SURAT PERNYATAAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Agama :
Alamat ;
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Nama :
Jenis kelamin :
Adalah benar-benar istri dari bapak :
Nama :
Meninggal pada :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
pernyataan saya tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai hokum dan peraturan Perundang-
undangan yang berlaku di Indonesia.
Yogyakrta,
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000

Saksi I Saksi II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanda tangan : Tanda tangan :

Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW

Lurah
No.

*diperuntukan bagi yang TIDAK BISA menunjukan surat nikah orang tua