LAPORAN PENDAHULUAN

TUBERKULOSIS (TBC)

A. KONSEP DASAR
1. DEFENISI
Tuberkulosis atau TB adalah penyakit infeksius yang terutama
menyerang parenkim paru. Tuberculosis paru adalah suatu penyakit
menular yang disebabkan oleh basil mikrobacterium tuberkolusis yang
merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah (Wijaya,
2013, Hal. 137).
Tuberkulosis paru adalah suatu penyakit menular yang paling
sering mengenai parenkim paru, biasanya disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis (Smeltzer, 2014. Hal 525).

2. ETIOLOGI
Penyebab tuberkulosis paru menurut Danusantoso (2012, Hal. 101)
adalah sebagai mana telah diketahui, tuberkulosis paru disebabkan oleh
basil TB (mycobacterium tuberculosis humanis).
a. Mycobacterium tuberculosis termasuk family mycobacteriaceae
yang mempunyai berbagai genus, satu diantaranya adalah
mycobacterium, salah satu speciesnya adalah M. tuberculosis.
b. Mycobacterium tuberculosis yang paling berbahaya bagi manusia
adalah type humani (kemungkinan infeksi type bovinus saat dapat
diabaikan, setelah hygiene peternakan makin di tingkatkan
c. Basil tuberculosis mempunyai dinding sel lipoid sehingga tahan
asam basa. Karena itu, kuman disebut pula Basil Tahan Asam (BTA)
d. Karena pada umumnya mycobacterium tahan asam, secara teoritis
Basil Tahan Asam (BTA) belum tentu identik dengan basil
tuberculosis, mungkin saja Basil Tahan Asam (BTA) yang
ditemukan adalah mycobacterium atipik yang menjadi penyebab
mycobacteriosis.
e. Kalau bakteri – bakteri lain hanya memerlukan beberapa menit
sampai 20 menit untuk mitosis, basil tuberculosis memerlukan waktu
12 sampai 24 jam.
f. Basil tuberculosis sangat rentan terhadap sinar matahari, sehingga
dalam beberapa menit saja akan mati. Basil tuberculosis juga akan
terbunuh dalam beberapa menit bila terkena alcohol 70 % atau lisol
5%.
3. PATOFISIOLOGI
Basil tuberkel yang mengcapai permukaan alveoli biasanya
diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil
karena gumpalan yang lebih besar cenderung tertahan di rongga hidung
dan tidak menyebabkan penyakit, setelah berada dalam ruang alveolus
(biasanya di bagian bawah lobus atas atau di bagian atas lobus bawah)
basil tuberculosis ini membangkitkan reaksi peradangan. Lekosit
polimorfunuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri
tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari – hari pertama
maka lekosit diganti oleh magrofat (Wijaya, 2013, Hal. 138).
Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul
gejala-gejala pneumonia akut. Basil juga menyebar melalui kelenjar
limfe regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih
panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel spiteloid
yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini biasanya berlangsung selama
10-20 hari. Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang
relatif padat seperti keju, lesi nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa.
Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi
disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan
respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk
jaringan parut yang akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelingi
tuberkel (Wijaya, 2013, Hal. 138).
Lesi primer paru –paru disebut focus ghon dan gabungan
terserangnya kelenjar limfe regional dan lesi primer dinamakan kompleks
ghon. Kompleks ghon yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada
orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.
Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah percairan dimana
bahan cair  lepas ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi
tubercular yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk ke
percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang kembali pada
bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah
 atau usus. Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan
meninggalkan parut fibrosa(Wijaya, 2013, Hal. 138).
Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan
tertutup oleh jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan
bronkus. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat
mengalir melalui saluran yang ada dan lesi mirip dengan lesi berkapsul
yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam
waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi
tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe
atau pembuluh darah (limfohematogen). Organisme yang lolos dari
kelenjar limfe akan memcapai aliran darah dalam jumlah yang lebih kecil
yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain
(ekstrapulmaner). Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena
akut yang biasanya menyebabkan tuberculosis milier. Ini terjadi apabila
focus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme
masuk ke dalam sistem vascular dan tersebar ke dalam sistem vaskuler ke
organ – organ tubuh (Wijaya, 2013, Hal. 138).

4. MANIFESTASI KLINIS
Menurut  Wijaya, (2013, Hal. 140) Gambaran klinik TB paru dapat
di bagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik :
a. Gejala respiratorik, meliputi ;
1) Batuk : Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan
gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat
non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila
sudah ada kerusakan jaringan.
2) Batuk darah : darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah,
gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.
3) Sesak napas : gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru
sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi
pleura, pneumothorax, anemia, dan lain – lain.
 4) Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di
pleura rusak.
b. Gejala sistemik, meliputi :
Demam : Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul
pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan
makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas
serangan makin pendek.
Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat malam,
anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala
biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi
penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang
dapat juga timbulnya  menyerupai gejala pneumonia\tuberkulosis
paru termasuk insidius  (Wijaya, 2013, Hal. 140)
5. PENATALAKSANAAN
Menurut Ardiansyah (2012. Hal: 309) Penatalaksanaan dari TB
dibagi menjadi 3 bagian, yaitu pencegahan, pengobatan dan penemuan
penderita :
a. Pencegahan Tuberkulosis paru.
1) Pencegahan tuberkulosis paru dilakukan dengan pemeriksaan
terhadap individu yang bergaul erat dengan penderita
tuberkulosis paru BTA positif.
2) mass chest X-ray. Yaitu Pemeriksaan massal terhadap
kelompok-kelompok tertentu misalnya: Karyawan rumah
sakit/puskesmas/balai pengobatan, penghuni rumah tahanan,
siswa-siswai pesantren.
3) Vaksinasi BCG (bacille Calmette -Guerin); reaksi positif terjadi
jika setelah mendapat vaksinasi BCG langsung terdapat reaksi
lokal yang besar dalam waktu kurang dari tujuh hari.
4) Kemoprofilaksis yaitu dengan menggunakan INH 5mg/kgBB
selama 6-12 bulan dengan tujuan menghancurkan atau
mengurangi populasi bakteri yang masih sedikit
5) Komunikasi, informasi dan edukasi tentang penyakit
tuberkulosis paru kepada masyarakat di tingkat Puskesmas
maupun rumah sakit oleh petugas pemerintah atau petugas
lembaga swadaya masyarakat.
b. Pengobatan Tuberkulosis Paru
Tujuan Pengobatan pada penderita tuberkulosis paru, selain untuk
mengobati, juga untuk mencegah kematian, kekambuhan, reistensi
kuman terhadap Obat Anti Tuberkulosis serta memutuskan rantai
penularan.
c. Penemuan Penderita TB Paru
1) Penatalaksnaan terapi: asupan nutrisi adekuat/mencukupi.
2) Kemoterapi yang mencakup pemberian : isoniazid (INH)
sebagai bakterisidial terhadap basil yang tumbuh aktif. Obat ini
diberikan selama 18 s.d 24 bulan dan dengan dosis 10-20mg/kg
 berat badan/hari melalui oral. Kombinasi antara NH, rifampicin,
dan prrazinamid yang diberikan selama 6 bulan. Obat tambahan
antara lain streptomycin (diberikan intramuskuler) dan
ethambutol. Terapi kortikosteroid bersamaan dengan obat anti
tuberkulosis untuk mengurangi respon peradangan, misalnya
pada meningitis.
3) Pembedahan dilakukan jika kemoterapi tidak berhasil. Tindakan
ini dilakukan dengan mengangkat jaringan paru yang rusak.
4) Pencegahan dilakukan dengan menghindari kontak langsung
dengan orang yang terinfeksi basil tuberkulosis serta
mempertahankan asupan nutrisi yang memadai. Pemberian
imunisasi BCG juga diperlukan untuk meningkatkan daya tahan
tubuh.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut  Somantri (2007. Hal 62) ada beberapa pemeriksaan
penunjang pada klien dengan dengan tuberkulosis paru untuk menunjang
dignosis yaitu :
a. Sputum culture: untuk memastikan apakah keberadaan M.
Tuberkulosis pada stadium aktif.
b. Ziehl neelsen (Acid-fast staind applied to smear of body fluid) :
positif untuk BTA.
c. Skin test (PPD, mantoux, tine, and vollmer patch): reaksi postif (area
indurasi 10 mm atau lebih, timbul 48-72 jam setelah injeksi antigen
intradermal) mengindikasikan infeksi lama dan adanya antibodi,
tetapi tidak mengindikasikan penyakit yang sedang aktif.
d. Chest X-ray: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal
dibagian paru paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik
atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih
berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.
e. Histlogi atau kultur jaringan ( teramasuk kumbah lambung, urin dan
CSF, serta biopsi kulit): positif untuk M. Tuberkulosis.
 f. Needle biopsi of lung tissue: positif untuk granuloma TB, adanya
sel-sel besar yang mengindikasikan nekrosis.
g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat
ditemukan pada TB paru-paru lanjut kronis.
h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat, dan sisa
kerusakan paru paru.
i. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB.
j. Darah: leukositosis, LED meningkat.
k. Tes fungsi paru paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan menurunnya saturasi O2 yang merupakan gejala
sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit
pleura.

7. KOMPLIKASI
Corwin (2009. Hal 547) mengatakan Komplikasi yang serius dan
meluas Tuberkulosis Paru  saat ini adalah berkembangnya basil
tuberculosis yang resisten terhadap berbagai kombinasi obat. Resistensi
terjadi jika individu tidak menyelesaikan program pengobatannya hingga
tuntas, dan mutasi basil mengakibatkan basil tidak lagi responsive
terhadap antibiotic yang digunakan dalam waktu jangka pendek. Basil
tuberculosis bermutasi dengan cepat dan sering. Tuberculosis yang
resisten terhadap obat obatan juga dapat terjadi jika individu tidak dapat
menghasilkan respons imun yang efektif sebagai contoh, yang terlihat
pada pasien AIDS atau gizi buruk. Pada kasus ini, terapi antibiotik hanya
efektif sebagian. Tenaga kesehatan atau pekerja lain yang terpajan
dengan galur basil ini, juga dapat menderita tuberculosis resistens multi
obat, yang dalam beberapa tahun dapat mengakibatkan morbiditas dan
sering bahkan kematian. Mereka yang mengidap tubrkulosis resisten
multiobat memerlukan terapi yang lebih toksit dan mahal dengan
kecendrungan mengalami kegagalan.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a) Identitas Klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin,
tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi
menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang
dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan
penderita TB patu yang lain
b) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan
penyakit yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas,
batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan
suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari
pengonbatan.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh
penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru
antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang
kembali aktif.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru
yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan
penularannya..
c) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
2) Tingkat kesadaran : Biasanya tingkat kesadaran pasien compos
mentis .
3) Berat badan : Biasanya berat badan pasien mengalami
penurunan
4) Tekanan darah :  Biasanya tekanan darah pasien menimgkat
5) Suhu   : Biasanya suhu pasien TBC tinggi sekitar 40-410c
6) Pernafasan : Biasanya pasien dengan TBC nafas nya pendek
7) Nadi : Biasanya pasien mengalami peningkatan denyut
nadi
8) Kepala
Mengamati bentuk kepala, adanya hematom/oedema, perlukaan.
9) Rambut
Pada klien TBC biasanya rambutnya hitam serta kulit kepala
klien bersih, dan tidak rontok
10) Wajah
Biasanya tampak ekspresi wajah meringis karena nyeri dada
yang dirasakannya pada saat batuk
11) Mata
Biasanya terdapat lingkaran hitam pada kelopak mata karena
kurang tidur akibat nyeri, mata simetris kiri dan kanan,
konjungtiva pucat,scleraikterik.pupil bulaT
12) Hidung
Biasanya tidak ada tanda-tanda radang, ada nafas cuping hidung.
13) Mulut
Biasanya bibir kering, lidah tidak kotor dan biasanya ada caries
pada gigi
14) Leher
Biasanya tidak ada adanya pembesaran kelenjer thyroid.
15) Dada/Thorak
 Inspeksi    : biasanya tidak simetris kiri dan kanan,    penurunan
ekspansi paru, menggunakan otot asesori pernafasan, pernafasan
dangkal.
Palpasi      : biasanya fremitus kiri dan kanan sama,.
Perkusi      : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : baiasanya ada bunyi nafas tambahan ronkhi basah
kasar dan nyaring
16) Jantung
Inspeksi     : biasanya ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi       : biasanya ictus cordis teraba 2 jari.
Perkusi      : biasanya bunyi redup
auskultasi  : biasanya irama jantung cepat
17) Perut/Abdomen
Inspeksi    : biasanya perut nya datar
Auskultasi : biasanya terjadi penurunan bising usus.
Palpasi      :, tidak ada masa
Perkusi      : baiasanya tidak kembung
18) Geniteorinaria
Biasanya keadaan dan kebersihan genetalia pasien baik.
Biasanya pasien terpasang kateter.
19) Sistem integrumen
Biasanya terjadi perubahan pada kelembapan atau turgor kulit
jelek karena keringat dingin dimalam hari
20) Ekstermitas
Biasanya ada edema pada ekstermitas atas dan bawah, dan
kekuatan otot lemah.
d) Pola Fungsional Gordon
Pengkajian keperawatan pada pasien dengan tuberkulosis paru
menurut Ardiansyah (2012, hal 319-323) adalah sebagai berikut :
1) Aktivitas/Istirahat
Gejala :1) Kelelahan umum dan kelemahan, 2) Napas
pendek saat bekerja atau beraktivitas, 3) Kesulitan tidur pada
 malam hari atau demam malam, 4) Setiap hari menggigil dan
berkeringat, serta mimpi buruk.
Tanda :1) Takikardia, Takipnea atau dispnea pada saat
beraktivitas, 2) Kelelahan otot, nyeri dan sesak (Tahap
Lanjutan)
2) Integritas Ego:
Gejala1) Adanya faktor stres lama, 2) Masalah keuangan
dan rumah tangga, 3) Perasaan tak berdaya/tak ada harapan, 4)
Serta biasa terjadi di bangsa Amerika asli atau imigran dari
Amerika Tengah, Asia Tenggara, dan suku indian.
Tanda :1) Menyangkal (khususnya selama tahap dini), 2)
Kecemasan berlebihan, ketakutan, serta mudah marah.
3) Makanan/Cairan
Gejala :1) Kehilangan nafsu makan, 2) Tak dapat mencerna
makanan dan terjadi penurunan berat badan.
Tanda :1) Turgor kulit buruk, kering/kulit bersisik, 2)
Kehilangan otot atau mengecil karena hilangnya lemak subkutan
4) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : 1) Nyeri dada meningkat karena batuk berulang.
Tanda :1) Berhati-hati saat menyentuh atau menggerakkan area
yang sakit, 2) Perilaku distraksi (terganggu) seperti gelisah
5) Pernapasan
Gejala : 1) Batuk (produktif/tak produktif), 2) Napas
pendek. Tanda :1) Peningkatan frekuensi pernapasan, 2) Fibrosis
parenkimparu dan pleura yang meluas, 3) Pasien menunjukkan
pola pernapasan yang tak simestris (efusi pleura), 4) Perfusi
pekak dan penurunan fremitus (getaran dalam paru), 5)
Penebalan pleura dan bunyi napas yang menurun, 6) Aspek paru
selama inspirasi cepat : namun setelah batuk biasanya pendek
(krekels postusik), 7) Karakteristik sputum (yang berwarna
hijau/purulen dan mukoid, kadang kuning dan disertai dengan
bercak darah), 8) Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)
 menunjukkan sikap mudah tersinggung yang jelas dan
perubahan mental.
6) Keamanan
Gejala : Adanya kondisi tekanan pada sistem imun (contoh
AIDS, kanker, tes HIV yang hasilnya positif. Tanda : Demam
rendah atau sakit panas akut
7) Interaksi Sosial
Gejala : Perasaan isolasi atau penolakan karena penyakit
menular. Tanda : Perubahan pola biasa dalam kapasitas fisik
untuk melakukan peran
8) Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : 1) Riwayat keluarga Tuberkulosis Paru, 2)
Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk, 3) Gagal untuk
menyembuhkan TB secara total, Tuberkulosis paru sering
kambuh dan tidak mengikuti terapi pengobatan dengan baik.
9) Pertimbangan : DRG menunjukkan bahwa secara lama pasien
dirawat di rumah sakit sekitar 6,6 hari.
10) Rencana Pemulangan :
Pasien dengan Tuberkulosis paru dalam terapi obat dan
bantuan perawatan diri serta pemeliharaan rumah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi
sekret kental atau sekret darah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan membran
alveoler-kapiler
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia
d. Nyeri Akut berhubungan dengan nyeri dada pleuritis
e. Hipertemia berhubungan dengan proses inflamasi
 3. RENCANAN ASUHAN KEPERAWATAN 

TUJUAN DAN
N DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL (NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC : Airway
Efektif Respiratory suction
status : §  Pastikan kebutuhan
Definisi : Ventilation oral / tracheal
Ketidakmampuan untuk Respiratory suctioning
membersihkan sekresi atau status : Airway §   Auskultasi suara
obstruksi dari saluran patency nafas sebelum dan
pernafasan untuk Aspiration sesudah suctioning.
mempertahankan Control §  Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. klien dan keluarga
Kriteria Hasil : tentang suctioning
Batasan Karakteristik : Mendemonstra §  Minta klien nafas
         Dispneu, Penurunan sikan batuk dalam sebelum
suara nafas efektif dan suction dilakukan.
         Orthopneu suara nafas §  Berikan O2 dengan
         Cyanosis yang bersih, menggunakan nasal
         Kelainan suara nafas tidak ada untuk memfasilitasi
(rales, wheezing) sianosis dan suksion nasotrakeal
         Kesulitan berbicara dyspneu §  Gunakan alat yang
         Batuk, tidak efekotif (mampu steril sitiap
atau tidak ada mengeluarkan melakukan tindakan
         Mata melebar sputum, §  Anjurkan pasien
         Produksi sputum mampu untuk istirahat dan
         Gelisah bernafas napas dalam setelah
         Perubahan frekuensi dengan mudah, kateter dikeluarkan
dan irama nafas tidak ada dari nasotrakeal
pursed lips) §  Monitor status
Faktor-faktor yang v Menunjukkan oksigen pasien
berhubungan: jalan nafas §  Ajarkan keluarga
         Lingkungan : merokok, yang paten bagaimana cara
menghirup asap rokok, (klien tidak melakukan suksion
 perokok pasif-POK, merasa §  Hentikan suksion dan
infeksi tercekik, irama berikan oksigen
         Fisiologis : disfungsi nafas, apabila pasien
neuromuskular, hiperplasia frekuensi menunjukkan
dinding bronkus, alergi pernafasan bradikardi,
jalan nafas, asma. dalam rentang peningkatan saturasi
         Obstruksi jalan nafas : normal, tidak O2, dll.
spasme jalan nafas, sekresi ada suara nafas
tertahan, banyaknya abnormal) Airway Management
mukus, adanya jalan nafas v Mampu  Buka jalan nafas,
buatan, sekresi bronkus, mengidentifika guanakan teknik
adanya eksudat di sikan dan chin lift atau jaw
alveolus, adanya benda mencegah thrust bila perlu
asing di jalan nafas. factor yang  Posisikan pasien
dapat untuk
menghambat memaksimalkan
jalan nafas ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
·         Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
·         Lakukan suction
pada mayo
·         Berikan
bronkodilator bila
perlu
·         Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
·         Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
·         Monitor respirasi
dan status O2

2. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC : Airway

v  Respiratory Management
Definisi : Kelebihan atau Status : Gas ·         Buka jalan nafas,
kekurangan dalam exchange guanakan teknik
oksigenasi dan atau v  Respiratory chin lift atau jaw
pengeluaran Status : thrust bila perlu
karbondioksida di dalam ventilation ·         Posisikan pasien
membran kapiler alveoli v  Vital Sign untuk
Status memaksimalkan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil ventilasi
è Gangguan penglihatan : ·         Identifikasi pasien
è Penurunan CO2 v  Mendemonstra perlunya
è Takikardi sikan pemasangan alat
è Hiperkapnia peningkatan jalan nafas buatan
è Keletihan ventilasi dan ·         Pasang mayo bila
è somnolen oksigenasi perlu
è Iritabilitas yang adekuat ·         Lakukan
è Hypoxia v  Memelihara fisioterapi dada jika
è kebingungan kebersihan perlu
è Dyspnoe paru paru dan ·         Keluarkan sekret
è nasal faring bebas dari dengan batuk atau
è AGD Normal tanda tanda suction
è sianosis distress ·         Auskultasi suara
è warna kulit abnormal pernafasan nafas, catat adanya
(pucat, kehitaman) v   Mendemonstras suara tambahan
è Hipoksemia ikan batuk ·         Lakukan suction
è hiperkarbia efektif dan pada mayo
è sakit kepala ketika suara nafas ·         Berika
bangun yang bersih, bronkodilator bial
èfrekuensi dan kedalaman tidak ada perlu
nafas abnormal sianosis dan ·         Barikan pelembab
dyspneu udara
Faktor faktor yang (mampu ·         Atur intake untuk
berhubungan : mengeluarkan cairan
è ketidakseimbangan sputum, mengoptimalkan
perfusi ventilasi mampu keseimbangan.
è perubahan membran bernafas ·         Monitor respirasi
kapiler-alveolar dengan dan status O2
mudah, tidak
ada pursed Respiratory
lips) Monitoring
v   Tanda tanda ·         Monitor rata –
vital dalam rata, kedalaman,
rentang irama dan usaha
normal respirasi
·         Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
 otot supraclavicular
dan intercostal
·         Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
·         Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
·         Catat lokasi
trakea
·         Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
·         Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
·         Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
·         auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

3. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan v  Nutritional Nutrition
tubuh Status : food Management
and Fluid §  Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi Intake makanan
tidak cukup untuk Kriteria Hasil : §  Kolaborasi dengan
keperluan metabolisme v  Adanya ahli gizi untuk
tubuh. peningkatan menentukan jumlah
berat badan kalori dan nutrisi
Batasan karakteristik : sesuai dengan yang dibutuhkan
-    Berat badan 20 % atau tujuan pasien.
lebih di bawah ideal v  Berat badan §  Anjurkan pasien
-    Dilaporkan adanya intake ideal sesuai untuk meningkatkan
makanan yang kurang dari dengan tinggi intake Fe
RDA (Recomended Daily badan §  Anjurkan pasien
Allowance) v  Mampu untuk meningkatkan
-    Membran mukosa dan mengidentifika protein dan vitamin
konjungtiva pucat si kebutuhan C
-    Kelemahan otot yang nutrisi §  Berikan substansi
digunakan untuk v  Tidak ada tanda gula
menelan/mengunyah tanda §  Yakinkan diet yang
-    Luka, inflamasi pada malnutrisi dimakan
rongga mulut v  Tidak terjadi mengandung tinggi
-    Mudah merasa kenyang, penurunan serat untuk
sesaat setelah mengunyah berat badan mencegah konstipasi
makanan yang berarti §  Berikan makanan
-    Dilaporkan atau fakta yang terpilih ( sudah
adanya kekurangan dikonsultasikan
makanan dengan ahli gizi)
-    Dilaporkan adanya §  Ajarkan pasien
perubahan sensasi rasa bagaimana membuat
-    Perasaan catatan makanan
ketidakmampuan untuk harian.
mengunyah makanan §  Monitor jumlah
-    Miskonsepsi nutrisi dan
-    Kehilangan BB dengan kandungan kalori
makanan cukup §  Berikan informasi
-    Keengganan untuk tentang kebutuhan
makan nutrisi
-    Kram pada abdomen §  Kaji kemampuan
-    Tonus otot jelek pasien untuk
-    Nyeri abdominal dengan mendapatkan nutrisi
atau tanpa patologi yang dibutuhkan
-    Kurang berminat
terhadap makanan Nutrition
-    Pembuluh darah kapiler Monitoring
mulai rapuh §  BB pasien dalam
-    Diare dan atau batas normal
steatorrhea §  Monitor adanya
-    Kehilangan rambut yang penurunan berat
cukup banyak (rontok) badan
-    Suara usus hiperaktif §  Monitor tipe dan
-    Kurangnya informasi, jumlah aktivitas
misinformasi yang biasa dilakukan
§  Monitor interaksi
Faktor-faktor yang anak atau orangtua
berhubungan : selama makan
Ketidakmampuan §  Monitor lingkungan
pemasukan atau mencerna selama makan
makanan atau §  Jadwalkan
mengabsorpsi zat-zat gizi pengobatan  dan
berhubungan dengan tindakan tidak
faktor biologis, psikologis selama jam makan
atau ekonomi. §  Monitor kulit kering
 dan perubahan
pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan
mudah patah
§  Monitor mual dan
muntah
§  Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
§  Monitor makanan
kesukaan
§  Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
§  Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
§  Monitor kalori dan
intake nuntrisi
§  Catat adanya edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral.
§  Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

4. Hipertermia NOC : NIC :

Thermoregulati Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik on §  Monitor suhu
diatas rentang normal Kriteria Hasil : sesering mungkin
v  Suhu tubuh §  Monitor IWL
Batasan Karakteristik: dalam rentang §  Monitor warna dan
         kenaikan suhu tubuh normal suhu kulit
diatas rentang normal v  Nadi dan RR §  Monitor tekanan
         serangan atau konvulsi dalam rentang darah, nadi dan RR
(kejang) normal §  Monitor penurunan
         kulit kemerahan v  Tidak ada tingkat kesadaran
         pertambahan RR perubahan §  Monitor WBC, Hb,
         takikardi warna kulit dan dan Hct
         saat disentuh tangan tidak ada §  Monitor intake dan
terasa hangat pusing, merasa output
nyaman §  Berikan anti piretik
Faktor faktor yang §  Berikan pengobatan
 berhubungan : untuk mengatasi
          penyakit/ trauma penyebab demam
          peningkatan §  Selimuti pasien
metabolisme §  Lakukan tapid
          aktivitas yang berlebih sponge
          pengaruh §  Berikan cairan
medikasi/anastesi intravena
         ketidakmampuan/penur §  Kompres pasien pada
unan kemampuan untuk lipat paha dan aksila
berkeringat §  Tingkatkan sirkulasi
          terpapar dilingkungan udara
panas §  Berikan pengobatan
          dehidrasi untuk mencegah
          pakaian yang tidak terjadinya menggigil
tepat

Temperature
regulation
§  Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
§  Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
§  Monitor TD, nadi,
dan RR
§  Monitor warna dan
suhu kulit
§  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
§  Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
§  Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
§  Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat
panas
§  Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari
kedinginan
§  Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
 keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
§  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
§  Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign
Monitoring
 Monitor TD,
nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD,
nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas
dari nadi
 Monitor
frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara
paru
 Monitor pola
pernapasan
abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi yang
 melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign

5. Nyeri Akut NOC : NIC :

v  Pain Level, Pain Management
Definisi : v  Pain control, §  Lakukan pengkajian
Sensori yang tidak v  Comfort level nyeri secara
menyenangkan dan Kriteria Hasil : komprehensif
pengalaman emosional v  Mampu termasuk lokasi,
yang muncul secara aktual mengontrol karakteristik, durasi,
atau potensial kerusakan nyeri (tahu frekuensi, kualitas
jaringan atau penyebab dan faktor presipitasi
menggambarkan adanya nyeri, mampu §  Observasi reaksi
kerusakan (Asosiasi Studi menggunakan nonverbal dari
Nyeri Internasional): tehnik ketidaknyamanan
serangan mendadak atau nonfarmakolog §  Gunakan teknik
pelan intensitasnya dari i untuk komunikasi
ringan sampai berat yang mengurangi terapeutik untuk
dapat diantisipasi dengan nyeri, mencari mengetahui
akhir yang dapat diprediksi bantuan) pengalaman nyeri
dan dengan durasi kurang v  Melaporkan pasien
dari 6 bulan. bahwa nyeri §  Kaji kultur yang
berkurang mempengaruhi
Batasan karakteristik : dengan respon nyeri
          Laporan secara verbal menggunakan §  Evaluasi pengalaman
atau non verbal manajemen nyeri masa lampau
          Fakta dari observasi nyeri §  Evaluasi bersama
          Posisi antalgic untuk v  Mampu pasien dan tim
menghindari nyeri mengenali kesehatan lain
          Gerakan melindungi nyeri (skala, tentang
          Tingkah laku berhati- intensitas, ketidakefektifan
hati frekuensi dan kontrol nyeri masa
          Muka topeng tanda nyeri) lampau
          Gangguan tidur (mata v  Menyatakan §  Bantu pasien dan
sayu, tampak capek, sulit rasa nyaman keluarga untuk
atau gerakan kacau, setelah nyeri mencari dan
menyeringai) berkurang menemukan
          Terfokus pada diri v  Tanda vital dukungan
sendiri dalam rentang §  Kontrol lingkungan
          Fokus menyempit normal yang dapat
(penurunan persepsi mempengaruhi nyeri
waktu, kerusakan proses seperti suhu
berpikir, penurunan ruangan,
interaksi dengan orang dan pencahayaan dan
 lingkungan) kebisingan
          Tingkah laku distraksi, §  Kurangi faktor
contoh : jalan-jalan, presipitasi nyeri
menemui orang lain §  Pilih dan lakukan
dan/atau aktivitas, aktivitas penanganan nyeri
berulang-ulang) (farmakologi, non
          Respon autonom farmakologi dan
(seperti diaphoresis, inter personal)
perubahan tekanan darah, §  Kaji tipe dan sumber
perubahan nafas, nadi dan nyeri untuk
dilatasi pupil) menentukan
          Perubahan autonomic intervensi
dalam tonus otot (mungkin §  Ajarkan tentang
dalam rentang dari lemah teknik non
ke kaku) farmakologi
          Tingkah laku ekspresif §  Berikan analgetik
(contoh : gelisah, merintih, untuk mengurangi
menangis, waspada, nyeri
iritabel, nafas §  Evaluasi keefektifan
panjang/berkeluh kesah) kontrol nyeri
          Perubahan dalam nafsu §  Tingkatkan istirahat
makan dan minum §  Kolaborasikan dengan
dokter jika ada
Faktor yang berhubungan : keluhan dan
Agen injuri (biologi, tindakan nyeri tidak
kimia, fisik, psikologis) berhasil
§  Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic
Administration
§  Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
§  Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
§  Cek riwayat alergi
§  Pilih analgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari
analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu
§  Tentukan pilihan
 analgesik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
§  Tentukan analgesik
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
§  Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
§  Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
§  Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
§  Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan
gejala (efek
samping)
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3.
Jakarta: EGC
Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi
6. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis.Depkes RI : Jakarta.
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC)  Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey:Upper Saddle River
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2001. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI : Jakarta.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.
Jakarta: Prima Medika
Tambayong, J. 2003. Patofisiologi untuk Keperawatan. EGC : Jakarta.