Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2

Fakultas Keperawatan UNAND

ASUHAN KEPERAWATAN
_____________________________________________________________

DATA KLINIS
Nama : ____________________ Umur : ________________
No. RM : __________________ Tanggal masuk : __________________
JK : ____________________ Waktu:____________________
BB : ________kg TB : ______cm Tanggal Pengkajian : __________________
Dx. Medis : _________________
LILA : _____
Suhu : _____
Nadi : _____ Kuat ( ) Lemah ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( )
Tekanan Darah: ______ Lengan Kanan___ Lengan Kiri ___
Orang yang bisa dihubungi: ______________ Telpon: __________________
Catatan kedatangan: Kursi roda ( ) Ambulans ( ) Brankar ( )

ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
_____________________________________________________________________________
FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

THERAPY DAN OBAT OBATAN

Obat obatan Dosis Frekuensi Rute

POLA PERSEPSI DAN PENANGAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Penggunaan :
Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (tanggal) : ______ ( ) Pipa ( ) Cerutu
( ) <1 bgks/hari ( ) 1-2 bgks/hari ( ) >2 bgks/hari Riwayat bgks/tahun : _____
Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : ____/hari ____/minggu ____/bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis : _________ Penggunaan : _________
Alergi : ____________________________________________________________

FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

Reaksi : ____________________________________________________________
Obat obatan warung / tanpa resep dokter : _______________________________

POLA NUTRISI / METABOLISME

Diet / suplemen khusus : ______________________________________________
Instruksi diet sebelumnya : ( ) Ya ( ) Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Penurunan sensasi kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( ) Tdk ada ( ) Ada ____kg (peningkatan / penurunan)
Kesulitan menelan (Disfagia) : ( ) Tidak ( ) Makanan padat ( ) Makanan cair
Gigi : _____ Atas ( ____ Parsial ____ Lengkap) ____ Bawah ( ____ Parsial ____ Lengkap)
Riwayat masalah kulit / penyembuhan ( ) Tdk ada ( ) Penyembuhan abnormal ( ) Ruam
( ) Kering ( ) Keringat berlebihan
Gambaran diet pasien dalam sehari
Makan pagi : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Makan siang : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Makan malam : _________________________________________________________
_________________________________________________________
Pantangan / alergi : _______________________________________________________

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi _____Defekasi/hari _____tanggal defekasi terakhir _____DBN
_____Kostipasi _____Diare _____Inkontinensia
_____Ostomi _____Jenis _____Alat _____Karakter stoma
Kebiasaan berkemih _____DBN _____Frekuensi _____Disuria _____Nokturia
_____Hematuria _____Retensi
Inkontinensia _____Tidak _____Ya _____Total _____Siang hari _____Malam hari
_____Kadang kadang _____Kesulitan menahan berkemih
_____Kesulitan mencapai toilet
Alat bantu _____Kateterisasi intermiten
_____Kateter indwelling _____Kateter eksternal
FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

_____Jenis implantasi penis

Lain lain :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
Kemampuan perawatan diri :
0 = Mandiri 1 = Dengan alat bantu 2 = Bantuan orang lain
3 = Bantuan peralatan dan orang lain 4 = Tergantung / tidak mampu

Kategori 0 1 2 3 4
Makan / minum
Mandi
Berpakaian / berdandan
Toileting
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Alat bantu : _____Tidak ada _____Kruk _____pispot tempat tidur _____walker _____tongkat
_____belat / mitela _____kursi roda
Kekuatan otot :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Keluhan beraktifitas :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : _____jam/malam ( ) Tidur siang ( ) Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah : ( ) Tidak ada ( ) Terbangun ( ) Terbangun dini ( ) Insomnia ( ) Mimpi buruk
Lain lain : ___________________________________________________________________

FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

POLA KOGNITIF PERSEPSI

Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( )Mengingat cerita buruk
( ) Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
Bicara : ( ) Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
Bahasa sehari hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah Lain lain : ________
Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Berkomunikasi: ( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak
Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Keterampilan interaksi : ( ) Tepat Lain lain : ____________________
Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( ___ kanan ___ kiri) ( ) Tuli ( ___kanan ___kiri
___alat bantu dengar ____ Tinitus
Penglihatan : ( ) DBN ( ) Kaca mata ( ) Lensa kontak
( ) Kerusakan _____kanan _____kiri _____Buta _____kanan _____kiri
Vertigo : ______________________________
Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik
Pentalaksanaan nyeri :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

PERSEPSI KONSEP DIRI

Menggambarkan diri sendiri :
Sering marah ( ), cemas ( ) depresi ( ) takut ( )

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : ____________________________________________________
Status pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Ketidakmampuan jangka pendek
( ) Ketidakmampun jangka panjang ( ) Tidak bekerja
Sistem pendukung : ( ) tidak ada ( ) Pasangan ( ) Tetangga ( ) Teman
( ) keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan
FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

Lain lain : _________________________________

Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kegiatan Sosial :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Lain lain :
________________________________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

Tanggal menstruasi terakhir (TMA) : ______________________________________________
Masalah menstruasi : ______________________________________________
Pap smear terakhir : ______________________________________________
Pemeriksaan payudara / testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah seksualitas b.d penyakit : _____________________________________________
Lain lain : __________________________________________________________________

POLA KOPING TOLERANSI STRES

Perhatian utama tentang perawatan di Rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri) :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Kehilangan / perubahan dimasa lalu : ( ) Tidak ( ) Ya
Hal yang dilakukan jika ada masalah :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : __________________________________________
________________________________________________________________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari : ( ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain lain __________________

POLA KEYAKINAN NILAI

Agama : ( ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

Pantangan keagamaan : ( ) Tidak ( ) Ya

________________________________________________________________________________
Pengaruh agama dalam kehidupan :___________________________________________________
________________________________________________________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Laboratorium :
1. Darah lengkap
Haemoglobin : ..................................
Haematokrit : ..................................
Leukosit : ..................................
Trombosit : ..................................
Eritrosit : ...................................
2. Kimia darah :
Ureum : ..................................
Creatinin : .................................
SGOT : ...................................
SGPT : .................................
BUN : ..................................
Bilirubin : ..................................
Total Protein : ..................................
3. Analisa elektrolit :
Natrium : .............................
Kalium : .............................
Clorida : .............................
FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

Calsium : .............................
Phospor : .............................

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital TD :
N :
P :
S :
Kulit

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher
1. Trakea
2. Karotid Bruit
3. Vena
4. Kelenjar
5. Tiroid
6. Lainnya
Dada
1. Jantung

2. Paru

FINI MARTA VERTYSIA

1741312046
 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah 2
Fakultas Keperawatan UNAND

Abdomen

Muskuloskeletal/Sendi

Nodus Limfe

Neurologi
1. Status mental/GCS
2. Saraf kranial
3. Motoris
4. Sensoris
5. DTR
6. lainnya
Ekstremitas
1. Atas

2. Bawah

Vaskuler Perifer

Payudara

Genitalia

Rectal

FINI MARTA VERTYSIA

1741312046