RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

Nama : Ny. Aneu NO RM 1 4 0 4 2 0 3 9

ANAMNESA
Umur : 25 thn JK P Ruang
Tanggal : 23/11/14 DOKTER PEMERIKSA :
Dari : OBGYN Fauliza/ Iyan
Dx : G1P0A0 parturien aterm kala I fase aktif preeklamsi berat + anemia
Permasalahan : Konsul PEB, pasien rencana ekstraksi forceps a.i PEB
KELUHAN UTAMA : Mulas mulas
ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 8 jam SMRS penderita mengeluh mulas-mulas perut yang semakin bertambah.
Keluhan disertai keluar cairan banyak dari jalan lahir. Penderita sedang hamil anak pertama dengan
usia kehamilan sembilan bulan. Keluhan tidak disertai kejang, penurunan kesadaran, nyeri kepala
hebat, pandangan buram, nyeri ulu hati, mata kuning.
Karena keluhannya penderita berobat ke Bidan di Puskesmas dikatakan tekanan darah
tinggi, lalu dirujuk ke RS. Rajawali. Selanjutnya penderita dirujuk ke RSHS. Tidak ada riwayat tekanan
darah tinggi selama kehamilan atau sebelum kehamilan.
Pada saat diperiksa, penderita telah dilakukan operasi SC atas indikasi gawat janin.
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit sedang
KESADARAN : CM STATUS GIZI : cukup TB : Cm
TEK. DARAH : 110/70 mmHg PERNAFASAN : 20 x/menit BB : Kg
HR =Nadi : 96 x/menit reic SUHU : 36,3 OC
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tak ikterik, PCH ( -), SPO (- )

Leher : JVP 5+2cm H2O, KGB tak teraba, trakea di tengah

Thorax : Bentuk dan gerak simetris,

Batas paru-hepar ICS V kanan, peranjakan 2 cm

Cor : Ictus cordis tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea Mid
Clavicula Sinistra, kuat angkat, thrill (-)
Batas kanan Linea Sternalis Dextra, Batas atas Inter Costal Space III,
Batas kiri Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis Sinistra.Bunyi
jtg S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-), murmur(-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor,VBS kiri=kanan, VR kiri=kanan

Rh-/-, wh -/-

Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tak teraba, R. Traube kosong.
BU (+) normal, TFU teraba setinggi pusat, bekas luka operasi
tertutup verband, rembesan (-)

Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2 , edema -/-

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin Urine
Hemoglobin 10,7 Warna Kuning Eritrosit Banyak
Hematokrit 36 Kejernihan Keruh Leukosit Penuh
Leukosit 28100 Blood +3 Epitel 4
Trombosit 283.000 BJ 1,010 Bakteri +
MCV 59,9 pH 5,5 Silinder -
MCH 18,0 Nitrit +2 kristal -
MCHC 30,0 Glukosa +4
Kimia Darah Protein +2
Ureum 12 SGOT 20 Keton +
Kreatinin 0,59 SGPT 9 Urobil norma
Na 135 Bilirubin -l
K 3,7

EKG : irama sinus, axis normal, HR : 108x/m, gel. P : 0,08, 0,1 mV, PR int : 0,12, QRS kompleks 0,10,
Q patologis (-), ST segmen isoelektrik, T inverted (-), R/S V1 < 1, SV1+RV5 < 35. Kesan : Sinus
ritme

DIAGNOSA KERJA : P1A0 post SC a.i gawat janin ,PEB

Saat ini tekanan darah stabil tanpa antihipertensi

SARAN :
Bed rest
Diet lunak 1500 kkal/hr
Terapi sesuai TS OBGYN
Monitor TNRS-IO

MENGETAHUI MENGETAHUI MENGETAHUI

JAGA II IPD JAGA IW IPD Supervisor Jaga IPD

dr.Iyan Meyasdi dr. Fauliza R dr. Indra Wijaya, SpPD-KHOM