Elemen Yang harus dibuat

Standar Perihal PJ Unit Terkait

t Kebijakan Panduan / Pedoman SPO Dokumen Lainnya
Penilian
Rumah sakit menegaskan
asesmen informasi ACUAN : PMK
AP 1 1 asesmen pasien asesmen pasien 269/Menkes/P
diperoleh dari pasien rawat
inap er/III/2008

Rumah sakit menegaskan asesmen pasien

asesmen informasi
2 rawat jalan,
diperoleh dari pasien rawat rawat inap, IGD
jalan

Rumah sakit
mengindentifikasi
3 informasi yang harus FORM
didokumentasi untuk ASESMEN
asesmen.

PASIEN
RAWAT INAP
FORM
ASESMEN
PASIEN IGD

FORM
ASESMEN
PASIEN RAWAT
JALAN

Isi minimal assesment Pelayanan Rekam Pelayanan Rekam

AP 1.1 1 ditetapkan setiap disiplin Medik Medik
klinis
Asesmen pasien Asesmen pasien
 Penetapan tenaga Kredensialing Kredensialing
2 kesehatan yang dapat pemberian pemberian
melakukan asesmen kewenangan kewenangan

FORM RM
Penetapan isi minimal
3 PASIEN RAWAT
asesmen pasien rawat Inap INAP

Penetapan isi minimal FORM RM

4 asesmen untuk pasien PASIEN RAWAT
rawat jalan JALAN

Pelaksanaan skrining kebijakan tentang panduan asesmen

1 asesmen nyeri asesmen nyeri nyeri
AP 1.7
Tindak lanjut atas asesmen
2 Asesmen nyeri
nyeri

Tindak lanjut
asesmen nyeri

Hasil asesmen nyeri di Hasil asesmen

3 catat dalam RM beserta di RM
tindak lanjutnya
Bukti konsultasi

Penetapan dan asesmen

AP 1.8 1 pelaksanaan asesmen asesmen tambahan tambahan
tambahan
asesmen khusus asesmen khusus
formulir
Pelaksanaan modifikasi asesmen
2 asesmen
asesmen untuk pasien tambahan pasien
asesmen
khusus
 Pelaksanaan asesmen bagi Asesmen pasien
Asesmen pasien
AP 1.9 1 pasien yang akan meninggal
terminal
meninggal (terminal)

Asesmen
Pelayanan yang diberikan pasien yang
2 sesuai dengan hasil akan meninggal
asesmen (terminal)

Hasil asesmen di catat

3 Bukti form RM
dalam rekam medik

Pelaksanaan rujukan bila

teridentifikasi adanya Asesmen
AP 1.10 1 Asesmen pasien Asesmen pasien
kebutuhan tambahan rujukan pasien
asesmen khusus

Pencatatan hasil asesmen Form asesmen

2 khusus rujukan

Pelaksanaan identifikasi SPO

pasien yang Rencana Pemulangan
AP 1.11 1 pemulangan
pemulangannya kritis (Liat pemulangan pasien pasien pasien
APK 3 EP 2)

Bukti rencana pemulangan Formulir RM

yang dimulai sejak (lembar
2 penerimaan pasien rawt discharge
inap planning)
 Pelaksanaan asesmen Asesmen Ulang
ulang untuk menentukan
1 Asesmen pasien Asesmen pasien terhadap reaksi
respons pasien tersebut
obat
terhadap obat
AP 2

Asesmen Ulang
Pelaksanaan asesmen untuk rencana
ulang untuk perencanaan pengobatan
2 pengobatan lanjutan / lanjutan /
pemulangan pasien pemulangan
pasien

Pelaksanaan asesmen Asesmen Ulang

ulang dalam interval sesuai terhadap
dengan kondisi pasien, bila kebutuhan
terjadi perubahan kondisi,
3 pasien sesuai
rencana asuhan, dengan
kebutuhan individual / perubahan
kebijakan dan prosedur kondisi pasien
rumah sakit

Pelaksanaan asesmen Asesmen Ulang

ulang oleh dokter setiap terhadap oleh
hari, termasuk minggu dokter selama
4 selama fase akut dari fase akut dari
perawatan / perawatan /
pengobatannya pengobatannya
 Regulasi rumah sakit untuk
pasien non akut,
ditetapkan bahwa keadaan
tipe populasi, asesmen Asesmen Ulang
asesmen ulang asesmen ulang
5 oleh dokter <sehari dan terhadap reaksi RM no.
pasien pasien
menetapkan interval obat
minimal untuk jadwal
asesmen ulang untuk kasus
seperti ini

Bukti pel asesmen ulang Asesmen Ulang form RM

6 didokumentasi dalam RM terhadap reaksi asesmen ulang
pasien obat

Penetapan rumah sakit

tentang petugas yang Kredensialing Kredensialing Uraian tugas
1 kompeten untuk pemberian pemberian kewenangan
melakukan asesmen pasien kewenangan kewenangan RM. RM no.
dan asesmen ulang
AP 3

Penetapan bahwa hanya

mereka yang diizinkan STR, Uraian
dengan lisensi sesuai tugas,
2 undang-undang dan dokumen lain
peraturan atau sertifikat pendukung
yang dapat melakukan atau sesuai
asesmen

Asesmen gawat darurat Sertifikat

3 oleh petugas kompeten uraian tugas
Pelaksanaan asesmen
4 keperawatan oleh petugas
yang kompeten
 Pelaksanaan bahwa
mereka yang kompeten
melaksanakan asesmen
6 dan asesmen ulang uraian tugas
terhadap pasien dan
tanggung jawabnya
ditetapkan secara tertulis

Data dan informasi Formulir

kebijakan tentang Panduan tentang Asesmen
1 asesmen pasien dianalisis asesmen Amel
palayanan rekam medik pasien
dan di integrasikan pasien
AP 4
tentang asesmen Panduan tentang Lembar CPPT
pasien asesmen pasien

Yang bertanggung jawab

2 atas pelayanan pasien
diikut sertakan dalam
proses

Kebutuhan disusun skala Kebijakan tentang

prioritas bersdasarkan hasil pelayanan rekam Paduan pelayanan SPO asesmen
1 rekam medis terintegrasi
asesmen medis
AP 4.1

Paduan asesmen SPO pencatatan

Asesmen pasien pasien CPPT

Asesmen
terintegrasi
Penetapan prioritas
asuhan
keperawatan
 Pasien dan keluarga diberi
informasi tentang hasil dari SPO Edukasi
proses asesmen dan setiap
2 tentang hasil Lembar edukasi
diagnosis yang telah diagnosa
ditetapkan dan diperlukan
(HPK 2.1 EP 2.1)

Pelaksanaan untuk
pemberian informasi
kepada pasien dan
keluarga tentang rencana
3 Lembar edukasi
pelayanan dan pengobatan
dan diikut setakan dalam
keputusan tentang
prioritas kebutuhan

Pedoman
Pelayanan lab harus praktik lab
1 memenuhi standart Pelayanan Lab Pelayanan lab kesehatan yang
nasional, UU dan Peraturan benar, Depkes
2008
AP 5

Pelayanan lab yang

adekuat, teratur dan
2 Sertifikat mutu
nyaman tersedia untuk
memenuhi kebutuhan
 Pemilihan
Pelayanan lab untuk gawat pelayanan lab Pelayanan lab standar
3 darurat, tersedia diluar jam untuk gawat Gawat darurat ( pelayanan CITO
kerja darurat, tersedia CITO )
24 jam

Pelayanan lab di luar Sertifikat mutu,

rumah sakit dipilih Pelayanan Lab MOU dengan
4 berdasarkan reputasi yang luar lab luar rumah
baik dan yang memenuhi sakit
UU dan peraturan

Pasien diberitahu bila ada

hubungan antara dokter Pelayanan Lab
5 yang merujuk dengan luar
pelayanan lab diluar rumah
sakit

Program keselamatan /
keamanan lab yang
mengatur resiko KMK 432 /
Panduan tentang SPO tentang
1 keselamatan yang Program k3 di lab menkes / SK /
K3RS K3RS
potensial di lab dan diarea IV /2007
lain yang mendapat
pelayanan lab
AP 5.1
 Pelaksanaan
program
keselamatan / KMK 1087 /
keamanan lab menkes / SK /
yang mengatur VIII /2010
resiko
keselamatan
yang potensial

Program ini adalah bagian Pelaksanaan

dari program manajemen program
keselamatan / keamanan keselamatan / KMK
rumah sakit dan keamanan lab yang 432 /
melaporkan kestruktural Program K3 di Lab mengatur Panduan SPO tentang
2 menkes /
manajemen keselamatan keselamatan tentang K3RS K3RS SK / IV /
tersebut, sekurang - potensial di lab 2007
kurangnya setahun sekali / dan di area lain
bila terjadi insiden yang mendapat
keselamatan pelayanan lab

Ada kebijakan dan

prosedur tertulis tentang Penanganan dan Panduan tentang SPO tentang B3 Praktik lab yang
penanganan dan pembuangan benar, Depkes
B3 dan APD dan APD
pembuangan bahan bahan berbahaya 2007
berbahaya
3
 Identifikasi risiko
keselamatan dijabatkan Pelaksanaan
melalui proses yang Identifikasi resiko Identifikasi resiko SPO tentang latihan, praktik
spesifik dan atau peralatan keselamatan keselamatan K3RS lab yang benar,
untuk mengurangi resiko Depkes 2008
keselamatan
4

Staff lab diberikan orientasi

untuk prosedur dan praktik orientasi staff
keselamatan / keamanan lab
kerja
5

Staff lab mendapat

pelatihan pendidikan untuk SERTIFIKAT
prosedur baru dan PELATIHAN
penggunaan bahan
berbahaya baru
5

AP 5.2 1

2
 3

staf supevisor kompeten Sertifikat

5 (qualified) dan Kompetensi
berpengalaman

Rumah sakit menetapkan PROGRAM

waktu yang diharapkan KETEPATAN MUTU
AP 5.3 1 untuk laporan hasil WAKTU PELAYANAN
pemeriksaan LAB

Ketepatan waktu ketepatan

melaporkan hasil waktu
2 pemeriksaan yang urgent / pemeriksaan
gawat darurat dikur CITO
 Hasil laboratorium
dilaporkan dalam kerangka LAPORAN
3 waktu guna memenuhi HASIL
kebutuhan pasien

Metode kolaboratif
digunakan untuk PELAPORAN
mengembangkan prosedur HASIL
AP 5.3.1 1 untuk pelaporan hasil yang PEMERIKSAAN
kritis dari pemeriksaan KRITIS
diagnostik

Prosedur ini menetapkan PENENTUAN

2 nilai ambang kritis untuk NILAI AMBANG
setiap tes KRITIS

Prosedur menetapkan oleh PENENTUAN

siapa dan kepada siapa Prosedur
PELAPORAN
3 hasil yang kritis dari tentang hasil
HASILPEMERIKS
pemeriksaan diagnostik kritis
AAN KRITIS
harus dilaporkan

PELAPORAN
Prosedur menetapkan apa Prosedur HASIL
4 yang dicatat didalam tentang hasil PEMERIKSAAN
rekam medis pasien kritis KRITIS
 Prosedur dimonitor agar
pemenuhan ketentuan dan
5 dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring