Blok Urin

ANYANG - AYANGAN
Wrap Up

Kelompok : B-1

Ketua : Rizka Utami (1102010251)

Sekretaris : Muhammad Iskandar (1102010183)

Anggota :

1. 1102008349 : Muhammad Siddik

2. 1102009286 : Trianggi P. Husni
3. 1102010196 : Nabil Hariz
4. 1102010226 : Rahayu Kartika Utami
5. 1102010278 : Teffi Widya Jani
6. 1102010280 : Tri Rizky Nugraha
7. 1102010292 : Wisuda Arafat SB

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
 2011/2012
SKENARIO 2

ANYANG-ANYANGAN

Seorang perempuan, usia 23 tahun datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat
buang air kecil dan anyang-anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada pemeriksaan
urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin kemudian disarankan untuk
melakukan pemeriksaan kultur urin.

1
 SASARAN BELAJAR (LI & LO)

LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik & Mikroskopik

Ginjal & Saluran Kemih.
LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Miksi
LI.3 Memahami dan Menjelaskan ISK
LO.3.1 Definisi
LO.3.2 Epidemiologi
LO.3.3 Etiologi & Faktor Predisposisi
LO.3.4 Klasifikasi
LO.3.5 Patofisiologi dan Patogenesis
LO.3.6 Manifestasi Klinis
LO.3.7 Diagnosis (Pemeriksaan Fisin & Penunjang)
LO.3.8 Diagnosis Banding
LO.3.9 Penatalaksanaan
LO.3.10 Komplikasi
LO.3.11 Pencegahan
LI.4 Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih Dalam Islam

2
LI.1 Memahami dan Menjelaskan Anatomi Makroskopik & Mikroskopik
Ginjal & Saluran Kemih.

URETER
Adalah saluran tractus urinarius yang mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinarius
Panjangnya + 25 cm
Terbagi 2 :
1. Ureter pars abdominalis
2. Ureter pars pelvica

VESICA URINARIA
Tempat muara ureter dextra & sinistra dalam rongga pelvis
Berbentuk piramid 3 sisi
Apex menuju ventral atas
Basis (fundus) menuju dorso caudal
Corpus terletak antara apex & fundus
Kanan & kiri fundus vesicae ada muara kedua ureter disebut : Orificium Uretericum
Vesicae
Daerah berbentuk segitiga dibentuk plica interureterica dan ostium urethra internum
disebut Trigonum vesicae
Pada basis caudal terdapat jalan keluar urine menuju urethra disebut Orifisium Urethra
Internum Vesicae
Pada apex vesicae terdapat jaringan ikat yg merupakan sisa embryologis dari Urachus yg
menuju umbilicus disebut Ligamentum Vesico umbilicalis medianum
Mempunyai lapisan Fibrosa, Serosa & Tunica Musculare (stratum longitudinalis & stratum
circulare) m.detrusor vesicae (merangsang urine) & m.sphincter vesicae
(mempertahankan urine dlm vesicae)

Vaskularisasi VU
a.vesicalis superior
a.vesicalis inferior
o masing-masing cabang dari a.hypogastrica
Persarafan VU
Saraf otonom parasymphatis berasal dari n.splanchnicus pelvicus (Sacral 2-3-4)
Saraf otonom symphatis dari ganglion symphatis (Lumbal 1-2-3)

URETRA
Saluran terakhir dari sistem urinarius
Mulai dari orificium urethra internum sampai orificium urethra externum
Pada laki-laki lebih panjang dari perempuan (L=18-20 cm, P=3-4 cm)
Pada laki-laki, urethra terbagi atas 3 daerah :
1. Urethra pars prostatica
2. Urethra pars membranacea
3. Urethra pars cavernosa

3
 Uretra Pria dibagi atas:
1. Urethra Pars Prostatica
Mulai dari orifisium urethra internum sampai urethra yang ditutupi oleh Glandula prostat
& berada di rongga pelvis.
2. Uretra Pars Membranacea
Mulai dari urethra pars prostatica sampai bulbus penis pars cavernosa (paling pendek= 1-
2 cm)
3. Uretra Pars Cavernosa
Mulai dari daerah bulbus penis sampai orifisium urethra externum, berjalan dalam
corpus cavernosa urethra (penis) 12-15 cm.

Pada urethra bermuara 2 macam kelenjar, yaitu :

Kelenjar para urethralis
Kelenjar bulbo urethralis
Vaskularisasi
a.dorsalis penis
a.bulbo urethralis
Persarafan
Cabang-cabang n.pudendus
URETER
Mucosa
Mucosa saluran urin sejak dari calyx minor, calyx major, ureter dan vesica urinaria
dilapisi oleh epitel transitional, permukaan dapat menyesuaikan diri terhadap
regangan, impermeable
Muscularis
Lapisan otot polos
Sebelah dalam: longitudinal, sebelah luar: circular

VESIKA URINARIA
Mukosa dilapisi oleh epitel transitional, setebal 5 6 lapisan sel
Tunica muscularis terdiri dari otot polos yang berjalan kesegala arah tanpa lapisan yang
jelas
Pada leher vesica dapat dibedakan 3 lapisan:
Lapisan dalam berjalan longitudinal, distal terhadap leher vesica berjalan circular
mengelilingi urethra pars prostatica, menjadi sphincter urethra interna (involuntary)
Lapisan tengah berakhir pada leher vesica
Lapisan luar, longitudinal, berjalan sampai ke ujung prostat pada laki2, dan pada
wanita berjalan sampai ke meatus externus urethrae
URETRA
Pria
Pars prostatica
Pada bagian distal terdapat tonjolan kedalam lumen: verumontanum. Ductus
ejaculatorius bermuara dekat verumontanum
Dilapisi epitel transitional
Pars membranosa
Dilapisi epitel bertingkat torak

4
 Dibungkus oleh sphincter urethra externa (voluntary)
Pars bulbosa dan pendulosa
Ujung distal lumen urethra melebar: fossa navicularis
Umumnya dilapisi epitel bertingkat torak dan epitel selapis torak, dibeberapa
tempat terdapat epitel berlapis gepeng
Kelenjar Littre, kelenjar mukosa yang terdapat disepanjang urethra, terutama pada
pars pendulosa
Wanita
Pendek, 4-5 cm
Dilapisi epitel berlapis gepeng, dibeberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak
Dipertengahan urethra terdapat sphinxter externa (muskular bercorak)

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Miksi

Persarafan kandung kemih:

1. Nervus pelvicus
Kandung kemih dipersarafi oleh nervus pelvicus yang berasal dari medula spinalis
melalui pleksus sakralis S-2 dan S-3. Terbagi atas 2 persarafan
a. Saraf sensorik : deteksi derajat regangan dinding kandung kemih
b. Saraf motorik : dibawa saraf pelvis yaitu saraf parasimpatis mempersarafi

m.detrusor
2. Nervus pudendus
Merupakan serabut motorik skeletal yang mempersarafi sfingter eksterna
3. Nervus hipogastrik
Merupakan persarafan simpatis untuk merangsang pembuluh dara, memberi sedikit
efek kontraksi kandung kemih dan sensasi rasa penuh & nyeri
Kontrol refleks
1. Setelah urin terbentuk keluar dr papila ureterrangsang parasimpatis utk
memperkuat kontraksi peristaltik 1-5 x/mnt dan dpt dihambat rangsang simpatis
mendorong urin ke vesika dan kumpul di vesika urinaria meningkatkan regangan
vesika urinaria sampai ambang batas (tresshold) tertentu (250-400ml) mengaktifkan
reseptor regang

5
 2. Ambang reseptor regang tercapai impuls korda spinalis rangsang saraf
parasimpatis kontraksi vesika urinariasfingter interna terbukasfingter eksterna
terbuka (hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) urin keluar

Kontrol volunter (miksi di bawah kehendak)

1. Bila tidak ingin miksi sementara refleks berkemih dimulai korteks serebri impuls
eksikatorik volunter hambat inhibitor motorik otot sfingter eksternal masih
berkontraksi retensi urin

2. Bila ingin miksi sementara refleks berkemih belum dimulai penurunan lantai

panggul dan kontraksi dinding abdomen & diafragma pernafasan rangsang reseptor
regangVU kontraksi sfingter interna terbuka sfingter eksterna terbuka
(hambatan neuron motorik akibat rangsang parasimpatis) urin keluar

LI.3 Memahami dan Menjelaskan ISK

3.1 Definisi
Keberadaan mikroorganisme di dalam urin. Bakteriuria bermakna
(significant bakteriuria) menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih
dari 105 colony forming units (cfu/ml) pada biakan urin. Bakteriuria bermakna
mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik
(covert bacteriuria). Sebaliknya bakteruria bermakna dengan disertai presentasi
klinis dinamakan bakteriuria bermakna simptomatik.
Infeksi saluran kemih sederhana (uncomplicated type) merupakan infeksi
saluran kemih berulang tetapi jarang menimbulkan insufisiensi ginjal kronik
sedangkan infeksi saluran kemih komplikasi (complicated type) adalah infeksi
saluran kemih denga refluks vesikoureter sejak lahir. (Sukandar, Edar. 2009)

6
3.2 Epidemiologi
Infeksi saluran kemih biasanya terjadi karena faktor pencetus seperti litiasi,
obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, Diabetes
Melitus, senggama, kehamilan, kateterisasi, penyakit sickle cell dan tergantung oleh
usia, gender, prevalensi, bakteriuria, sehingga menyebabkan perubahan struktur
saluran kemih. Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun
perempuan cenderung menderita ISK dibandingkan laki-laki.
Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan.
Prevalensi ISK pada periode sekolah 1% meningkat menjadi 5% selama periode
aktif seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik adalah 30%, pada bayi laki-laki 3:1
dan 5:1 dibandingkan bayi perempuan. (Sukandar, Edar. 2009)

3.3 Etiologi
Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh
kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada
yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti
Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang
dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas
aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti
Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan
Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan
struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada
ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan
Pseudomonas (Lumbanbatu, S.M., 2003).

3.4 Klasifikasi

Menurut lokasi infeksi :

1. I.S.K Bawah .Infeksi saluran kencing bagian bawah (urethritis atau cystitis).
Ditandai dengan pyuria, seringkali dengan disuria, urgensi atau frekuensi.
Bakteriuria ataupyuria berkorelasi baik dengan adanya infeksi.
2. I.S.K Atas .infeksi pada ginjal , Infeksi saluran kencing bagian atas
(pyelonephritis) adalah infeksi parenchyma ginjal. Keluhan-keluhannya
adalah demam dan nyeri pinggang, maupun symptom-simptom infeksi
saluran kencing bagian bawah.

Menurut gejala:
1. Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )
2. Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

7
 Menurut komplikasi:
1. ISK sederhana ( tanpa faktor predisposisi )
ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik,
anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama
mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung
kemih.
2. ISK berkomplikasi ( disertai faktor perdisposisi )
Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab
sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam
antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis, dan shock.
ISK ini terjadi bila terdapat keadaan- keadaan sebagai berikut :

a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral

obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing
menetap dan prostatitis.
b. Kelainan faal ginjal :GGA maupun GGK
c. Gangguan daya tahan tubuh
d. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen seperti prosteus spp
yang memproduksi urease.

3.5 Patofisiologi dan Patogenesis

Saluran kemih merupakan area yang seharusnya bebas dari mikroorganisme
atau steril. Infeksi saluran kemih terjadi pada saat mikroorganisme masuk ke dalam
saluran kemih dan berkembang biak di dalam media urin. Kuman penyebab ISK
pada umumnya adalah kuman yang berasal dari flora normal usus dan hidup secara
komensal di introitus vagina, prepusium penis, kulit perineum, dan sekitar anus.
Mikroorganisme memasuki saluran kemih melalui 4 cara, yaitu:
1. ascending;
2. hematogen;
3. limfogen;
4. langsung dari organ sekitar yang sebelumnya sudah terinfeksi atau eksogen
sebagai akibat dari pemakaian instrumen.
Dua jalur utama terjadinya ISK adalah ascending dan hematogen. Namun,
secara umum, infeksi paling sering terjadi dengan cara ascending, walapupun
infeksi secara hematogen dapat terjadi pada anak usia infant.

8
Gambar 1. Masuknya kuman secara ascending ke dalam saluran kemih. (1)kolonisasi
kuman di sekitar uretra, (2)masuknya kuman melalui uretra ke buli-buli, (3)penempelan
kuman pada dinding buli-buli, (4)masuknya kuman melaui ureter ke ginjal6.

Infeksi Ascending

Infeksi secara ascending (naik) dapat terjadi melalui 4 tahapan, yaitu:

a. Kolonisasi mikroorganisme pada uretra dan daerah introitus vagina;
b. masuknya mikroorganisme ke dalam buli-buli;
c. multiplikasi dan penempelan mikroorganisme dalam kandung kemih;
d. naiknya mikroorganisme dari kandung kemih ke ginjal.
Terjadinya infeksi saluran kemih karena adanya gangguan keseimbangan antara
mikroorganisme penyebab infeksi (uropatogen) sebagai agent dan epitel saluran
kemih sebagai host. Gangguan keseimbangan ini disebabkan oleh pertahanan tubuh
dari host yang menurun atau karena virulensi agent yang meningkat.
1. Faktor host
Kemampuan host untuk menahan mikroorganisme masuk ke dalam saluran
kemih disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain :
a. Pertahanan lokal dari host;
b. Peranan sistem kekebalan tubuh yang terdiri dari imunitas selular dan
humoral.
Tabel 2. Pertahanan lokal terhadap infeksi.
No Pertahanan lokal tubuh terhadap infeksi
1. Mekanisme pengosongan urin yang teratur dari buli-buli dan
gerakan peristaltik ureter (wash out mechanism)
2. Derajat keasaman (pH) urin
3. Osmolaritas urin yang cukup tinggi
4. Panjang uretra pada pria
Pertahanan lokal sistem saluran kemih yang paling baik adalah mekanisme
wash out urin, yaitu aliran urin yang mampu membersihkan kuman-kuman yang
ada di dalam urin. Gangguan dari sistem ini akan mengakibatkan kuman mudah

9
 sekali untuk bereplikasi dan menempel pada urotelium. Mekanisme wash out dapat
berjalan dengan baik dengan aliran urin yang adekuat adalah jika:
a. Jumlah urin cukup;
b. Tidak ada hambatan didalam saluran kemih.
Oleh karena itu, kebiasaan jarang minum dan gagal ginjal menghasilkan urin yang
tidak adekuat, sehingga memudahkan terjadinya infeksi saluran kemih.
Keadaan lain yang dapat mempengaruhi aliran urin dan menghalangi
mekanisme wash out adalah adanya:
1. Stagnansi atau stasis urin (miksi yang tidak teratur atau sering menahan
kencing, obstruksi saluran kemih, adanya kantong-kantong pada saluran kemih
yang tidak dapat mengalir dengan baik misalnya pada divertikula, dan adanya
dilatasi atau refluks sistem urinaria.
2. Didapatkannya benda asing di dalam saluran kemih yang dipakai sebagai
tempat persembunyian kuman.

2. Faktor agent (mikroorganisme)

Bakteri dilengkapi dengan pili atau fimbriae yang terdapat di
permukaannya. Pili berfungsi untuk menempel pada urotelium melalui reseptor
yang ada dipermukaan urotelium. Ditinjau dari jenis pilinya terdapat 2 jenis bakteri
yang mempunyai virulensi berbeda, yaitu :
a. Tipe pili 1, banyak menimbulkan infeksi pada sistitis.
b. Tipe pili P, yang sering menimbulkan infeksi berat pielonefritis akut.
Selain itu beberapa bakteri mempunyai sifat dapat membentuk antigen,
menghasilkan toksin (hemolisin), dan menghasilkan enzim urease yang dapat
merubah suasana urin menjadi basa.
3. Hematogen
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada anak usia infant, anak dengan
daya tahan tubuh yang rendah karena menderita sesuatu penyakit kronis, atau pada
anak yang mendapatkan pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen bisa
juga timbul akibat adanya fokus infeksi di tempat lain, misalnya infeksi S. aureus
pada ginjal bisa terjadi akibat penyebaran hematogen dari fokus infeksi di tulang,
kulit, endotel, atau tempat lain. M. Tuberculosis, Salmonella sp., pseudomonas sp.,
Candida albicans, dan Proteus sp termasuk jenis bakteri/ jamur yang dapat
menyebar secara hematogen. Walaupun jarang terjadi, penyebaran hematogen ini
dapat mengakibatkan infeksi ginjal yang berat, misal infeksi Staphylococcus dapat
menimbulkan abses pada ginjal .

3.6 Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

1. Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih
2. Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis
3. Hematuria
4. Nyeri punggung dapat terjadi

10
 Gejala Cystitis:
- peningkatan frekwensi miksi baik diurnal maupun nokturnal
- nyeri buang air kecil (dysuria) karena epitelium yang meradang tertekan
- rasa nyeri pada daerah suprapubik atau perineal / pinggang belakang
- rasa ingin buang air kecil
- hematuria
-demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah
- sering buang air kecil (frequency),
- gejala gejala sistemik

Gejala infeksi saluran kemih berdasarkan umur penderita adalah sebagai

berikut :
0-1 Bulan: Gangguan pertumbuhan, anoreksia, muntah dan diare, kejang, koma,
panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, ikterus (sepsis).
1 bln-2 thn : Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, gangguan pertumbuhan,
anoreksia, muntah, diare, kejang, koma, kolik (anak menjerit keras), air kemih
berbau/berubah warna, kadang-kadang disertai nyeri perut/pinggang.
2-6 thn: Panas/hipotermia tanpa diketahui sebabnya, tidak dapat menahan kencing,
polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna, diare, muntah,
gangguan pertumbuhan serta anoreksia.
6-18 thn: Nyeri perut/pinggang, panas tanpa diketahui sebabnya, tak dapat menahan
kencing, polakisuria, disuria, enuresis, air kemih berbau dan berubah warna.
3.7 Diagnosis (Pemeriksaan Fisik & Penunjang)

LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang
menegakkan diagnosisinfeksi saluran kemih, antara lain :

1.Urinalisis
Untuk pengumpulan spesimen, dapat dipilih pengumpulan urin melalui urin
porsi tengah,pungsi suprapubik, dan kateter uretra. Secara umum, untuk anak laki-
laki dan perempuan yang sudah bisa berkemih sendiri, maka cara pengumpulan
spesimen yang dapat dipilih adalah dengan cara urin porsi tengah.Urin yang
dipergunakan adalah urin porsi tengah(midstream).
Untuk bayi dan anak kecil, spesimen didapat dengan memasang kantong
steril pada genitalia eksterna. Cara terbaik dalam pengumpulan spesimen adalah
dengan cara pungsi suprapubik, walaupun tingkat kesulitannya paling tinggi
dibanding cara yanglain karena harus dibantu dengan alat USG untuk
memvisualisasikan adanya urine dalam vesica urinaria

11
Pada urinalisis, yang dinilai adalah sebagai berikut:

a.) Eritrosit
Ditemukannya eritrosit dalam urin (hematuria) dapat merupakan penanda
bagi berbagaipenyakit glomeruler maupun non-gromeruler, seperti batu saluran
kemih dan infeksisaluran kemih.

b.) Piuria
Piuria atau sedimen leukosit dalam urin yang didefinisikan oleh Stamm, bila
ditemukan paling sedikit 8000 leukosit per ml urin yang tidak disentrifus atau setara
dengan 2-5 leukosit per lapangan pandang besar pada urin yang di sentrifus.
Infeksi saluran kemih dapat dipastikan bila terdapat leukosit sebanyak > 10
per mikroliter urin atau > 10.000 per ml urin

Piuria yang steril dapat ditemukan pada keadaan :

1. infeksi tuberkulosis;
2. urin terkontaminasi dengan antiseptik;
3. urin terkontaminasi dengan leukosit vagina;
4. nefritis intersisial kronik (nefropati analgetik);
5. nefrolitiasis;
6. tumor uroepitelial

c.) Silinder
Silinder dalam urin dapat memiliki arti dalam diagnosis penyakit ginjal,
antara lain:
1. silinder eritrosit, sangat diagnostik untuk glomerulonefritis atau vaskulitis
ginjal;
2. silinder leukosit bersama dengan hanya piuria, diagnostik untuk pielonefritis;
3. silinder epitel, dapat ditemukan pada nekrosis tubuler akut atau pada
gromerulonefritisakut;
4. silinder lemak, merupakan penanda untuk sindroma nefrotik bila ditemukan
bersamaandengan proteinuria nefrotik.

d.) Kristal
Kristal dalam urin tidak diagnostik untuk penyakit ginjal.

e.) Bakteri
Bakteri dalam urin yang ditemukan dalam urinalisis tidak identik dengan
infeksi saluran kemih, lebih sering hanya disebabkan oleh kontaminasi.

2.Bakteriologis
a. Mikroskopis,
pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan urin segar tanpa
diputar atau pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bila dijumpai satu bakteri
lapanganpandang minyak emersi.

12
 b. Biakan bakteri,
pembiakan bakteri sedimen urin dimaksudkan untuk memastikandiagnosis
ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna, yaitu:

. Kriteria untuk diagnosis bakteriuria bermakna

Pengambilan Jumlah koloni bakteri per ml urin
spesimen
Aspirasi supra 100 cfu/ml dari 1 atau lebih organisme patogen
pubik
Kateter > 20.000 cfu/ml dari 1 organisme patogen

Urine bag atau > 100.000 cfu/ml

urin porsi tengah

Dalam penelitian Zorcet al.

menyatakan bahwa ISK pada anak-anak sudah dapat ditegakkan bila
ditemukan bakteri lebih besar dari 10.000 cfu per ml urin yang diambil melalui
kateter.
Hobermanet al.
menyatakan bahwa ditemukannya jumlah kolonibakteri antara 10.000
hingga 49.000 cfu per ml urin masih diragukan, karena kemungkinan terjadi
kontaminasi dari luar, sehingga masih diperlukan biakan ulang,terutama bila anak
belum diobati atau tidak menunjukkan adanya gejala ISK.

Dikatakan infeksi positif apabila :

- Air kemih tampung porsi tengah : biakan kuman positif dengan jumlah
kuman 105/ml, 2 kali berturut-turut.
- Air kemih tampung dengan pungsi buli-buli suprapubik : setiap kuman
patogen yang tumbuh pasti infeksi. Pembiakan urin melalui pungsi suprapubik
digunakan sebagai gold standar.
Dugaan infeksi :
- Pemeriksaan air kemih : ada kuman, piuria, torak leukosit
- Uji kimia : TTC, katalase, glukosuria, lekosit esterase test, nitrit test.

3.Tes Kimiawi
Beberapa tes kimiawi dapat dipakai untuk penyaring adanya bakteriuria,
diantaranya yangpaling sering dipakai adalah tes reduksi griess nitrate.
Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococci mereduksi nitrat.

4. Tes Plat Celup (Dip-Slide)

- Beberapa pabrik mengeluarkan biakan buatan yang berupa lempengan plastik
bertangkai, dimana pada kedua sisi permukaannya dilapisi pembenihan padat
khusus.
- Lempengan tersebut dicelupkan ke dalam urin pasien atau dengan digenangi urin.
- Setelah itu lempengan dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat
penyimpanan semula,lalu diletakkan pada suhu 37oC selama satu malam.

13
 - Penentuan jumlah kuman/mLdilakukan dengan membandingkan pola
pertumbuhan kuman yang terjadi dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan
pola kepadatan koloni antara 1000 hingga10.000.000 cfu per mL urin yang
diperiksa.
- Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup adekuat.
- Kekurangannya adalah jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.

RADIOLOGIS dan pemeriksaan penunjang lainnya

Pemeriksaan radiologis pada ISK dimaksudkan untuk mengetahui adanya
batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Pemeriksaan
ini dapat berupa foto polos abdomen, pielografi intravena, demikian pula dengan
pemeriksaan lainnya,misalnya ultrasonografi dan CT Scan
Metode Testa.
a.)Tes esterase leukosit positif : pasien mengalami piuria dan Tes pengurangan
nitrat, GRIESS positif jika terdapat bakteri yangmengurangi nitrat urine normal
menjadi nitrit
b.)Tes PMS
c.)Pemeriksaan ultrasonografi ginjal untuk mengetahui kelainan struktur ginjal dan
kandung kemih
d.)Pemeriksaan Miksio Sisto Uretrografi/MSU untuk mengetahuiadanya refluks
e.) Pemeriksaan pielografi intra vena (PIV) untuk mencari latar belakang infeksi
saluran kemih dan mengetahui struktur ginjalserta saluran kemih

3.8 Diagnosis Banding

Yang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat
akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai gejala-
gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal menurun,
respons terhadap antibiotik kurang baik.

3.9 Penatalaksaan

- Pada ISK yang tidak memberikan gejala klinis tidak perlu pemberian terapi,
namun bila sudah terjadi keluhan harus segera dapat diberikan antibiotika.
- Antibiotika yang diberikan berdasarkan atas kultur kuman dan tes kepekaan
antibiotika. Banyak obat-obat antimikroba sistemik diekskresikan dalam
konsentrasi tinggi ke dalam urin. Karena itu dosis yang jauh dibawah dosis yang
diperlukan untuk mendapatkan efek sistemik dapat menjadi dosis terapi bagi infeksi
saluran kemih.

Bermacam cara pengobatan yang dilakukan pada pasien ISK, antara lain:
pengobatan dosis tunggal
pengobatan jangka pendek (10-14 hari)
pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)
pengobatan profilaksis dosis rendah
pengobatan supresif

14
Prinsip umum penatalaksanaan ISK adalah :
1. eradikasi bakteri penyebab dengan menggunakan antibiotik yang sesuai, dan
2. mengkoreksi kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi

Tujuan penatalaksanaan ISK adalah

mencegah dan menghilangkan gejala,
mencegah dan mengobati bakteriemia dan bakteriuria,
mencegah dan mengurangi risiko kerusakan ginjal yang mungkin timbul dengan
pemberian obat-obatan yang sensitif, murah, aman dengan efek samping
yang minimal. Oleh karena itu, pola pengobatan ISK harus sesuai denganbentuk
ISK, keadaan anatomi saluran kemih, serta faktor-faktor penyerta lainnya
(Naber KG, 2001)

A.Tatalaksana Suportif / Nonfarmakologis

Usahakan untuk buang air seni pada waktu bangun di pagi hari. Buang air seni
dapat membantu mengeluarkan bakteri dari kandung kemih yang akan keluar
bersama urin.
Minum air putih minimal 8 gelas atau 2, 5 liter setiap hari merupakansuatu
kewajiban.
Sementara, buah-buahan, sari buah, juice sangat baik untukdikonsumsi sebab dapat
melancarkan peredaran darah.
Sebaiknya menghindari berbagai jenis makanan seperti: Soto jerohan sapi, es krim,
keju, milk shake, kopi, cola dan lain-lain.
Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan salurankencing.
Setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal iniakan
mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin darirektum
Membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pHbalanced
(seimbang)
Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam)
Pilih toilet umum dengan toilet jongkok.
Jangan cebok di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandiatau ember.
Pakailah shower atau keran.
Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, Gunakan pakaian dalam daribahan katun
yang menyerap keringat agar tidak lembab

B.Tatalaksana Medikamentosa

a. Beta-laktam
Monobaktam (Aztreonam) bekerja dengan menghambat sintesis dinding sel
kuman, antibiotik ini dengan mudah menembus dinding sel dan membran sel
kuman gram negatif aeorobik, antibitik hanya aktif pada kuman gram negatif
aerobik, enterobactericae yg resisten trhadap penicilin, sefalosporin generasi 1 dan
aminoglikosida.
Aztreonam harus diberikan secara IM atau IV, karena tidak direbsobsi
disaluran cerna.

15
 Aztreonam tunggal maupun kombinasi, efektif untuk mengatasi infeksi berat
oleh kuman gram negatif aerobik. Untuk saluran kemih dengan komplikasi, tetapi
tidak aktif untuk kuman gram positif.

b. Asan Klavulonat
Inhhibitor menghambat eksoenzima staphilococcus yang diperantai plasmid
dan betalaktamase richmond dan sykes type II, III, IV, V, dan VI, diantaranya
termasuk enzim TEM-I(type III) yg dihasilkan oleh H.influenze, N.gonnorrhoeae,
E.coli, Salmonella, dan Shigella... dan juga enzim yang diperantai kromosom
klebsiella (IV), B.fragillis, dan Legionella.

c. Sefalosporin.
Generasi 1.(sefalotin) Hanya untuk infeksi berat oleh kuman S.aureus penghasil
penilinase dan streptococcus, E.coli, Proteus mirabilis.
Diberikan secara IV.
Dosis IV dewasa:2-12 g/hari, dilarutkan dalam larutan garam
Untuk suntikan IM dewasa: 0.5-1gr, 4-6 x sehari
Untuk infeksi berat sampai 2 gr tiap 4 jam.
Bayi-anak2: 80-160 mg/hari dibagi bebebrapa dosis.
Generasi II: (Sefamandol) lebih aktif terhadap bakteri gram negatif tertentu, misal
spesies enterobacter, proteus indol positif, E.coli, dan spesies klebsiella. Sbagian
besa kuman gram positif sensitif terhadapnya. Waktu paruh 45 menit, dieksresikan
melalui saluran kemih. Pada dosisn1gr IM, kadar plasma mencapai 36 ug/ml.
Generasi III(Sefriakson) menjadi pilihan utama untuk urteritis oleh gonokokus
tanpa komplikasi. Dosis diberikan 250 mg IM. Untuk anak 50-75 mg/kg BB.

d. Sulfonamid
Umumnya hanya bakteriostatik, dlam kadar yg tinggi dalam urin dpt bersft
bakreiosid.
Psedudomonas,serratia, proteus, dan kuman-kuman multiresisten tidak peka
terhadap obat ini, bebebrapa strain E.cooli penyebab infeksi saluran kemih telah
resisten terhadap sulfonamid, karena sulfonamid bukan obat pilihan lagi untuk
penyakit infeksi ini.
Mekanisme sulfonamid adalah mencegah paba masuk kedalam molekul
asam folat.

16
 e. Kotrimoksazol
(Tremetropin dan Sulfametoksazol). Treemetropin menghambat terjadinya
reaksi reduksi dari dihidrofolat menjadi tetradihidrofolat yang mana penting untuk
pemindahan suatu atom C, misal pmbentukkan basa purin dan bebebrapa asam
amino.
Tremetropin sangat efektif dalam menghambat enzim dihidrofolat reduktase.
Tetapi sudah banyak yang resistensi terhadap trimetropin, karena disebabkan
adanya plasmid yg dapat menghmbat kerja obat terhadap enzim dihidrofolat
reduktase.

Antibiotik Lain.
f. Metenamin atau Heksamin
Dalam suasana asam , obat ini terurai dan memebebaskan formaldehide yg
bekerja sebagai antiseptik saluran kemih. Formaldehide mematikan kuman dengan
jalan menimbulkan denaturasi protein. Dapat bekerja pada pH urin rendah.
Kuman gram negatif dapat dihambat dengan obat ini kecuali Proteus, karena
kuman ini dapt mengubah urea menjadi ammonium hidroksid yang menaikkan pH.
Tidak adanya resistensi terhadap formaldehide..maka metanamin tetap berlangsung
baik.
g. Asam nalikdisat
Bekerja menghambat enzim DNA gyrase bakteri dan bersifat bakterisid
terhadap kebanyakan kuman patogen pada saluran kemih. Obat ini menghambat
E.coli, Proteus spp, Klebsiella spp. Untuk pseoudomonas biasanya resisten.
h. Nitrofurantion
Obat ini efektif untuk kuman penyebab infeksi saluran kemih misal. E.coli,
Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, streptococcus, Clostrida, dan B.
Subtillis.
Untuk Proteus mirabilis dan pseoudomonnas obat ini kurang efektif.

i. Golongan Aminoglikosid
Aktivasi gentamisin, tobramisin, kanamisin, netilmisin, dan amiksasin terutama
tertuju pada basil gram negatif aerob.
Aktivasi aminoglikosid dipengaruhi oleh perubahan pH, keadaan aerobik-
anaerobik, atau keadaan hyperkapnik.
Mekanisme aminoglikosid berdifusi lewat kanal air yg dibentuk oleh protein pori pd
membran luar dari bakteri gram negatif gram negatif masuk ke ruang perisplasmik.

17
- Pengobatan simtomatik terhadap keluhan sakit kencing dapat diberikan
penazofiridin (piridium) 7-10 mg/kgbb/hari.
- Disamping ISK perlu juga mencari dan mengurangi atau menghilangkan factor
predisposisi seperti obstipasi,alergi, investasi cacing dan memberikan kebersihan
perineum meskipun usaha-usaha ini kadang-kadang tidak selalu berhasil.
- Pengobatan khusus
Penanggulangan ISK ditujukan terhadap 3 hal, yaitu:
1.pengobatan terhadap infeksi akut
2.pengobatan dan pencegahan infeksi berulang
3.Mendeteksi dan melakukan koreksi bedah terhadap kelainan anatomis,
congenital maupun yang didapat, pada traktus urinarius.

1.pengobatan infeksi akut.

Pada keadaan berat atau panas tinggi dan keadaan umum yang lemah,pengobatan
segera dilakukan tanpa menunggu hasil biakan urin dan uji resistensi kuman.
Pada infeksi akut yang simpleks (uncomplicatedinfection) diberikan antibiotika
/kemoterapi oral. Obat yang sering dipakai sebagai pilihan utama (primary drug)
ialah ampisilin, kontrimoksazol,sulfisoksazol, asam nalidiksat dan nitrofurantion.
Sebagai pilihan kedua (secondary drug) dapat dipakai obat galongan
aminoglikosid (gentamisin,sisomisin, amikasin dan lain-lain); sefakleksin,
doksisiklin dan sebagainya.Pengobatan diberikan selama 7 hari.

2.Pengobatan dan pencegahan infeksi berulang

Dalam pengamatan selanjutnya 30-50% penderita akan mengalami infeksi
berulang dan sekitar 50% diantaranya tanpa gejala.
Oleh karena itu perlu dilakukan biakan ulang pada minggu pertama sesudah
selesai pengobatan fase akut, kemudian 1 bulan, 3 bulan dan seterusnya setiap
3bulan selama 2 tahun.
Setiap infeksi berulang harus diobati seperti pengobatan pada fase akut.
Bila relaps atau reinfeksi terjadi lebih dari 2kali, maka pengobatan dilanjutkan
dengan pengobatan profilaksis, dengan obat-obat anti septis urin, yaitu
nitrofurantion, kontrimoksazol, sefaleksin atau metenamin mandelat. Pada
umumnya diberikan seperempat dosis normal, satu kali sehari pada malam hari
slama 3 bulan.
Bila infeksi traktus urinarus disertai dengan kelainan anatomis (disebut ISK
kompleksatau complicated urinary infection), maka hasil pengobatan biasanya
kurang memuaskan.
Pemberian obat disesuaikan dengan hasil uji resistensi dan dilakukan dengan
terapi profilaksis selama 6 bulan dan bilaperlu sampai 2 tahun.

3.Bedah Koreksi
bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yangditemukan untuk menghilangkan
faktor predisposisi.

- Obat tepat digunakan untuk pasien ISK dengan kelainan fungsi ginjal
Ginjal merupakan organ yang sangat berperan dalam eliminasi berbagai obat

18
 Sehingga gangguan yang terjadi pada fungsi ginjal akan menyebabkan gangguan
eliminasi dan mempermudah terjadinya akumulasi dan intoksikasi obat.
Faktor penting dalam pemberian obat dengan kelainan fungsi ginjal adalah
Menentukan dosis obat agar dosis terapeutik dicapai dan menghindari terjadinya
efek toksik.
Pada gagal ginjal, farmakokinetik dan farmakodinamik obat akan terganggu
sehingga diperlukan penyesuaian dosis obat yang efektif dan aman bagi tubuh.
Bagi pasien gagal ginjal yang menjalani dialisis, beberapa obat dapat mudah
terdialisis, sehingga diperlukan dosis obat yang lebih tinggi untuk mencapai dosis
terapeutik.
Gagal ginjal akan menurunkan absorpsi dan menganggu kerja obat yang diberikan
secara oral oleh karena waktu pengosongan lambung yang memanjang, perubahan
pH lambung, berkurangnya absorpsi usus dan gangguan metabolisme di hati.
Untuk mengatasi hal ini dapat dilakukanberbagai upaya antara lain dengan
mengganti cara pemberian, memberikan obat yang merangsang motilitas lambung
dan menghindari pemberian bersama dengan obat yangmenggangu absorpsi dan
motilitas.
Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pemberian obat pada kelainan
fungsi ginjaladalah :
penyesuaian dosis obat agar tidak terjadi akumulasi dan intoksikasi obat
pemakaian obat yang bersifat nefrotoksik seperti aminoglikosida,
Amphotericine B,Siklosporin.

Pada pasien ISK yang terinfeksi bakteri gram negatif Escherichia coli
dengan kelainanfungsi ginjal adalah dengan mencari antibiotik yang tidak
dimetabolisme di ginjal.
Beberapa jurnal dan text book dikatakan penggunaan Trimethoprim
+Sulfamethoxazole (TMP-SMX) mempunyai resiko yang paling kecil dalam hal
gangguan fungsi ginjal.
Hanya saja penggunaanya memerlukan dosis yang lebih kecil dan waktu
yang lebih lama. Pada pasien dengan creatine clearance 15 hingga 30
ml/menit,dosis yang diberikan adalah setengah dari dosis Trimethoprim 80 mg +
Sulfamethoxazole400 mg yang diberikan tiap 12 jam. Cara pemberiannya dapat
dilakukan secara oralmaupun intravena.
Penghitungan creatine clearance : TKK = (140 umur) x berat badan72 x kreatinin
serum

3.10 Komplikasi
Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana
(uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated)
a. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi
dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak
menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
b. ISK tipe berkomplikasi (uncomplicated)
1) ISK selama kehamilan
2) ISK pada DM. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan bakteriuria dan ISK lebih
sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM.

19
 3.11 Pencegahan
Data epidemiologi klinik mengungkapkan uji saring bakteriuria asimtomatik
bersifat selektif dengan tuhuan utama untuk mencegah menjadi bakteriuria disertai
presentasi klinis ISK. Uji saring bakteriuria asimtomatik harus rutin dengan jadwal
tertentu untuk kelompok pasien perempuan hamil, pasien DM terutama perempuan,
dan pasca transplantasi ginjal perempuan dan laki-laki, dan kateterisasi perempuan
dan laki-laki. Selain itu ada pula cara-cara untuk mencegah terjadinya ISK:
a. Asupan cairan yang banyak, terutama air. Meminum air yang banyak dapat membantu
mencegah ISK dengan cara sering berkemih sehingga urin dapat mendorong bakteri
keluar dari traktus urinarius.
b. Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang. Melakukan hal ini setelah
berkemih mencegah bakteri dari daerah anal menyebar ke daerah vagina dan uretra.
c. Kosongkan kandung kemih sesegera setelah intercourse (hubungan seksual)
Hindari penggunaan produk kewanitaan yang dapat menimbulkan iritasi.
Penggunaan deoderan semprot atau produk kewanitaan lainnya di daerah genital dapat
menyebabkaniritasi pada uretra.

LI. 4 Memahami dan Menjelaskan Adab Berkemih Dalam Islam

Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah
yang mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak
dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang dalam
keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah sebagaimana firman
Allah SWT:
Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.
Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah
para fuqaha dinamakan salasil-baul.

Pengertian salasil-baul
Menurut mazhab Hanafi, salasil-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya
air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah
istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Hanbali, salasil-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa
air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.
Menurut mazhab Maliki, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit
seperti keluar air kencing secara kontinyu.
Menurut mazhab Syafi'i, salasil-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu
yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain
atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air
kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.

Dalil tentang salasil-baul

Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya
(dalam keadaan mencret tersebut).
Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit
mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk
mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

20
Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salasil-baul
Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam
keadaan salasil-baul:
1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'
2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan
semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar
hadas tersebut dengan wudhu.
3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)
4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat
seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika
seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan
tidak menggugurkan syarat keempat.
Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika
melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di
waktu shalat.
Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian.
keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk
melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan
di awal. Seseorang yang memiliki penyakit seperti salasil-baul tersebut hanya
diperbolehkan melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa
dikerjakan seberapa kali pun. Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah"
bahwa orang yang mempunyai penyakit salasil-baul ini berniat 'li istibahah' (agar
diperbolehkan shalat) dan tidak melafalkan niat 'li raf'il hadas'.
Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalamkeadaan seperti ini adalah bukan
wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah batal karena keluar air kencing atau
lainnya namun syariat telah memberikan toleransi dan keringanan kepada orang yang
mengalami penyakit seperti ini. (Dawafi, Hamdan. 2009)

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brooks, GF, dkk. 2008. Jawetz, Melnick, & Adelbergs: Mikrobiologi Kedokteran (Medical
Microbiology) Ed. 23. Jakarta: EGC
2. Dawafi, Hamdan. 2009. Keluar Air Kencing Secara Kontinyu, Bagaimana Pandangan
Fiqih???. Diakses melalui: http://mutafaqqih.blogspot.com/2010/02/keluar-air-kencing-
secara-kontinyu.html pada 10 April 2011
3. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP, Winter C, Robert PL, stapleton AE, Stergachis A,
Stamm WE. A Prospective Study of Risk Factor for Symtomatic Urinary Tract. N Engl J
Med. 1996 Aug 15;335(7):468-74.
4. Junquira, LC, Carneiro J. 2007. Histologi Dasar: Teks dan Atlas Edisi 10. Jakarta: EGC
5. Purnomo BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Ed 2. Jakarta: Sagung Seto.
6. Setyabudi, Rianto. 2008. Farmakologi dan Terapi Edisi Revisi edisi 5. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
7. Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem, edisi 2, ab. Brahm U. Pendit.
Jakarta: EGC
8. Sukandar, Edar. 2009. Infeksi Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam oleh
Sudoyo AW dkk Jilid II Edisi V. Jakarta: InternaPublishing
9. Syam, Edward. 2011. Sistem Urinarius. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
10. Tessy A, Ardaya, Suwanto. 2001. Infeksi Saluran Kemih, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam oleh Suyono HS. Edisi ke 3. Jakarta: FKUI.

22