LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS (TB)

Keperawatan Medikal Bedah 1

Oleh :

FINI MART VERTYSIA, S.KEP

BP. 1741312046

PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN
TUBERKULOSIS (TBC)

A. KONSEP DASAR
1. DEFENISI
Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama
menyerang parenkim paru. Tuberculosis paru adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh basil mikrobacterium tuberkolusis yang
merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah (Wijaya,
2013, Hal. 137).
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang paling
sering mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis (Smeltzer, 2014. Hal 525).

2. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis paru menurut Danusantoso (2012, Hal. 101)
adalah sebagai mana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh
basil TB (mycobacterium tuberculosis humanis).
a. Mycobacterium tuberculosis termasuk family mycobacteriaceae
yang mempunyai berbagai genus, satu diantaranya adalah
mycobacterium, salah satu speciesnya adalah M. tuberculosis.
b. Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia
adalah type humani (kemungkinan infeksi type bovinus saat dapat
diabaikan, setelah hygiene peternakan makin di tingkatkan
c. Basil tuberculosis mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan
asam basa. Karena itu, kuman disebut pula Basil Tahan Asam (BTA)
d. Karena pada umumnya mycobacterium tahan asam, secara teoritis
Basil Tahan Asam (BTA) belum tentu identik dengan basil
tuberculosis, mungkin saja Basil Tahan Asam (BTA) yang
ditemukan adalah mycobacterium atipik yang menjadi penyebab
mycobacteriosis.
e. Kalau bakteri bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit
sampai 20 menit untuk mitosis, basil tuberculosis memerlukan waktu
12 sampai 24 jam.
f. Basil tuberculosis sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga
dalam beberapa menit saja akan mati. Basil tuberculosis juga akan
terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70 % atau lisol
5%.
3. PATOFISIOLOGI
Basil tuberkel yang mengcapai permukaan alveoli biasanya
diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil
karena gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di rongga hidung
dan tidak menyebabkan penyakit, setelah berada dalam ruang alveolus
(biasanya di bagian bawah lobus atas atau di bagian atas lobus bawah)
basil tuberculosis ini membangkitkan reaksi peradangan. Lekosit
polimorfunuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri
tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari hari pertama
maka lekosit diganti oleh magrofat (Wijaya, 2013, Hal. 138).
Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul
gejala-gejala pneumonia akut. Basil juga menyebar melalui kelenjar
limfe regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel spiteloid
yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama
10-20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang
relatif padat seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa.
Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi
disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan
respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk
jaringan parut yang akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelingi
tuberkel (Wijaya, 2013, Hal. 138).
Lesi primer paru paru disebut focus ghon dan gabungan
terserangnya kelenjar limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks
ghon. Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada
orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah percairan dimana
bahan cair lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi
tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali pada
bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah
 atau usus. Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan parut fibrosa(Wijaya, 2013, Hal. 138).
Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan
bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat
mengalir melalui saluran yang ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul
yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam
waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi
tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe
atau pembuluh darah (limfohematogen). Organisme yang lolos dari
kelenjar limfe akan memcapai aliran darah dalam jumlah yang lebih kecil
yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain
(ekstrapulmaner). Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena
akut yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila
focus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme
masuk ke dalam sistem vascular dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke
organ organ tubuh (Wijaya, 2013, Hal. 138).

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut Wijaya, (2013, Hal. 140) Gambaran klinik TB paru dapat
di bagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik :
a. Gejala respiratorik, meliputi ;
1) Batuk : Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan
gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat
non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila
sudah ada kerusakan jaringan.
2) Batuk darah : darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah,
gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.
3) Sesak napas : gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru
sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi
pleura, pneumothorax, anemia, dan lain lain.
 4) Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di
pleura rusak.
b. Gejala sistemik, meliputi :
Demam : Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul
pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan
makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas
serangan makin pendek.
Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam,
anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala
biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang
dapat juga timbulnya menyerupai gejala pneumonia\tuberkulosis
paru termasuk insidius (Wijaya, 2013, Hal. 140)
5. PENATALAKSANAAN
Menurut Ardiansyah (2012. Hal: 309) Penatalaksanaan dari TB
dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pencegahan, pengobatan dan penemuan
penderita :
a. Pencegahan Tuberkulosis paru.
1) Pencegahan tuberkulosis paru dilakukan dengan pemeriksaan
terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita
tuberkulosis paru BTA positif.
2) mass chest X-ray. Yaitu Pemeriksaan massal terhadap
kelompok-kelompok tertentu misalnya: Karyawan rumah
sakit/puskesmas/balai pengobatan, penghuni rumah tahanan,
siswa-siswai pesantren.
3) Vaksinasi BCG (bacille Calmette -Guerin); reaksi positif terjadi
jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung terdapat reaksi
lokal yang besar dalam waktu kurang dari tujuh hari.
4) Kemoprofilaksis yaitu dengan menggunakan INH 5mg/kgBB
selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau
mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit
5) Komunikasi, informasi dan edukasi tentang penyakit
tuberkulosis paru kepada masyarakat di tingkat Puskesmas
maupun rumah sakit oleh petugas pemerintah atau petugas
lembaga swadaya masyarakat.
b. Pengobatan Tuberkulosis Paru
Tujuan Pengobatan pada penderita tuberkulosis paru, selain untuk
mengobati, juga untuk mencegah kematian, kekambuhan, reistensi
kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis serta memutuskan rantai
penularan.
c. Penemuan Penderita TB Paru
1) Penatalaksnaan terapi: asupan nutrisi adekuat/mencukupi.
2) Kemoterapi yang mencakup pemberian : isoniazid (INH)
sebagai bakterisidial terhadap basil yang tumbuh aktif. Obat ini
diberikan selama 18 s.d 24 bulan dan dengan dosis 10-20mg/kg
 berat badan/hari melalui oral. Kombinasi antara NH, rifampicin,
dan prrazinamid yang diberikan selama 6 bulan. Obat tambahan
antara lain streptomycin (diberikan intramuskuler) dan
ethambutol. Terapi kortikosteroid bersamaan dengan obat anti
tuberkulosis untuk mengurangi respon peradangan, misalnya
pada meningitis.
3) Pembedahan dilakukan jika kemoterapi tidak berhasil. Tindakan
ini dilakukan dengan mengangkat jaringan paru yang rusak.
4) Pencegahan dilakukan dengan menghindari kontak langsung
dengan orang yang terinfeksi basil tuberkulosis serta
mempertahankan asupan nutrisi yang memadai. Pemberian
imunisasi BCG juga diperlukan untuk meningkatkan daya tahan
tubuh.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Somantri (2007. Hal 62) ada beberapa pemeriksaan
penunjang pada klien dengan dengan tuberkulosis paru untuk menunjang
dignosis yaitu :
a. Sputum culture: untuk memastikan apakah keberadaan M.
Tuberkulosis pada stadium aktif.
b. Ziehl neelsen (Acid-fast staind applied to smear of body fluid) :
positif untuk BTA.
c. Skin test (PPD, mantoux, tine, and vollmer patch): reaksi postif (area
indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen
intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibodi,
tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif.
d. Chest X-ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal
dibagian paru paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik
atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih
berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.
e. Histlogi atau kultur jaringan ( teramasuk kumbah lambung, urin dan
CSF, serta biopsi kulit): positif untuk M. Tuberkulosis.
 f. Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya
sel-sel besar yang mengindikasikan nekrosis.
g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat
ditemukan pada TB paru-paru lanjut kronis.
h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat, dan sisa
kerusakan paru paru.
i. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB.
j. Darah: leukositosis, LED meningkat.
k. Tes fungsi paru paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan menurunnya saturasi O2 yang merupakan gejala
sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit
pleura.

7. KOMPLIKASI
Corwin (2009. Hal 547) mengatakan Komplikasi yang serius dan
meluas Tuberkulosis Paru saat ini adalah berkembangnya basil
tuberculosis yang resisten terhadap berbagai kombinasi obat. Resistensi
terjadi jika individu tidak menyelesaikan program pengobatannya hingga
tuntas, dan mutasi basil mengakibatkan basil tidak lagi responsive
terhadap antibiotic yang digunakan dalam waktu jangka pendek. Basil
tuberculosis bermutasi dengan cepat dan sering. Tuberculosis yang
resisten terhadap obat obatan juga dapat terjadi jika individu tidak dapat
menghasilkan respons imun yang efektif sebagai contoh, yang terlihat
pada pasien AIDS atau gizi buruk. Pada kasus ini, terapi antibiotik hanya
efektif sebagian. Tenaga kesehatan atau pekerja lain yang terpajan
dengan galur basil ini, juga dapat menderita tuberculosis resistens multi
obat, yang dalam beberapa tahun dapat mengakibatkan morbiditas dan
sering bahkan kematian. Mereka yang mengidap tubrkulosis resisten
multiobat memerlukan terapi yang lebih toksit dan mahal dengan
kecendrungan mengalami kegagalan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a) Identitas Klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin,
tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita TB patu yang lain
b) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan
penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas,
batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan
suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
pengonbatan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keadaan atau penyakit penyakit yang pernah diderita oleh
penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru
antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang
kembali aktif.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru
yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan
penularannya..
c) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
2) Tingkat kesadaran : Biasanya tingkat kesadaran pasien compos
mentis .
3) Berat badan : Biasanya berat badan pasien mengalami
penurunan
4) Tekanan darah : Biasanya tekanan darah pasien menimgkat
5) Suhu : Biasanya suhu pasien TBC tinggi sekitar 40-410c
6) Pernafasan : Biasanya pasien dengan TBC nafas nya pendek
7) Nadi : Biasanya pasien mengalami peningkatan denyut
nadi
8) Kepala
Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema, perlukaan.
9) Rambut
Pada klien TBC biasanya rambutnya hitam serta kulit kepala
klien bersih, dan tidak rontok
10) Wajah
Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri dada
yang dirasakannya pada saat batuk
11) Mata
Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena
kurang tidur akibat nyeri, mata simetris kiri dan kanan,
konjungtiva pucat,scleraikterik.pupil bulaT
12) Hidung
Biasanya tidak ada tanda-tanda radang, ada nafas cuping hidung.
13) Mulut
Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries
pada gigi
14) Leher
Biasanya tidak ada adanya pembesaran kelenjer thyroid.
15) Dada/Thorak
 Inspeksi : biasanya tidak simetris kiri dan kanan, penurunan
ekspansi paru, menggunakan otot asesori pernafasan, pernafasan
dangkal.
Palpasi : biasanya fremitus kiri dan kanan sama,.
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : baiasanya ada bunyi nafas tambahan ronkhi basah
kasar dan nyaring
16) Jantung
Inspeksi : biasanya ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba 2 jari.
Perkusi : biasanya bunyi redup
auskultasi : biasanya irama jantung cepat
17) Perut/Abdomen
Inspeksi : biasanya perut nya datar
Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus.
Palpasi :, tidak ada masa
Perkusi : baiasanya tidak kembung
18) Geniteorinaria
Biasanya keadaan dan kebersihan genetalia pasien baik.
Biasanya pasien terpasang kateter.
19) Sistem integrumen
Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit
jelek karena keringat dingin dimalam hari
20) Ekstermitas
Biasanya ada edema pada ekstermitas atas dan bawah, dan
kekuatan otot lemah.
d) Pola Fungsional Gordon
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis paru
menurut Ardiansyah (2012, hal 319-323) adalah sebagai berikut :
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala :1) Kelelahan umum dan kelemahan, 2) Napas
pendek saat bekerja atau beraktivitas, 3) Kesulitan tidur pada
 malam hari atau demam malam, 4) Setiap hari menggigil dan
berkeringat, serta mimpi buruk.
Tanda :1) Takikardia, Takipnea atau dispnea pada saat
beraktivitas, 2) Kelelahan otot, nyeri dan sesak (Tahap
Lanjutan)
2) Integritas Ego:
Gejala1) Adanya faktor stres lama, 2) Masalah keuangan
dan rumah tangga, 3) Perasaan tak berdaya/tak ada harapan, 4)
Serta biasa terjadi di bangsa Amerika asli atau imigran dari
Amerika Tengah, Asia Tenggara, dan suku indian.
Tanda :1) Menyangkal (khususnya selama tahap dini), 2)
Kecemasan berlebihan, ketakutan, serta mudah marah.
3) Makanan/Cairan
Gejala :1) Kehilangan nafsu makan, 2) Tak dapat mencerna
makanan dan terjadi penurunan berat badan.
Tanda :1) Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, 2)
Kehilangan otot atau mengecil karena hilangnya lemak subkutan
4) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : 1) Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda :1) Berhati-hati saat menyentuh atau menggerakkan area
yang sakit, 2) Perilaku distraksi (terganggu) seperti gelisah
5) Pernapasan
Gejala : 1) Batuk (produktif/tak produktif), 2) Napas
pendek. Tanda :1) Peningkatan frekuensi pernapasan, 2) Fibrosis
parenkimparu dan pleura yang meluas, 3) Pasien menunjukkan
pola pernapasan yang tak simestris (efusi pleura), 4) Perfusi
pekak dan penurunan fremitus (getaran dalam paru), 5)
Penebalan pleura dan bunyi napas yang menurun, 6) Aspek paru
selama inspirasi cepat : namun setelah batuk biasanya pendek
(krekels postusik), 7) Karakteristik sputum (yang berwarna
hijau/purulen dan mukoid, kadang kuning dan disertai dengan
bercak darah), 8) Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)
 menunjukkan sikap mudah tersinggung yang jelas dan
perubahan mental.
6) Keamanan
Gejala : Adanya kondisi tekanan pada sistem imun (contoh
AIDS, kanker, tes HIV yang hasilnya positif. Tanda : Demam
rendah atau sakit panas akut
7) Interaksi Sosial
Gejala : Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit
menular. Tanda : Perubahan pola biasa dalam kapasitas fisik
untuk melakukan peran
8) Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : 1) Riwayat keluarga Tuberkulosis Paru, 2)
Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, 3) Gagal untuk
menyembuhkan TB secara total, Tuberkulosis paru sering
kambuh dan tidak mengikuti terapi pengobatan dengan baik.
9) Pertimbangan : DRG menunjukkan bahwa secara lama pasien
dirawat di rumah sakit sekitar 6,6 hari.
10) Rencana Pemulangan :
Pasien dengan Tuberkulosis paru dalam terapi obat dan
bantuan perawatan diri serta pemeliharaan rumah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
 3. RENCANAN ASUHAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
(NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif NOC : NIC : Airway suction
Respiratory status : Pastikan kebutuhan oral /
Definisi : Ketidakmampuan untuk Ventilation tracheal suctioning
membersihkan sekresi atau obstruksi Respiratory status : Auskultasi suara nafas
dari saluran pernafasan untuk Airway patency sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan jalan Aspiration Control suctioning.
nafas. Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
Batasan Karakteristik : Mendemonstrasikan Minta klien nafas dalam
- Dispneu, Penurunan suara nafas batuk efektif dan sebelum suction dilakukan.
- Orthopneu suara nafas yang Berikan O2 dengan
- Cyanosis bersih, tidak ada menggunakan nasal untuk
- Kelainan suara nafas (rales, sianosis dan dyspneu memfasilitasi suksion
wheezing) (mampu nasotrakeal
- Kesulitan berbicara mengeluarkan Gunakan alat yang steril sitiap
- Batuk, tidak efekotif atau tidak sputum, mampu melakukan tindakan
ada bernafas dengan Anjurkan pasien untuk
- Mata melebar mudah, tidak ada istirahat dan napas dalam
- Produksi sputum pursed lips) setelah kateter dikeluarkan
- Gelisah v Menunjukkan jalan dari nasotrakeal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas yang paten Monitor status oksigen pasien
nafas (klien tidak merasa Ajarkan keluarga bagaimana
tercekik, irama nafas, cara melakukan suksion
Faktor-faktor yang berhubungan: frekuensi pernafasan Hentikan suksion dan berikan
- Lingkungan : merokok, dalam rentang oksigen apabila pasien
menghirup asap rokok, perokok normal, tidak ada menunjukkan bradikardi,
pasif-POK, infeksi suara nafas abnormal) peningkatan saturasi O2, dll.
- Fisiologis : disfungsi v Mampu
neuromuskular, hiperplasia dinding mengidentifikasikan Airway Management
bronkus, alergi jalan nafas, asma. dan mencegah factor Buka jalan nafas, guanakan
- Obstruksi jalan nafas : spasme yang dapat teknik chin lift atau jaw
jalan nafas, sekresi tertahan, menghambat jalan thrust bila perlu
 banyaknya mukus, adanya jalan
nafas buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
nafas Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Berikan bronkodilator bila
perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC : Airway Management

v Respiratory Status : Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange guanakan teknik chin lift atau
kekurangan dalam oksigenasi dan v Respiratory Status : jaw thrust bila perlu
atau pengeluaran karbondioksida di ventilation Posisikan pasien untuk
dalam membran kapiler alveoli v Vital Sign Status memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : Identifikasi pasien
Batasan karakteristik : v Mendemonstrasikan perlunya pemasangan alat
Gangguan penglihatan peningkatan jalan nafas buatan
Penurunan CO2 ventilasi dan Pasang mayo bila perlu
Takikardi oksigenasi yang Lakukan fisioterapi dada
Hiperkapnia adekuat jika perlu
Keletihan v Memelihara Keluarkan sekret dengan
somnolen kebersihan paru paru batuk atau suction
Iritabilitas dan bebas dari tanda Auskultasi suara nafas,
Hypoxia tanda distress catat adanya suara tambahan
kebingungan pernafasan Lakukan suction pada
Dyspnoe v Mendemonstrasikan mayo
nasal faring batuk efektif dan Berika bronkodilator bial
AGD Normal suara nafas yang perlu
sianosis bersih, tidak ada Barikan pelembab udara
warna kulit abnormal (pucat, sianosis dan Atur intake untuk cairan
kehitaman) dyspneu (mampu mengoptimalkan
Hipoksemia mengeluarkan keseimbangan.
 hiperkarbia sputum, mampu Monitor respirasi dan
sakit kepala ketika bangun bernafas dengan status O2
frekuensi dan kedalaman nafas mudah, tidak ada
abnormal pursed lips) Respiratory Monitoring
v Tanda tanda vital Monitor rata rata,
Faktor faktor yang berhubungan : dalam rentang kedalaman, irama dan usaha
ketidakseimbangan perfusi normal respirasi
ventilasi Catat pergerakan
perubahan membran kapiler- dada,amati kesimetrisan,
alveolar penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :

dari kebutuhan tubuh v Nutritional Status :
food and Fluid Intake
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil :
untuk keperluan metabolisme tubuh. v Adanya peningkatan
berat badan sesuai
Batasan karakteristik : dengan tujuan
- Berat badan 20 % atau lebih di v Berat badan ideal
bawah ideal sesuai dengan tinggi
- Dilaporkan adanya intake makanan badan
yang kurang dari RDA v Mampu
(Recomended Daily Allowance) mengidentifikasi
- Membran mukosa dan konjungtiva kebutuhan nutrisi
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Berikan substansi gula
 pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
v Tidak ada tanda tanda Yakinkan diet yang dimakan
malnutrisi mengandung tinggi serat
v Tidak terjadi untuk mencegah konstipasi
penurunan berat Berikan makanan yang terpilih
badan yang berarti ( sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
 hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4. Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : Monitor suhu sesering
rentang normal v Suhu tubuh dalam mungkin
rentang normal Monitor IWL
Batasan Karakteristik: v Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal Monitor tekanan darah, nadi
rentang normal v Tidak ada perubahan dan RR
serangan atau konvulsi (kejang) warna kulit dan tidak Monitor penurunan tingkat
kulit kemerahan ada pusing, merasa kesadaran
pertambahan RR nyaman Monitor WBC, Hb, dan Hct
takikardi Monitor intake dan output
saat disentuh tangan terasa hangat Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
Faktor faktor yang berhubungan : mengatasi penyebab demam
- penyakit/ trauma Selimuti pasien
- peningkatan metabolisme Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang berlebih Berikan cairan intravena
- pengaruh medikasi/anastesi Kompres pasien pada lipat
- ketidakmampuan/penurunan paha dan aksila
kemampuan untuk berkeringat Tingkatkan sirkulasi udara
- terpapar dilingkungan panas Berikan pengobatan untuk
- dehidrasi mencegah terjadinya
- pakaian yang tidak tepat menggigil

Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

5. Nyeri Akut NOC : NIC :

v Pain Level, Pain Management
 Definisi : v Pain control, Lakukan pengkajian nyeri
Sensori yang tidak menyenangkan v Comfort level secara komprehensif
dan pengalaman emosional yang Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
muncul secara aktual atau potensial v Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
kerusakan jaringan atau nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan faktor
menggambarkan adanya kerusakan nyeri, mampu presipitasi
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): menggunakan tehnik Observasi reaksi nonverbal
serangan mendadak atau pelan nonfarmakologi untuk dari ketidaknyamanan
intensitasnya dari ringan sampai mengurangi nyeri, Gunakan teknik komunikasi
berat yang dapat diantisipasi dengan mencari bantuan) terapeutik untuk mengetahui
akhir yang dapat diprediksi dan v Melaporkan bahwa pengalaman nyeri pasien
dengan durasi kurang dari 6 bulan. nyeri berkurang Kaji kultur yang
dengan menggunakan mempengaruhi respon nyeri
Batasan karakteristik : manajemen nyeri Evaluasi pengalaman nyeri
- Laporan secara verbal atau non v Mampu mengenali masa lampau
verbal nyeri (skala, Evaluasi bersama pasien dan
- Fakta dari observasi intensitas, frekuensi tim kesehatan lain tentang
- Posisi antalgic untuk dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol nyeri
menghindari nyeri v Menyatakan rasa masa lampau
- Gerakan melindungi nyaman setelah nyeri Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati-hati berkurang untuk mencari dan
- Muka topeng v Tanda vital dalam menemukan dukungan
- Gangguan tidur (mata sayu, rentang normal Kontrol lingkungan yang
tampak capek, sulit atau gerakan dapat mempengaruhi nyeri
kacau, menyeringai) seperti suhu ruangan,
- Terfokus pada diri sendiri pencahayaan dan kebisingan
- Fokus menyempit (penurunan Kurangi faktor presipitasi
persepsi waktu, kerusakan proses nyeri
berpikir, penurunan interaksi dengan Pilih dan lakukan penanganan
orang dan lingkungan) nyeri (farmakologi, non
- Tingkah laku distraksi, contoh : farmakologi dan inter
jalan-jalan, menemui orang lain personal)
dan/atau aktivitas, aktivitas Kaji tipe dan sumber nyeri
berulang-ulang) untuk menentukan intervensi
- Respon autonom (seperti Ajarkan tentang teknik non
diaphoresis, perubahan tekanan farmakologi
darah, perubahan nafas, nadi dan Berikan analgetik untuk
dilatasi pupil) mengurangi nyeri
- Perubahan autonomic dalam Evaluasi keefektifan kontrol
tonus otot (mungkin dalam rentang nyeri
dari lemah ke kaku) Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku ekspresif (contoh : Kolaborasikan dengan dokter
gelisah, merintih, menangis, jika ada keluhan dan tindakan
waspada, iritabel, nafas nyeri tidak berhasil
panjang/berkeluh kesah) Monitor penerimaan pasien
- Perubahan dalam nafsu makan tentang manajemen nyeri
dan minum
Analgesic Administration
Faktor yang berhubungan : Tentukan lokasi, karakteristik,
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, kualitas, dan derajat nyeri
psikologis) sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek
samping)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.Depkes RI : Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey:Upper Saddle River
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.