Catatan perkembangan klien

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi evaluasi paraf

keperawatan
Rabu 11-10-2017 Ketidakseimbangan Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan S :
nutrisi kurang dari menghitung intake kalori harian Keluarga pasien
kebutuhan tubuh Memantau ketepatan urutan makanan untuk mengatakan
memenuhi kebutuhan nutrisi harian pasien tidak
Menentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan nafsu makan
yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, dan sulit untuk
ketika berkolaborasi dengan ahli makanan menelan
Menetukan makanan pilihan dengan makanan
mempertimbangkan budaya dan agama O:
Memberi pasien makanan dan minuman tinggi berat badan
protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap kalien menurun
dikonsumsi pasien tampak
Mengkaji adanya alergi makanan kesulitan
Memonitor adanya penurunan berat badan menelan
Memonitor adanya mual dan muntah albumin 3,4 g/dl
Memonitor suhu dan kelembapan kulit ( normal : 3,8-
Mencatat adanya udem pada pasien 5,0 g/dl)
Memberi makanan yang menarik, dengan cara yang BUN 9,8 mg/dl
menyenangkan, memberikan tambahan warna, (normal 10,0-
tekstur, dan variasi 50,0 mg/dl)
Melakukan perawatan mulut sebelum makan Kreatinin 0,7
mg/dl ( normal
:0,6-1,1 mg/dl )
A:
 Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan
Nyeri MeLakukan penilaian nyeri secara komprehensif S:
dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien
kualitas, intensitas dan penyebab. mengatakan
mengkaji ketidaknyamanan secara nonverbal nyeri di leher ,
nyeri dirasakan
memastikan pasien mendapatkan perawatan dengan hilang timbul,
analgesic nyeri nya serasa
menggunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien diremas remas
dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri remas.
serta dukungan dalam merespon nyeri 0:
Menetukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari- Pasien tampak
meringis
hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood,
Td : 120/80
hubungan sosial, performance kerja dan melakukan mmHG
tanggung jawab sehari-hari) Nadi : 90x/
Mengajari pasien teknik non farmakologis teknik menit
relaksasi nafas dalam RR : 22X/ menit
Memantau adanya efek samping obat Skala nyeri 5
Mengkaji adanya alergi obat A
Masalah belum
Menentukan jenis analgetik yang diberikan
teratasi
Meningkatkan istrahat P:
Memberikan informasi tentang nyeri Intervensi
dilanjutkan
Kerusakan Gunakan balutan, yang cocok untuk jenis luka S:
integritas kulit keluarga pasien
Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan mengatakan
Menjaga teknik pembalutan steril ketika melakukan luka pasien
semakin
perawatan luka, yang sesuai memburuk
Periksa luka setiap mengganti balutan O:
terdapat luka
Teratur membandingkan dan mencatat setiap pada leher
perubahan luka pasien
luka bewarna
Posisikan untuk menghindari menempatkan merah kehitam
ketegangan pada luka, yang sesuai hitaman dan
berdarah
Anjurkan cairan, yang sesuai
Catatan perkembangan klien

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

keperawatan
Kamis, 12-10- Ketidakseimbangan Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan S :
2017 nutrisi kurang dari menghitung intake kalori harian Keluarga pasien
kebutuhan tubuh Memantau ketepatan urutan makanan untuk mengatakan
memenuhi kebutuhan nutrisi harian pasien sudah
Memilih suplemen nutrisi mulai makan
Memastikan mengonsumsi makanan berupa makanan sedikit namun
yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi masih sulit
Memberi pasien makanan dan minuman tinggi untuk menelan
protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap makanan
dikonsumsi O:
Memonitor adanya penurunan berat badan Klien tampak
Memonitor adanya mual dan muntah pucat
Memonitor suhu dan kelembapan kulit Mual (-)
Mencatat adanya udem pada pasien Muntah (-)
Memberi makanan yang menarik, dengan cara yang pasien tampak
menyenangkan, memberikan tambahan warna, kesulitan
tekstur, dan variasi menelan
Melakukan perawatan mulut sebelum makan makanan habis
setengah
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
 dilanjutkan
Nyeri MeLakukan penilaian nyeri secara komprehensif S:
dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien
kualitas, intensitas dan penyebab. mengatakan
mengkaji ketidaknyamanan secara nonverbal nyeri di leher ,
sudah mulai
memastikan pasien mendapatkan perawatan dengan berkurang
analgesic
menggunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien 0:
dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri Meringis
serta dukungan dalam merespon nyeri berkurang
Menetukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari- Td : 120/80
mmHG
hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood,
Nadi : 80x/
hubungan sosial, performance kerja dan melakukan menit
tanggung jawab sehari-hari) RR : 20X/ menit
Mengajari pasien teknik non farmakologis teknik Skala nyeri 4
relaksasi nafas dalam A
Memantau adanya efek samping obat Masalah teratasi
Mengkaji adanya alergi obat sebagian
P:
Menentukan jenis analgetik yang diberikan
Intervensi
Meningkatkan istrahat dilanjutkan
Memberikan informasi tentang nyeri

Kerusakan Gunakan balutan, yang cocok untuk jenis luka S:

integritas kulit keluarga pasien
Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan mengatakan
Menjaga teknik pembalutan steril ketika melakukan luka pasien
semakin
perawatan luka, yang sesuai memburuk
 Periksa luka setiap mengganti balutan O:
terdapat luka
Teratur membandingkan dan mencatat setiap pada leher
perubahan luka pasien
luka bewarna
Posisikan untuk menghindari menempatkan merah kehitam
ketegangan pada luka, yang sesuai hitaman dan
berdarah
Anjurkan cairan, yang sesuai
Catatan perkembangan klien

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi paraf

keperawatan
Jumat 13-10- Ketidakseimbangan Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan S:
2017 nutrisi kurang dari menghitung intake kalori harian Keluarga pasien
kebutuhan tubuh Memantau ketepatan urutan makanan untuk mengatakan pasien
memenuhi kebutuhan nutrisi harian sudah mau mulai
Menentukan jumlah kalori dan jenis zat makanan makan sedikit
yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, O:
ketika berkolaborasi dengan ahli makanan Klien tampak
Menetukan makanan pilihan dengan pucat
mempertimbangkan budaya dan agama Mual (-)
Memilih suplemen nutrisi Muntah (-)
Memastikan mengonsumsi makanan berupa makanan pasien tampak
yang tinggi serat untuk mencegah konstipasi kesulitan
Memberi pasien makanan dan minuman tinggi menelan
protein, tinggi kalori, dan bernutrisi yang siap makanan habis
dikonsumsi setengah
Mengkaji adanya alergi makanan A:
Memonitor adanya penurunan berat badan Masalah teratasi
Memonitor adanya mual dan muntah sebagian
Memonitor suhu dan kelembapan kulit
Mencatat adanya udem pada pasien P:
Memberi makanan yang menarik, dengan cara yang Intervensi
menyenangkan, memberikan tambahan warna, dilanjutkan
tekstur, dan variasi
 Melakukan perawatan mulut sebelum makan

Nyeri MeLakukan penilaian nyeri secara komprehensif S:

dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien
kualitas, intensitas dan penyebab. mengatakan
mengkaji ketidaknyamanan secara nonverbal nyeri mulai
berkurang
memastikan pasien mendapatkan perawatan dengan 0
analgesic Meringis
menggunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien berkurang
dapat menyatakan pengalamannya terhadap nyeri Td : 120/80
serta dukungan dalam merespon nyeri mmHG
Menetukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari- Nadi : 80x/
hari (tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood, menit
RR : 20X/ menit
hubungan sosial, performance kerja dan melakukan
Skala nyeri 4
tanggung jawab sehari-hari) A
Mengajari pasien teknik non farmakologis teknik Masalah teratasi
relaksasi nafas dalam sebagian
Memantau adanya efek samping obat P
Mengkaji adanya alergi obat
Intervensi
Menentukan jenis analgetik yang diberikan
dilanjutkan
Meningkatkan istrahat
Memberikan informasi tentang nyeri
Resiko pendarahan Memonitor kemungkinan terjadinya perdarahan S :
pada pasien Keluarga pasien
mengatakan
Mencatatat kadar HB dan Ht setelah pasien pendarahan
mengalami kehilangan banyak darah diluka pasien
mulai berkurang
Memaantau tanda-tanda vital, osmotic, termasuk A :
TD PT : 11,2 detik
APTT : 39,1
Mengatur pasien agar pasien tetap bed rest juka dtik
masih ada indikasi pendarahan Pendarahan
berkurang
Menginstruksikan pasien untuk emngkonsumsi 0 :
makanan yang mengandung vit K Masalah
teratasi sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan
Kerusakan Gunakan balutan, yang cocok untuk jenis luka S:
integritas kulit keluarga pasien
Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan mengatakan
Menjaga teknik pembalutan steril ketika melakukan luka pasien
sudah mulai
perawatan luka, yang sesuai memerah dan
Periksa luka setiap mengganti balutan bau sudah mulai
berkurang
Teratur membandingkan dan mencatat setiap O:
perubahan luka terdapat luka
pada leher
 Posisikan untuk menghindari menempatkan pasien
keluar cairan
ketegangan pada luka, yang sesuai
berkurang
Anjurkan cairan, yang sesuai bau sedikit
berkurang
Melakukan perawatan luka
pus sedikit
Memonitor aktivitas dan mobilisasi pasien berkurang
Menjaga kebersihan kulit agar tetap kering
Memonitor intake nutrisi pasien