KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMANFAATAN KEMBALI FASILITAS

KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP) OLEH PESERTA JKN KOTA BENGKULU
Nomor/ kode :
Hari/tanggal :
Sub unit pelayana :
Petunjuk Pengisian :
a. Berilah tanda centang (X) dan () pada jawaban yang anda anggap paling sesuai menurut pendapat anda
setelah mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) kota Bengkulu
b. Isilah dengan sejujur-jujurnya karena penilaian anda dijamin kerahasiaannya dan tidak akan
mempengaruhi terhadap pelayanan yang akan diterima selanjutnya
c. Bila pada pengisian kuesioner kurang jelas, anda dapat bertanya pada peneliti.

I. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Umur :................tahun
2. Jenis kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan
3. Pendidikan terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Status Kepesertaan :
6. Dalam satu tahun terakhir bapak/ibu berapa kali di rujuk kerumah sakit (poli) ?
a. 1 kali b. 2 kali c. lebih dari 2 kali..................(sebutkan)
7. Jika pernah dirujuk poli apa yang bapak/ibu pernah kunjungi?................................................. (sebutkan)
8. Dalam satu tahun terakhir apakah bapak/ibu pernah dirawat ?
a. pernah b. tidak pernah

Jawaban
Cukup
No Pernyataan (Ketepatan Waktu) Sangat Kurang Tidak
Setuju setuju
setuju Setuju setuju
Saya merasa waktu buka pelayanan tepat waktu / sesuai
1
dengan jadwal yang telah ditetapkan
Saya merasa waktu tutup pelayanan tepat waktu / sesuai
2
dengan jadwal yang telah ditetapkan
Saya merasa Waktu tunggu memperoleh pelayanan dari
3
awal hingga akhir cepat
Saya merasa dokter tepat waktu dalam memberikan
4
pelayan / sesuai dengan waktu buka pelayanan
Saya merasa Persiapan berkas (rekam medis pasien
5
)dilakukan dengan cepat
Saya merasa petugas kesehatan datang tepat waktu sesuai
6
dengan waktu buka

Jawaban
Cukup
No Pernyataan (Informasi) Sangat Kurang Tidak
Setuju setuju
setuju Setuju setuju

1 Saya merasa nama setiap ruangan jelas

Saya merasa Penentuan jadwal kunjungan kembali
2
pasien diberitahukan secara jelas
3 Saya merasa Jadwal praktek dokter jelas
Saya merasa Dokter memberikan informasi penyakit
4
yang dimengerti dan lengkap terhadap pasien
Petugas memberi informasi apabila dokter terlambat
5
datang
Dokter memberikan informasi terhadap obat yg
6
diberikan
 Jawaban
No Pernyataan lingkungan Sangat Cukup Kurang Tidak
Baik
baik baik baik baik
1 Penampilan gedung/bangunan Meyakinkan
2 ketersedian kamar mandi (Toilet) yang bersih
3 Ketersediaan air didalam kamar mandi (toilet)
Ketersedian kursi yang memadai pada saat menunggu
4
pelayanan
5 ketersedian tempat parkir yang luas dan aman
6 Ketersediaan tong sampah

Jawaban
Cukup
No Pernyataan (Hubungan antar manusia) Sangat Kurang Tidak
Baik baik
baik Baik baik
1 Ketanggapan dokter terhadap keluhan pasien
2 Keramahan perawat terhadap pasien
3 Keramahan petugas pendaftaran terhadap pasien
Perhatian dokter kepada anda selama menjalani
4
pengobatan
Keramahan dan kesopanan petugas apotek ketika
5
memberikan pelayanan
Petugas laboratorium selalu melayani dengan
6
tanggap dan sopan

Jawaban
Cukup
No Pernyataan (Kompetensi tehnik) Sangat Kurang Tidak
Setuju setuju
setuju Setuju setuju
bagi pasien kontrol ulang Dilayani oleh dokter yang
1
sama
Saya merasa dokter mampu memjawab pertanyaan
2
pasien
Saya merasa Perawat cepat melaksanakan tugas
3
sesuai instrusksi dokter
Saya merasa dokter melakukan pemeriksan dengan
4
teliti dan menyeluruh
Saya merasa Petugas kesehatan selalu tanggap
5
terhadap pasien
Saya merasa dokter selalu menanyakan perubahan
6
keluhan pasien

Jawaban
No Pertanyaan pemilihan pemanfaatan fasilitas kesehatan
Ya Tidak
1 Apakah bapak/ibu tau bahwa peserta bisa memilih untuk pindah
memanfaatkan FKTP yang lain ?

2. Setelah bapak/ibu mendapat pelayanan di FKTP sekarang, apakah bapak/ibu

berniat untuk pindah ke FKTP yang lain?
Alasanya :

(jika menjawab ya lanjut menjawab pertanyaan berikut nya)

1.Puskesmas
3 (.............................)
2. Dokter praktek
FKTP yang mana yang akan di pilih oleh bapak/ibu untuk dimanfaatkan (.................................)
3. Klinik
()