Form A1_INDIVIDU KEADAAN SDMK

Pekerjaan
Nik
Kode Unit Kerja Jenis Status
( Nomor Induk ID/NIP/NRP Nama ( Nama Lengkap)
(Fasyankes) Kelamin Kepegawaian
Kependudukan )
Kode
Mulai Berakhir
SDMK

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan :
1 Kode Unit Kerja : Kode Fasyankes tempat kerja SDM kesehatan
2 NIK : Nomor induk Kependudukan sdm Kesehatan di fasyankes
3 ID/NIP : IDE kerja SDM Kesehatan di Fasyankes
4 Nama Lengkap SDM Kesehatan beserta gelar akademik
5 Jenis kelamin sdm kesehatan (Laki-Laki / Perempuan)
6 status Kepegawaian SDM Kesehatan
7 Kode SDMK : Kodefikasi SDMK sesuai jenis pekerjaan sdm kesehatan di fasyankes
8 Mulai : tanggal mulai kerja SDM kesehatan di fasyankes
9 Mulai : tanggal berakhir kerja SDM Kesehatan di fasyankes ( untuk Status pegawai tidak tetap)
10 Kode Prodi : Kodifikasi Program studi SDM kesehatan sesuai jenjang pendidikan terakhir SDM Kesehatan di fasyankes
11 Tahun lulus : Tahun lulus SDM Kesehatan dari jenjang akademik yang terakhir
12 Kode Sekolah / PT : Kode Sekolah/Perguruan tinggi jenjang terakhir pnedidikan terakhir SDM Kesehatan
 pendidikan

Kode
Tahun Kode Sekolah/
Program
lulus Perguruan Tinggi
Studi
10 11 12
Form A2_INDIVIDU_ DATA_ Dikjut_ SDMK

Nik Jenis Status

Kode Unit Kerja ID/NIP Nama
Kelamin Kepegawaian

1 2 3 4 5 6

Keterangan :
1 Kode Unit Kerja : Kode Fasyankes tempat kerja SDM kesehatan
2 NIK : Nomor induk Kependudukan sdm Kesehatan di fasyankes
3 ID/NIP : IDE kerja SDM Kesehatan di Fasyankes
4 Nama Lengkap SDM Kesehatan beserta gelar akademik
5 Jenis kelamin sdm kesehatan (Laki-Laki / Perempuan)
6 status Kepegawaian SDM Kesehatan
7 Kode Parodi : Kodefikasi Parodi Program Studi SDM Kesehtan Sesuai jenjang pendidikan terakhir SDM Kesehatan di fasyankes
8 tahun Lulus : Tahun Lulus SDM dari jenjang akademik yang terakhir
9 Kode sekolah/ PT : Kode Sekolah/Perguruan Tinggi tempat melaksanakan pendidikan berkelanjutan
10 Kode Prodi : Kodifikasi Program studi SDM kesehatan sesuai jenjang pendidikan berkelanjutan SDM Kesehatan yang dilaksanakan
11 Sumber Dana : Sumber Dana SDM Kesehatan sesuai pendidikan berkelanjutan yang dilaksanakan
12 Status Pendidikan berkelanjutan : Status Pendidikan Berkelanjutan yang dilaksanakan.
 pendidikan Terakhir Pendidikan Berkelanjutan yang Dilaksanakan

Kode
Kode Kode
Tahun Sekolah/ Sumber Status Pendidikan
Program Program
Lulus Perguruan Dana Berkelanjutan
Studi Studi
Tinggi
7 8 9 10 11 12

sehatan di fasyankes
atan yang dilaksanakan
Form A3_INDIVIDU_ DATA_ PELATIHAN_ SDMK

Nik Jenis Status

Kode Unit Kerja ID/NIP Nama
Kelamin Kepegawaian

1 2 3 4 5 6

Keterangan :
1 Kode Unit Kerja : Kode Fasyankes tempat kerja SDM kesehatan
2 NIK : Nomor induk Kependudukan sdm Kesehatan di fasyankes
3 ID/NIP : IDE kerja SDM Kesehatan di Fasyankes
4 Nama Lengkap SDM Kesehatan beserta gelar akademik
5 Jenis kelamin sdm kesehatan (Laki-Laki / Perempuan)
6 status Kepegawaian SDM Kesehatan
7 Rumpun Pelatihan sesuai pelatihan yang dilaksanakan
8 Kode Diklat : Kodifikasi Diklat Sesuai Permenkes 844 Tahun 2006
9 Nama Diklat Sesuai nama pelatihan yang dilaksanakan
10 Skreditasi pelatihan : Akreditasi Pelatihan yang dilaksanakan
11 Tempat pelaksanaan : Tempat Pelatihan di laksanakan
12 Tanggal pelaksanaan Pelatihan
13 Lama Pelatihan dilaksanakan (dalam satuan hari)
14 Jumlah Jam Pelatihan sesuai dengan kurikulum pelatihan yang di laksanakan
 Diklat yang Di ikuti

Tempat Lama
Rumpun Kodifikasi Nama Akreditasi Jumlah
pelaksanaa Tanggal pelaksanaan Pelatihan
Pelatihan Diklat Diklat Pelatihan JPL
n (Hari)
7 8 9 10 11 12 13 14
Form A4_INDIVIDU_ Reg & Ijin_Nakes

Nik Jenis Status

Kode Unit Kerja ID/NIP Nama
Kelamin Kepegawaian

1 2 3 4 5 6

Keterangan :
1 Kode Unit Kerja : Kode Fasyankes tempat kerja SDM kesehatan
2 NIK : Nomor induk Kependudukan sdm Kesehatan di fasyankes
3 ID/NIP : IDE kerja SDM Kesehatan di Fasyankes
4 Nama Lengkap SDM Kesehatan beserta gelar akademik
5 Jenis kelamin sdm kesehatan (Laki-Laki / Perempuan)
6 status Kepegawaian SDM Kesehatan
7 No STR : surat Tanda Register ( STR) Tenaga Kesehatan di fasyankes
8 Tanggal penerbitan STR sesuai format ( 'DD-MM-YYYY)
9 Jenis Profesi Tenaga Kesehatan sesuai STR
10 Nomor Surat Ijin Praktik ( SIP) Tenaga kesehtan di Fasyankes
11 Tanggal penerbitan SIP
 Register PerIjinan

No. Surat Ijin Tanggal

No surat tanda Tanggal Jenis
Praktik penerbitan
Register ( STR) Penerbitan STR Profesi
( SIP) (SIP)
7 8 9 10 11
Form A4_INDIVIDU_Data_SDMK_WNA

No. Identitas WNA / Nama

Kode Unit Kerja Jenis Visa WNA Kode Negara Asal WNA
No. Pasport WNA

1 2 3 4 5

Keterangan :
1 Kode Unit Kerja : Kode Fasyankes tempat kerja SDM WNA
2 Nomor identitas / Paspor SDMK WNA di Fasyankes
3 Jenis Visa sesuai Visa kerja SDMK WNA
4 Kode Negara Asal SDMK WNA
5 Nama SDMK WNA Sesuai Identitas
6 Jenis Kelamin SDMK WNA
7 Status Pekerjaan WNA di Unit Kerja
8 Bidang pelayanan SDMK WNA di Fasyankes
9 Nomor RPTKA SDMK WNA Sesuai dokumen RPTKA
10 Tanggal Penerbitan RPTKA ( Sesuai format 'DD-MM- YYYY)
11 Instansi yang mengeluarkan RPTKA
12 kode SDMK pendamping sesuai jenis pekerjaan pendamping
13 ID / NIP pendamping SDMK WNA di fasyankes
14 Nama Pendamping SDMK WNA di fasyankes
 Register PerIjinan Nakes pendam

Instansi
Jenis Kelamin Bidang Pelayanan No. Surat
Status WNA di tanggal Penerbitan yang
Rekomendasi Kode SDMK
Unit kerja RPTKA menerbitka
( RPTKA)
n RPTKA

6 7 8 9 10 11 12
Nakes pendamping

ID / NIP /
Nama Pendamping
No. Pegawai
nakes
Pendamping

13 14