organ lain
dikurangi, dan dialihkan untuk organ-organ lain yang lebih memerlukan untuk bertahan hidup.
Dengan demikian, VDAE dikurangi dan ginjal mulai untuk menahan natrium dan air.

Patofisiologi udema Page 3

 Pada CHF yang berat, pasien-pasien dapat menjadi hyponatremi. Ini terjadi karena lebih
banyak cairan yang ditahan oleh ginjal itu daripada natrium. Pada keadaan ini, serum ADH akan
meningat cepat dan nyata, sehingga menghasilkan urin yang sangat pekat. Pada akhirnya
natrium pada tubulus proximal dan reabsorbsi air sangat tinggi, dan secara relative produksi
urin akan berkurang. Akhirnya, ADH merangsang rasa haus, dan intake cairan meningkat.

Gagal Jantung Gagal Jantung

High output Low output

Resistensi Vaskular perifer Curah Jantung

VDAE

Pelepasan system saraf simpatis Renin angiotensin

Vasopresin Aldosteron

Retensi Natrium dan Air

Oleh Ginjal
2. Pembentukan udema pada sirosis
Sirosis hati didefinisikan sebagai meningkatnya jaringan fibrosis dalam hati yang luas
yang disertai distorsi struktur parenkim hati. Jika parah, parut dan distorsi arsitektur hati
normal .dapat mendorong kearah disfungsi hepatik. Ini, pada akhirnya, dapat menyebabkan
retensi natrium dan pembentukan udem oleh mekanisme VDAE yang menurun:
1. Penurunan resistensi perifer total yang merupakan faktor penyebab terpenting untuk retensi
natrium pada sirosis. Volume darah total biasanya meningkat pada sirosis, bahkan sebelum
jelas udem terbentuk. Hal itu terjadi karena gagal untuk mendegradasi atau produksi yang
berlebihan pada faktor-faktor vasodilatasi. Faktor-faktor ini yang merupakan awal yang
menandai mesenterik (splanknik) resistensi vascular dan blood pooling. Penurunan VDAE,
mengaktivasi mekanisme kompensasi seperti saraf-saraf simpatik dan renin angiotensin sistem
aldosteron.
2. Peningkatan tekanan portal naik (hipertensi portal) adalah disebabkan oleh obstruksi aliran
darah pada vena porta. Hal ini disebabkan oleh peningkatan tekanan hidrostatik dalam
sirkulasi splanknik dan akumulasi cairan dalam ruang peritoneal, kondisi ini dikenal sebagai
asites.

Patofisiologi udema Page 4

3. Penurunan sintesis hepatic albumin yang disebabkan oleh perpaduan hypoalbuminemia dan
penurunan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi perpindahan cairan ke intersisium.

Sirosis Hepatis

Hipertensi Portal vasodilatasi splanik Hipoalbumin

(factor utama)
Asites

VDAE menurun

Aktivasi baroreseptor arteri

Penurunan aliran
darah ginjal dan LFG stimulasi stimulasi aktivasi s. renin
vasopressin s.saraf simpatis angiotensin
aldosteron

Retensi Natrium dan Air

Patofisiologi udema Page 5

3. Pembentukan udem dalam Sindrom Nefrotik
Proteinuria merupakan gejala utama sindrom nefrotik, proteinuria yang terjadi lebih
berat dibandingkan proteinuria pada penyakit ginjal yang lain. Jumlah protein dalam urin
dapat mencapi 40mg/jam/ m2 luas permukaan tubuh (1gr/ m2/hari) atau 1gram/ 24 jam.
Proteinuria yang terjadi disebabkan perubahan selektifitas terhadap protein dan perubahan
pada filter glomerulus.

Pada Sindrom Nefrotik terjadi hipoproteinemia terutama albumin, hal ini disebabkan oleh
meningkatnya eksresi albumin dalam urin dan meningkatnya degradasi dalam tubulus renal
yang melebihi daya sintesis hati. Gangguan protein lainnya didalam plasma adalah
menurunnya -1 globulin. Sedangkan -2globulin, -globulin dan fibrinogen meningkat
secara relatif atau absolut. -2globulin meningkat disebabkan oleh retensi selektif protein
dengan berat molekul tinggi oleh ginjal sedangkan laju sintesisnya relatif normal.

Meskipun pathogenesis proteinuria pada penderita SN masih belum jelas, akan tetapi
bukti-bukti terbaru memperkirakan SN ini terjadi karena gangguan pada limfosit T. Adanya
hubungan SN dengan penyakit yang berkaitan dengan gangguan proliferasi sel T, seperti
limfoma Hodgkin, serta terjadinya remisi pada penderita SN yang diinduksi oleh penyakit
campak dan malaria yang bersifat menekan sel T, menyebabkan beberapa peneliti
menganggap SN terjadi akibat gangguan fungsi sel T.

Shalhoub membuat hipotesis bahwa klon sel T abnormal dapat menghasilkan sitokin
yang bersifat toksik terhadap membrane basalis glomelurus dan mengakibatkan perubahan
permeabilitas glomelurus terhadap protein. Berbagai sitokin yang dilepaskan, seperti
interleukin akan mengakibatkan proses inflamasi pada dinding kapiler glomelurus
(proteinuria yang terjadi secara size selectivity). Di pihak lain, interleukin yang dilepaskan
tadi akan menyebabkan katabolisme proteoglikan heparan sulfat pada dinding kapiler
glomelurus, sehingga muatan negative pada dinding kapiler glomelurus menjadi hilang dan
protein yang bermuatan negative bisa bocor (proteinuria yang terjadi secara charge
selectivity).

Patofisiologi udema Page 6

 Beberapa factor sirkulasi yang diduga berperan adalah peningkatan TNF-, peningkatan
ekspresi IL-8 mRNA oleh sel mononuclear, peningkatan vascular permeability factor (VPF),
vascular endothelial growth factor (VEGF), dan soluble immune response substance (SIRS).

Peranan berbagai factor imunologis serta dugaan kaitan infeksi virus dan alergi dengan
terjadinya proteinuria pada SN dapat digambarkan sebagai berikut.

Gangguan fungsi sel T

Infeksi
virus

Klon sel T abnormal Alergi

Populasi sel T Monosit/makrofag sel Th 1 sel Th 2

CD4+:CD8+ VEGF/VPF IL-2 IL-4

TNF IFN IL-10

IL-8 s IL-2R

IL-1s

Permeabilitas MBG

Proteinuria

Patofisiologi udema Page 7

 Terdapat 2 teori mengenai patofisiologi edema pada sindrom nefrotik; teori underfilled
dan teori overfille. Pada teori underfill di jelaskan pembentukan edema terjadi karena
menurunnya albumin (hipoalbuninemia), akibat kehilangan protein melalui urin.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang memungkinkan
transudasi cairan dari ruang inervaskular keruangan intersisial. Penurunan volume intravakular
menyebabkan penurunan tekanan perfusi ginjal, sehingga terjadi pengaktifan sistem renin-
angiotensin-aldosteron, yang merangasang reabsorbsi natrium ditubulus distal. Penurunan
volume intravaskular juga merangsang pelepasan hormon antideuritik yang mempertinggi
penyerapan air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik kurang maka cairan dan
natrium yang telah direabsorbsi masuk kembali ke ruang intersisial sehingga memperberat
edema.

Protenuria

Hipoalbumin

Tekanan osmotic plasma

Volume plasma

Sistem rennin angiotensin
\ ADH ANP N/
Retensi Na
Retensi Air Retensi
Edema

Gambar. Skema hipotesis underfill

Pada teori overfill dijelaskan retensi natrium dan air diakibatkan karena mekanisme intra
renal primer dan tidak bergantung pada stimulasi sistemik perifer. Serta adanya agen dalam
sirkulasi yang meningkatkan permeabilitas kapiler diseluruh tubuh serta ginjal.

Patofisiologi udema Page 8

 Defek tubulus renal dimediasi oleh proses imunologik yang dapat diperantarai oleh
proses amplifikasi dan sitokin. Proses amplifikasi adalah proses yang menyertai peristiwa
endapan antibody spesifik, deposisi kompleks imun, infiltrasi sel T yang meningkatkan
inflamasi dan cedera jaringan. Proses amplifikasi ini terdiri dari aktivasi kaskade komplemen
yang berakhir pada pembentukan C5b-9 (membrane attack complex), pelepasan sejumlah sitokin
dan enzim protease dari sel serta atraksi dan aktivasi sel efektor non-spesifik seperti makrofag
dan eosinofil. Sel-sel ini dikenal bertanggung jawab terhadap kerusakan jaringan lebih lanjut.
Dari peritiwa ini doketahui ekspresi C3 pada sel tubulus meningkat.

Komplemen yang teraktivasi berperan dalam pathogenesis proteinuria, bersifat

kemotaksis, namun juga dapat berperan dalam proses penyembuhan. Sel parenkim dan sel
infiltrate dapat juga mengekspresikan molekul proinflamasi seperti kemokin yang memiliki
kemampuan kemotaksis, seperti IL-8, RANTES dan MCP-1 (monocyte chemotactic peptide-1).
Sintesis dan pelepasan endotelin I, suatu peptide yang memiliki sifat-sifat proliferasi dan
vasokonstriksi menghasilkan aktivitas kemotaktik dan menarik sel monosit serta merangsangnya
untuk menghasilkan sitokin pro-inflamasi. Pada fase lanjut proses imun menyebabkan
fibrogenesis dan atrofi tubulus. Defek tubulus primer mengakibatkan retensi natrium primer
sehingga menyebabkan ekspansi cairan plasma dan cairan ekstraseluler. Edema yang terjadi
diakibatkan overfilling cairan ke dalam ruang interstisial.

Defek Tubulus primer

Patofisiologi udema Page 9

 Retensi Na

Volume Plasma

ADH /N Aldosteron ANP

Tubulus Resisten

terhadap ANP

Edema

Gambar. Skema hipotesis overfill

Dengan teori underfill dapat diduga terjadi kenaikan renin plasma dan aldosteron
sekunder terhadap adanya hipovolemia, tetapi hal tersebut tidak terdapat pada semua penderita
Sindroma nefrotik. Sehingga teori overfill dapat di pakai untuk menerangkan terjadinya edema
pada sindrom nefrotik dengan volume plama yang tinggi dan kadar renin, aldosteron menurun
terhadap hipovolemia.

Pada Sindroma nefrotik hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid meningkat.
Paling tidak ada dua faktor yamg mungkin berperan yakni: hipoproteinemia merangsang sintesis
protein menyeluruh dalam hati termasuk lipoprotein. katabolisme lemak menurun karena
penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang mengambil lemak dari
plasma.

Pembentukan udema pada GNA

Patofisiologi udema Page 10

 Pada kasus GNAPS penyebab pembentukan kompliks imun tidak jelas. System imun
seluler dan humoral keduanya berperan dalam pathogenesis infalamais glomelurus. Terdapat dua
mekanisme dasar untuk terjadinya kerusakan glomelurus yang diperantarai oleh antibody, yaitu
adanya antibody yang dapat berikatan baik pada struktur komponen glomelurus atau pada bagian
di luar glomelurus yang terjadi akibat proses kimiawi. Kedua, dengan adanya kompleks antigan-
antibodi sirkulasi yang dideposit di glomelurus.

Pada infeksi streptokokus, dilaporkan bahwa penyebab pembentukan imun kompleks

adala protein dari bakteri tersebut. Neuromnidasi streptokokkus dapat mengubah
immunoglobulin G (IgG). IgG akan berikatan dengan antibody. Kemudian terbentuk kompleks
imun IgG/anti IgG yang kemudian menumpuk di glomelurus.

Gejala yang khas berupa edema yang dilaporkan terjadi pada sekitar 85% pasien anak.
Gejaleanya ringan hingga berat dari hanya mengenai wajah hingga pembengkakan seluruh tubuh.
Penderita dapat mengalami nyeri kepala yang kemungkinan disebabkan karena hipertensi.
Hematuria massif dilaporkan terjadi pada 30% pasien anak. Penderita mengalami oliguria. Sesak
saat aktivitas akibat gagal jantung atau edema paru dapat terjadi meskipun jarang.

Proteinuria biasanya bukan tipe proteinuria nefrotik. Hipoalbunemia tidak hebat,

disebabkan karena efek dilusi ekspansi volume cairan intravascular. Patologi dapat hanya
berbatas pada ginjal atau bagian dari penyakit sistemik.

Proliferasi sel endotel + Mesangium Glomelurus

Patofisiologi udema Page 11



Kapiler Glomelurus

Filtrasi Glomelurus

Retensi Na + Air Oliguria/Anuria

Hipervolemia Gagal Ginjal Akut

Hipertensi Beban Jantung

DAFTAR PUSTAKA

Patofisiologi udema Page 12

1. Behrman, Kliekman arfin. Nelson. Ilmu Kesehatan anak Ed.15;Vol 3. EGC Jakarta. 2000
2. Garna Herry. Pendidikan ilmu kesehatan anak berkelanjutan (PIKAB )VII. Ilmu
Kesehatan Anak.RSU Hassan sadikin / FK UNPAD.Bandung.2009
3. http://edemainformation.com/2005/11/edema-pathophysiology-and-treatment.html

Patofisiologi udema Page 13