Abstrak

Prevalensi infeksi mikotik superfisial di seluruh dunia adalah 20-25% di antaranya dermatofit
adalah agen yang paling umum. Perkembangan terakhir dalam memahami patofisiologi
dermatofitosis telah mengkonfirmasi peran sentral imunitas yang dimediasi sel dalam melawan
infeksi ini. Oleh karena itu, kurangnya reaksi hipersensitivitas tertunda dengan adanya respon
hipersensitivitas positif langsung (positif) terhadap antigen trichophytin mengarah pada
kronisitas penyakit. Diagnosis, walaupun pada dasarnya klinis harus dikonfirmasi melalui
penyelidikan berbasis laboratorium. Beberapa teknik baru seperti polymerase chain reaction
(PCR) dan spektroskopi massa dapat membantu mengidentifikasi strain dermatofit yang berbeda.
Manajemen melibatkan penggunaan antijamur topikal dalam penyakit terbatas, dan terapi oral
biasanya disediakan untuk kasus yang lebih luas. Beberapa tahun terakhir telah melihat
peningkatan yang signifikan dalam kejadian infeksi dermatofit kronis pada kulit yang telah
terbukti sulit diobati. Namun, karena kurangnya panduan nasional atau internasional yang
diperbarui mengenai pengelolaan tinea corporis, cruris, dan pedis, pengobatan dengan antijamur
sistemik seringkali bersifat empiris. Kajian ini bertujuan untuk meninjau kembali topik penting
ini dan akan merinci kemajuan terkini dalam patofisiologi dan pengelolaan tinea corporis, tinea
cruris, dan tinea pedia sambil menyoroti kurangnya kejelasan isu manajemen tertentu.

Kata kunci: Dermatofitosis, infeksi jamur superfisial, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis

Cara mengutip artikel ini:

Sahoo AK, Mahajan R. Penatalaksanaan tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis: Suatu
tinjauan komprehensif. Indian Dermatol Online J 2016; 7: 77-86

Cara mengutip URL ini:

Sahoo AK, Mahajan R. Penatalaksanaan tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis: Suatu
tinjauan komprehensif. Dermatol Online India [serial online] 2016 [dikutip 2017 26 Oktober]; 7:
77-86. Tersedia dari: http://www.idoj.in/text.asp?2016/7/2/77/178099

pengantar

Dermatophytes adalah jamur yang menyerang dan berkembang biak di dalam jaringan keratin
(kulit, rambut, dan kuku) yang menyebabkan infeksi. [1] Berdasarkan genera mereka, dermatofit
dapat dikelompokkan menjadi tiga kelompok: Trichophyton (yang menyebabkan infeksi pada
kulit, rambut, dan kuku), epidermophyton (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan kuku), dan
Microsporum (yang menyebabkan infeksi pada kulit dan rambut). Berdasarkan cara penularan,
ini telah diklasifikasikan sebagai anthropophillic, zoophilic, dan geophilic. Akhirnya,
berdasarkan situs yang terkena dampak, ini telah diklasifikasikan secara klinis ke dalam tinea
capitis (kepala), tinea faciei (wajah), tinea barbae (jenggot), tinea corporis (tubuh), tinea manus
(tangan), tinea kruris (selangkangan) tinea pedis (kaki), dan tinea unguium (kuku). Varian klinis
lainnya termasuk tinea imbricata, tinea pseudoimbricata, dan granuloma Majocchi.
Meskipun prevalensi dermatofitosis kulit meningkat di seluruh dunia, dan terutama di daerah
tropis, penelitian di bidang ini seringkali terbengkalai. Sebenarnya, kita harus kembali hampir
dua dekade untuk menemukan panduan tentang pengelolaan tinea corporis dan cruris (oleh
American Academy of Dermatology), [2] dan ini paling bagus, tampak tidak memadai di dunia
sekarang ini. Panduan yang lebih baru yang diterbitkan oleh British Association of Dermatology
dan di British Medical Journal sebagian besar berfokus pada tinea capitis dan tinea unguium
dengan referensi langka ke tinea corporis / cruris. Tinjauan Cochrane yang diupdate tentang
penggunaan terapi topikal di tinea corporis, cruris, dan pedis, dan hanya sedikit terapi oral yang
membantu menjembatani kesenjangan pengetahuan ini, namun juga percobaan yang dirancang
dengan baik, baik nasional maupun nasional. / atau pedoman berbasis bukti dan rekomendasi
internasional mengenai dosis dan durasi penggunaan antijamur sistemik di tinea corporis / cruris
sangat mencolok karena ketidakhadiran mereka. Tinjauan ini bertujuan untuk meninjau kembali
topik penting ini dan akan merinci kemajuan terkini dalam patofisiologi dan pengelolaan tinea
corporis, tinea cruris, dan tinea pedis sambil menyoroti kurangnya kejelasan manajemen tertentu.
Masalah.

Mengubah Epidemiologi Dermatofitosis

Dermatofit adalah agen infeksi jamur superfisial yang paling umum di seluruh dunia dan tersebar
luas di negara-negara berkembang, terutama di negara-negara tropis dan subtropis seperti India,
dimana suhu lingkungan dan kelembaban relatif tinggi. Faktor lain seperti meningkatnya
urbanisasi termasuk penggunaan alas kaki oklusif dan pakaian fashion yang ketat, dikaitkan
dengan prevalensi yang lebih tinggi. [9] Selama beberapa tahun terakhir, studi epidemiologi
infeksi dermatofitik dari berbagai bagian di India telah menunjukkan kecenderungan
meningkatnya prevalensi dermatofitosis kulit dengan perubahan spektrum infeksi dan
pengisolasian beberapa spesies yang tidak biasa. Trichophyton rubrum terus menjadi isolat yang
paling umum dengan tinea corporis dan cruris presentasi klinis yang paling umum dalam studi
yang relatif besar dari Chennai dan Rajasthan. Namun, dalam studi dari Lucknow dan New
Delhi, Trichophyton mentagrophytes [13] dan Microsporum audouinii [11] adalah isolat yang
paling sering. Beberapa penelitian juga menunjukkan isolasi spesies langka seperti Microsporum
gypseum di bagian nonendemik di dunia. [11]

Patogenesis Dermatofitosis

Genetika dermatofitosis

Semua orang tidak rentan terhadap infeksi jamur, bahkan ketika mereka memiliki faktor risiko
yang serupa. Ada bukti predisposisi keluarga atau genetik yang dapat dimediasi oleh cacat
spesifik pada imunitas bawaan dan adaptif. Salah satu penyakit jamur pertama yang dipikirkan
memiliki predisposisi genetik adalah Tokelau atau tinea imbricata. Menurut Jaradat dkk ., Pasien
dengan defensin beta 4 rendah cenderung mengalami semua dermatofit. [14]

Patogenesis infeksi dermatofit melibatkan interaksi kompleks antara inang, agen dan lingkungan.
Faktor-faktor yang menjadi predisposisi infeksi tersebut adalah penyakit yang mendasarinya
seperti diabetes mellitus, limfoma, status immunocompromised, atau sindrom Cushing, usia yang
lebih tua, yang dapat menghasilkan dermatofitosis yang parah, meluas, atau bandel. Beberapa
area tubuh lebih rentan terhadap perkembangan infeksi dermatofit seperti daerah intertriginous
(ruang web dan pangkal paha) dimana kelebihan berkeringat, maserasi, dan pH basa mendukung
pertumbuhan jamur. Setelah diinokulasi ke dalam kulit inang, kondisi yang sesuai mendukung
infeksi untuk berkembang melalui kepatuhan diikuti dengan penetrasi yang dimediasi oleh
protease, serine-subtilisin, dan fungolysin, yang menyebabkan pencernaan jaringan keratin
menjadi oligopeptida atau aminoacid dan juga bertindak sebagai rangsangan imunogenik yang
manjur. [15] Selain itu, mannans yang diproduksi oleh T. rubrum menyebabkan penghambatan
limfosit. Gangguan fungsi sel Th17 yang menyebabkan penurunan produksi interleukin-17 (IL-
17), IL-22 (sitokin kunci dalam membersihkan infeksi jamur mukokutan) menyebabkan
persistensi infeksi. [15]

Imunologi dermatofitosis

Respon imun terhadap infeksi oleh dermatofit berkisar dari mekanisme inang spesifik
nonspesifik hingga respons imun yang dimediasi oleh sel dan humoral. Pandangan yang diterima
saat ini adalah bahwa respons imun yang dimediasi sel bertanggung jawab atas pengendalian
dermatofitosis.

Respon imun bawaan

Dermatofit mengandung molekul karbohidrat dinding sel (-glukan) yang dikenali oleh
mekanisme imun bawaan, seperti Dectin-1 dan Dectin-2, yang mengaktifkan reseptor seperti tol
2 dan 4 (TLR-2 dan TLR-4). Dectin-1 menguatkan produksi tumor necrosis factor- dan IL-17,
IL-6, dan IL-10, yang semuanya merangsang kekebalan adaptif. [16] , [17] Keratinosit dengan
adanya antigen dermatofit, seperti trichophytin, melepaskan IL-8, atraktan kemoterapi
heproprose yang poten. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan keterlibatan TLR-2 dan TLR-4
pada dermatofitosis lokal dan disebarluaskan karena T. rubrum . Ungkapan penurunan TLR-4 di
epidermis bawah dan atas pada pasien dermatofitosis lokal dan disebarluaskan ditemukan
dibandingkan dengan kontrol; Ekspresi TLR-2 diawetkan di epidermis atas dan bawah dari
ketiga kelompok. [18] , [19]

Respons imun adaptif

Imunitas humoral: Imunitas humoral terhadap dermatofit tidak protektif. Tingkat tinggi
IgE dan IgG4 spesifik terdeteksi pada pasien dengan dermatofitosis kronis yang
bertanggung jawab untuk tes IH positif (IgE mediated) ke Trichophyton . Di sisi lain,
kadar Ig rendah pada pasien yang menunjukkan tes hipersensitivitas tipe tertunda positif
(DTH). Tes kulit IH untuk Trichophyton dikaitkan dengan adanya IgE dan IgG serum
(kebanyakan IgG4) melawan antigen Trichophyton , tanda respons Th2. Di sini, IL-4
yang diproduksi oleh sel T CD4 (sel Th2) menginduksi pengalihan isotipe antibodi ke
IgG4 dan IgE
Imunitas Cell-mediated: Beberapa percobaan telah menunjukkan bahwa resolusi
dermatofitosis dimediasi oleh DTH. Imunitas terhadap patogen dapat diatur oleh subset
 Th1 atau Th2 yang pada akhirnya akan menentukan hasil infeksi. Respon inflamasi akut
berkorelasi dengan tes kulit DTH positif terhadap trichophytin dan pembersihan infeksi
sedangkan infeksi kronis dikaitkan dengan IH tinggi dan DTH rendah. [17]

Respons nonspesifik

Transferin tak jenuh telah ditemukan sebagai penghambatan dermatofit dengan mengikat
hifanya. Pityrosporum commensal membantu lipolisis dan meningkatkan kolam asam lemak
yang tersedia untuk menghambat pertumbuhan jamur.

Diagnosis Dermatofitosis

Investigasi laboratorium

Agar laboratorium memberikan hasil yang optimal, kuantitas dan kualitas bahan yang diteliti
sangat penting. Scraping harus dikumpulkan dari margin aktif dan diangkut dalam kertas grafik
hitam presteril yang membuat spesimen tetap kering, mencegah pertumbuhan bakteri
kontaminan. Berikut adalah berbagai tes laboratorium yang dapat digunakan untuk
mengkonfirmasikan diagnosis dermatofitosis.

1. Pemeriksaan mikroskopis langsung: [20] Pengobatan spesimen kulit dengan potassium

hydroxide 10-20% (KOH) adalah alat tempat tidur yang cepat dan murah untuk
memberikan bukti adanya infeksi dermatofitik. Kalset positif ditandai dengan adanya
filamen hyphal refractile, long, smooth, undulating, branching, dan septate dengan atau
tanpa arthroconidiospores. Hasil negatif palsu terlihat pada 15% kasus. Pewarnaan
fluoresen dengan brighteners optik (diaminostilbene) adalah metode yang paling sensitif
untuk mendeteksi jamur secara mikroskopik pada sisik kulit dan juga spesimen dari kuku
dan rambut. [21] Zat ini mengikat ke chitin, komponen dinding sel utama jamur
2. Sensitivitas budaya dan antijamur: Sabreaud dextrose agar (SDA, pepton 4%, glukosa
1%, agar, air) adalah media isolasi yang paling umum digunakan untuk dermatofitosis
dan berfungsi sebagai medium yang berdasarkan deskripsi morfologi paling banyak.
Pengembangan koloni memakan waktu 7-14 hari. Modified SDA, dengan penambahan
gentamicin, chloramphenicol dan cycloheximide lebih selektif untuk dermatofit karena
kroramphenicol menghambat pertumbuhan jamur saprophytic. Media uji dermatophyte
merupakan alternatif media isolasi yang mengandung indikator pH fenol merah.
Diinkubasi pada suhu kamar selama 5-14 hari. Dermatophytes memanfaatkan protein
yang menghasilkan ion ammonium dan lingkungan alkalin yang mengubah media dari
kuning ke merah terang.

Uji kepekaan antijamur

i. Metode microdilution: Uji microdilution kaldu untuk uji kerentanan antijamur

dermatofit telah dikembangkan sebelumnya sebagai modifikasi metode standar
 klinis dan laboratorium standar Institut M38-A2. Konsentrasi akhir terbinafin dan
itrakonazol yang digunakan adalah 0,06-32,0 g / ml dan untuk flukonazol, 0,13-
6,4,0 g / ml. [23] Inokulum standar dibuat dengan menghitung mikrokapidia
secara mikroskopik. Kultur ditanam pada padatan SDA selama 7 hari pada suhu
35 C untuk menghasilkan konidia. Garam normal steril (85%) ditambahkan ke
kemiringan agar-agar, dan kultur diseka dengan lembut dengan aplikator berujung
kapas untuk mengusir konidia dari tikar hyphal. Suspensi dipindahkan ke tabung
sentrifus steril, dan volumenya disesuaikan sampai 5 ml dengan garam normal
steril. Suspensi yang dihasilkan dihitung pada hemacytometer dan diencerkan
pada medium RPMI 1640 sampai konsentrasi yang diinginkan. Pelat mikrodilusi
diatur sesuai dengan metode referensi. Pelat microdilution diinkubasi pada suhu
35 C dan dibaca secara visual setelah 4 hari inkubasi. Konsentrasi hambat
minimum didefinisikan sebagai konsentrasi dimana pertumbuhan organisme akan
terhambat 80% dibandingkan dengan pertumbuhan di sumur kontrol.
ii. Konsentrasi minimum konsentrasi fungisida (MFC): Untuk penentuan MFC,
aliquot 100 l dikeluarkan dari sumur uji yang tidak menunjukkan pertumbuhan
yang nyata pada akhir inkubasi dan dililitkan ke piring SDA. Pelat diinkubasi
pada suhu 30 C selama 7 hari. MFC didefinisikan sebagai konsentrasi obat
terendah dimana tidak ada pertumbuhan jamur atau koloni yang terlihat
3. Identifikasi dermatofit: Hal ini dapat didasarkan pada karakteristik koloni, morfologi
mikroskopik, dan tes fisiologis. Dermatofit dapat dibedakan berdasarkan morfologi
makrokonidia mereka. Beberapa tes fisiologis tersedia yang membantu dalam konfirmasi
spesies tertentu . Selain itu, kebutuhan asam amino dan vitamin khusus dapat
membedakan spesies Trichohyton dari spesies lainnya. Kemampuan untuk menghidrolisis
urea membedakan T. mentagrophytes (urease positif) dari T. rubrum (urease negatif).

Histopatologi

Histologi dapat digunakan untuk mendiagnosis granuloma Majocchi di mana pemeriksaan kadar
KOH di permukaan mungkin lebih sering negatif. Saat ini, hifa dapat diapresiasi pada stratum
korneum pada pewarnaan hematoxylin dan eosin. Pewarnaan khusus yang paling sering
digunakan adalah asam periodik-Schiff dan Gomori methanamine silver yang membantu untuk
menekankan hifa.

Dermoskopi

Rambut koma, yang sedikit melengkung, poros rambut retak, dan corkscrew hair shave telah
digambarkan sebagai penanda dermatopati tinea kapitis. Rambut rontok dan dystrophic juga
terlihat. Namun, pada tinea corporis, keterlibatan rambut vellus seperti yang terlihat pada
dermoskopi merupakan indikator terapi sistemik. [24]

Reaksi berantai polimerase dan amplifikasi berbasis asam nukleat

Tes ini tidak hanya membantu dalam diagnosis dini dan cepat infeksi tetapi juga membantu
dalam menentukan resistensi obat, [25] dan termasuk:

PCR Uniplex untuk deteksi dermatofit langsung dalam sampel klinis: PCR untuk deteksi
langsung dermatofit pada sisik kulit tersedia sebagai alat PCR-ELISA in-house yang
secara terpisah mengidentifikasi banyak spesies dermatofit. Dalam studi percontohan,
sensitivitas dan spesifisitas tes dibandingkan dengan budaya adalah 80,1% dan 80,6%
Multiplex PCR untuk deteksi jamur pada dermatofit: Tes PCR multipleks yang tersedia
secara komersial memungkinkan amplifikasi simultan dari 21 patogen dermatomikotik
dengan deteksi DNA selanjutnya dengan cara elektroforesis gel agarose.

Metode molekuler baru seperti ionisasi desorpsi laser dibantu matriks-waktu spektrometri
massa penerbangan

Hal ini didasarkan pada deteksi karakteristik biokimia, produk degradasi proteolitik yang
merupakan hasil aktivitas infeksi mikologi atau penyakit noninfeksi. Ini ditunjukkan oleh produk
degradasi proteolitik protein asli. Pola peptida sampel yang terkena diidentifikasi dengan
perbandingan dengan spektrum peptida yang diketahui dari kelainan kulit yang tersimpan dalam
database yang sudah ada. Prosedur ini sangat menghemat waktu, karena memungkinkan
identifikasi simultan hingga 64 strain dermatofit, dengan hasil akan kembali dalam waktu 24
jam. [26]

Reflektansi mikroskop confocal

Ini menyediakan pencitraan in vivo epidermis dan dermis superfisial pada resolusi tingkat sel dan
dapat digunakan untuk mendeteksi jamur kutaneous dan infestasi parasit. [27] Hujan hifa cabang
dapat dideteksi melalui ereksi erosi genital annular. Keuntungan dari tes ini bersifat non-invasif
dan dalam analisis retrospektif pengujian oleh Friedman dkk . Sensitivitas ditemukan 100%.

Merangkumnya dapat direkomendasikan secara aman bahwa diagnosis klinis infeksi kulit
dermatofitik harus selalu dilengkapi dengan konfirmasi mycologic. Sementara metode tradisional
seperti demonstrasi langsung jamur oleh KOH menawarkan pilihan yang cukup sensitif dan
murah, metode non-invasif yang lebih baru seperti dermoskopi memiliki keuntungan tambahan
dari kemudahan penggunaan, kemampuan untuk mendeteksi keterlibatan rambut vellus dan
dengan demikian, mempengaruhi pilihan pengobatan (topikal versus sistemik). Kultur jamur dan
uji antijamur adalah penyelidikan yang lebih mahal dan lebih khusus, namun infrastruktur
semacam itu perlu dibangun di sebagian besar pusat, terutama dalam skenario meningkatnya
prevalensi dermatofitosis yang tidak responsif. Metode lain seperti PCR dan reflectance confocal
microscopy masih digunakan terutama untuk tujuan penelitian.

Pengobatan Dermatofitosis Kulit

Tindakan nonfarmakologis
Pasien harus didorong untuk memakai pakaian longgar yang terbuat dari bahan katun atau
sintetis yang dirancang untuk menghilangkan kelembaban dari permukaan. Kaus kaki harus
memiliki sifat yang serupa. Daerah yang cenderung terinfeksi harus dikeringkan terlebih dahulu
sebelum ditutup dengan pakaian. Pasien juga disarankan untuk menghindari berjalan tanpa alas
kaki dan berbagi pakaian.

Manajemen medis dengan antijamur

Berbagai agen tradisional tanpa fungsi antimikroba tertentu masih digunakan, termasuk salep
Whitfield dan cat Castellani (Carbol fuchsin solution). Khasiat dari sediaan ini belum dihitung
dengan baik. [28] [Tabel 1] merangkum klasifikasi antijamur yang umum digunakan. [29] , [30] , [31]
Lesi yang menutupi area permukaan tubuh besar gagal dibersihkan dengan perawatan berulang
dengan menggunakan agen topikal yang berbeda harus dipertimbangkan untuk terapi sistemik.
[28]
Tidak ada studi komparatif yang pasti mengenai kombinasi antara monoterapi sistemik dan
topikal versus monoterapi dengan pengobatan antijamur sistemik. Obat topikal memiliki
farmakokinetik yang lebih baik daripada rekan sistemik mereka. Oleh karena itu, kombinasi
diharapkan memiliki jarak mikologi yang lebih baik daripada sistemik dan topikal saja.
Kombinasi harus dari kelompok yang berbeda untuk cakupan yang luas dan juga untuk
mencegah munculnya resistensi. Obat yang diberikan untuk durasi yang lebih pendek dengan
dosis lebih tinggi memiliki peluang pengembangan resistensi lebih rendah dibandingkan dengan
dosis yang lebih rendah untuk durasi yang lebih lama. Obat dengan khasiat keratofilik dan
lipofilik, bila diberi dosis lebih tinggi akan memiliki efek reservoir dan akan menyebabkan
clearance mikologi lebih baik.

Tabel 1: Klasifikasi terapi antijamur berdasarkan strukturnya

Klik disini untuk melihat

Indikasi antijamur sistemik pada dermatofitosis

Tinea kapitis
Tinea mempengaruhi kuku
Tinea melibatkan lebih dari satu wilayah tubuh secara bersamaan, misalnya tinea kruris
dan corporis, atau tinea cruris dan tinea pedis.
Tinea corporis dimana lesi sangat luas. Namun, tidak ada definisi penyakit yang luas
Tinea pedis bila ada keterlibatan luas tumit, tumit, atau dorsum kaki atau bila ada terik
berulang dan merepotkan.
Terapi antijamur topikal untuk tinea cruris, corporis, dan pedis

Meninjau bukti penggunaan antifungal topikal yang ada

Berbagai agen antijamur topikal tersedia untuk pengobatan tinea corporis, tineacruris, tinea
faciei, dan tinea pedis lokal. Ini juga dapat digunakan sebagai tambahan antijamur oral untuk
infeksi yang lebih luas. Sebagian besar penelitian dalam pengobatan tinea corporis dan cruris
telah melihat keefektifan antijamur topikal dengan sedikit sekali penelitian tentang penggunaan
antijamur oral. Sebuah meta-analisis oleh Rotta dkk . [32] mengevaluasi keefektifan pengobatan
antijamur yang melibatkan 14 antifungal topikal yang berbeda dan memasukkan 65 uji coba
terkontrol acak (RCT), membandingkan antijamur topikal satu sama lain atau dengan plasebo.
Khasiat dievaluasi dalam bentuk penyembuhan mikologi pada akhir pengobatan dan
penyembuhan yang berkelanjutan. Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara
statistik di antara antijamur mengenai hasil penyembuhan mikologi pada akhir pengobatan.
Untuk penyembuhan yang berkelanjutan, butenafine dan terbinafine masing-masing ditemukan
lebih unggul dari clotrimazole. Perbandingan berpasangan antijamur topikal untuk hasil
penyembuhan jamur menunjukkan butenafin dan terbinafin masing-masing lebih unggul dari
clotrimazole, oxiconazole, dan sertaconazole; terbinafin lebih unggul dari ciclopirox, dan
naftifine lebih unggul dari oxiconazole.

Demikian pula, tinjauan Cochrane terhadap perawatan antijamur topikal untuk tinea kruris dan
tinea corporis menunjukkan bahwa perawatan individual dengan terbinafine dan naftifine efektif
dengan sedikit efek samping. Antijamur topikal lainnya seperti perawatan azole juga efektif
dalam hal tingkat kesembuhan klinis dan mikologi. Mengenai kombinasi terapi steroid topikal
dan antijamur meski tidak ada pedoman standar. [33] , [34] , [35] Ada cukup bukti untuk percaya diri
menilai tingkat kambuh dalam perawatan individu atau kombinasi. Perbedaan antara antijamur
yang berbeda sebagian besar berkaitan dengan lebih sedikit aplikasi dan durasi pengobatan yang
lebih pendek dengan beberapa kelas antijamur topikal dibandingkan dengan yang lainnya.
Antijamur topikal biasanya diberikan sekali atau dua kali sehari selama 2-4 minggu seperti yang
digambarkan pada [Tabel 2] . Titik akhir pengobatan adalah resolusi klinis pada sebagian besar
kasus.

Tabel 2: Ringkasan penggunaan antijamur topikal yang digunakan

dalam pengobatan tinea corporis, cruris dan pedis

Klik disini untuk melihat

Moriarty dkk ., Juga menekankan pada penggunaan terapi topikal dalam mengobati tinea
corporis, cruris dan pedis. Mereka juga meminta alasan umum kegagalan terapi, yaitu;
Ketidakpatuhan terhadap pengobatan, infeksi ulang dari kontak dekat, resistansi obat, kesalahan
diagnosa, dan infeksi pada spesies yang tidak biasa. Pasien tersebut harus dirujuk ke pusat
pengelolaan yang lebih tinggi. Mereka juga menyarankan penggunaan hidrokortison topikal
untuk waktu yang singkat dalam lesi yang meradang. Studi juga menunjukkan bahwa
penambahan steroid topikal juga meningkatkan bioavailabilitas antijamur topikal sebagian besar
kelompok imidazol selain kelegaan simtomatik yang lebih baik pada tahap peradangan dini. [33]
Meskipun bermanfaat bagi pasien dengan lesi inflamasi, praktik semacam itu harus sangat
berkecil hati di negara-negara seperti India dimana mudah mengatasi ketersediaan steroid topikal
sehingga sering disalahgunakan oleh pasien yang akhirnya diobati dengan tinea incognito.
Steroid dapat membantu dalam perbaikan awal pada gejala namun penggunaan kronis
menyebabkan komplikasi seperti atrofi, telangiektasia yang lebih menonjol saat lesi ada pada
lepuhan. Antijamur topikal dengan tindakan anti-inflamasi yang manjur seperti sertaconazole
atau luliconazole mungkin merupakan pilihan yang lebih baik daripada kombinasi antijamur
steroid.

Tinea pedis biasanya diobati dengan krim antijamur topikal selama 4 minggu; tinea pedis
interdigital hanya memerlukan 1 minggu terapi. Berbagai antijamur topikal yang efektif melawan
tinea pedis meliputi azole, allylamines, butenafine, ciclopirox, tolnaftate, dan amorolfine yang
dibuktikan dengan meta-analysis yang menemukan bukti kuat keunggulan agen antijamur topikal
karena plasebo. [7] Meta-analisis dari 11 percobaan acak menyimpulkan bahwa pengobatan
dengan terbinafine atau naftifine menghasilkan tingkat kesembuhan yang sedikit lebih tinggi
daripada pengobatan dengan azol. [36] Nistatin tidak efektif untuk pengobatan infeksi dermatofit.
Gel hidroklorida naftifin juga terbukti efektif baik untuk jenis tinea pedis interdigital maupun
moccasin. [37]

Antijamur topikal yang lebih baru

Luliconazole, azole antijamur memiliki tindakan fungisida terhadap spesies Trichophyton yang
serupa dengan atau lebih dari pada terbinafine. Tersedia dalam formulasi krim 1%, efektif sekali
pemakaian sehari-hari selama 1-2 minggu untuk infeksi dematofitik. Disetujui oleh Food and
Drug Administration untuk pengobatan tinea pedis interdigital, tinea cruris, dan tinea corporis,
profil keamanannya menguntungkan. [38] Persiapan foam ekonazol nitrat juga menunjukkan
keampuhannya pada kendaraan busa untuk tinea pedis. [39] Namun, obat baru ini lebih mahal
yang pada gilirannya dapat menyebabkan masalah kepatuhan terhadap pengobatan di rangkaian
miskin sumber daya, dan mungkin merupakan predisposisi pengembangan resistensi.

Akhirnya, penggunaan sistem pengangkut khusus di mana obat induk yang menempel pada
pembawa seperti micelle atau penggunaan pembawa berbasis lipid berbasis nano, mikroemulsi,
dan sistem vesikular seperti liposom, niosom, transferom, etosom, atau vesikel peningkat
penetrasi sangat menjanjikan karena membantu dalam bioavailabilitas yang lebih baik sehingga
dapat mencapai respon terapeutik yang lebih baik. [40] Baru-baru ini, gel amfoterisin B berbasis
lipid telah menunjukkan sifat farmakologis yang mendorong dan hasil klinis dalam pengobatan
berbagai infeksi jamur mukokutan termasuk dermatofitosis, tanpa efek samping. [41] Amfoterisin
B yang tergabung dalam mikroemulsi menunjukkan peningkatan retensi kulit 100% dengan
aktivitas antijamur in vitro yang lebih baik terhadap T. rubrum . [42] Satu kekhawatiran yang sah
adalah apakah penggunaan amfoterisin topikal dapat meningkatkan resistansi di masyarakat,
sehingga membatasi penggunaannya untuk infeksi jamur invasif lebih banyak. Formulasi
mikroemulsi griseofulvin telah menunjukkan tingkat penyembuhan yang baik pada
dermatofitosis. [43] Menambahkan ke ini adalah formulasi baru terbinafin yang dikenal sebagai
larutan pembentuk film terbinafine yang membentuk lapisan tipis yang membentuk aplikasi
topikal dan efek fungisida yang dipertahankan selama sekitar 13 hari setelah aplikasi tunggal. [44]
Pengobatan tinea corporis yang berhasil dengan kombinasi isoconazole topikal dengan
diflucotolone (steroid topikal potensial) juga telah dilaporkan. [45]

Terapi antijamur oral pada Tinea corporis, cruris, dan pedis

Meninjau bukti penggunaan antijamur oral yang ada

Antijamur sistemik ditunjukkan dalam kasus keterlibatan luas dan pasien yang gagal dalam
terapi topikal. [46] Dari berbagai antijamur sistemik, terbinafin, dan itrakonazol biasanya
diresepkan. Griseofulvin dan flukonazol juga efektif namun membutuhkan perawatan jangka
panjang. RCT mendukung keefektifan antijamur sistemik [Tabel 3] . Percobaan komparatif
antara itrakonazol 100 mg / hari dengan griseofulvin ultra lunak 500 mg / hari untuk tinea
corporis atau tinea cruris menunjukkan hasil klinis dan mikologi yang lebih baik secara
bermakna yang mendukung itrakonazol setelah 2 minggu. [48] , [49] , [50] terapi. [47] Studi serupa
membandingkan terbinafine dengan griseofulvin (keduanya 500 mg setiap hari selama 6 minggu)
untuk tinea corporis menemukan tingkat kesembuhan mycological sekitar 87% pada kelompok
sebelumnya dibandingkan dengan 73% pada periode kedua. [48] Studi double blind antara
itrakonazol (100 mg / hari) dan griseofulvin (500 mg / hari) menemukan itrakonazol lebih unggul
dalam memberikan penyembuhan mikologi. [49]
Tabel 3: Dosis yang dianjurkan dari antijamur sistemik yang berbeda
pada dermatofitosis

Klik disini untuk melihat

Terapi topikal kurang efektif daripada antijamur oral untuk pengobatan tinea pedis, dan
pengobatan oral umumnya diberikan selama 4-8 minggu. Dalam tinjauan sistematis khasiat
antijamur oral, terbinafin ternyata lebih efektif daripada griseofulvin, sedangkan khasiat
terbinafin dan itrakonazol serupa. [8] Selain terapi antijamur, perban basah Burrow (1%
aluminium asetat atau 5% aluminium subacetate), dioleskan selama 20 menit 2-3 kali / hari,
dapat membantu jika vesikulasi atau maserasi hadir. Dari berbagai jenis tinea pedis, varietas
hyperkeratotic lebih sulit ditangani karena timbangan tebal yang menyebabkan ketidakefektifan
antijamur topikal dan membutuhkan antijamur antimikro sistemik yang lebih lama. Penggunaan
agen keratolitik dan antijamur topikal bersamaan dengan antijamur sistemik telah ditemukan
lebih bermanfaat dalam pencapaian awal penyembuhan klinis dan mikologi dan juga mengurangi
durasi antijamur oral yang mengarah pada kepatuhan pasien yang lebih baik. [51] Infeksi bakteri
sekunder harus diobati dengan antibiotik oral. Terapi adjunctive lainnya termasuk penggunaan
bubuk antijamur dapat membantu mencegah maserasi dan penghindaran alas kaki oklusif.

Obat antijamur oral yang baru

Tidak ada literatur terbaru mengenai antijamur sistemik dalam pengobatan tinea cruris dan
corporis. Meskipun beberapa antijamur sistemik baru telah disetujui dalam dua dekade terakhir
namun kebanyakan dari mereka dicadangkan untuk mikosis sistemik invasif yang lebih parah
yang mengancam jiwa dengan kekurangan bukti tentang khasiat pada mikosis superfisial. Baru-
baru ini, posokonazol terbukti efektif pada pasien dengan kulit dermatofitik dan infeksi kuku
yang beragam dengan mutasi CARD9 yang mendasarinya. [52]
Terapi baru dan potensial

Selain antijamur yang telah disebutkan, hanya sedikit ekstrak tumbuhan (ramuan Cina) yang
ternyata efektif terhadap infeksi dermatofit biasa. Salah satunya adalah macrocarpal C, bahan
aktif yang diperoleh dari daun segar Eucalyptus globulus Labill dengan tindakan antijamur
terhadap T. mentagrophytes dan T. rubrum. [53] Demicidin, peptida antimikroba memiliki
tindakan antijamur pada konsentrasi yang biasanya ada dalam keringat yang memberikan
wawasan tentang target terapeutik yang lebih baru untuk infeksi dermatofitik. [54]

Situasi Khusus

Granuloma Majocchi

Ini adalah dermatofitosis dalam yang terjadi ketika infeksi jamur superfisial yang sudah
berlangsung lama menyebabkan diseminasi progresif ke dalam jaringan subkutan. Agen etiologi
yang paling umum adalah T. rubrum . [55] Kerusakan mekanis pada kulit akibat trauma
memungkinkan penetrasi jamur ke dalam dermis retikuler, dan penghancuran sel yang dihasilkan
dan penurunan pH kulit membuat lingkungan lebih sesuai untuk kelangsungan hidupnya. [56] Hal
ini kebanyakan terlihat pada host immunocompromised. [57] Aplikasi steroid topikal
menyebabkan imunosupresi lokal dan pengembangan granuloma majokchi. Antijamur sistemik
seperti terbinafine dalam dosis 250 mg / hari selama 4-6 minggu, itrakonazol 200 mg dua kali
sehari selama 1 minggu / bulan selama 2 bulan telah berhasil digunakan. [58] , [59] Regimen
pengobatan dengan griseofulvin dan itraconazole harian juga telah disarankan. [60]

Tinea imbricate dan pseudoimbricata

Tinea imbricata adalah infeksi jamur superfisial kronis pada kulit glabrous yang disebabkan oleh
konsentrisum Trichophyton . Penyakit berasal dari kontak dekat spora dan filamen konsentris T.
terutama antara ibu dan anaknya. Diduga dipostulasikan bahwa faktor genetik, lingkungan, dan
imunologis berperan penting dalam pengembangan infeksi jamur ini. Cara pewarisan adalah pola
resesif autosomal dengan sebagian kecil kasus dominan autosomal. [61] Sebagian besar pasien
memiliki antibodi spesifik terhadap T. concentricum , sehingga menunjukkan bahwa ada
penurunan kekebalan seluler. [62] Pengaruh diet, kekurangan zat besi, dan gizi buruk telah disebut
sebagai faktor terkait. [63] Diagnosis pada dasarnya bersifat klinis dan isolasi pada budaya.
Penyakit ini sangat kambuh. Perlakuan harus melibatkan kombinasi agen antijamur topikal dan
sistemik karena terapi topikal saja tidak mencukupi. Griseofulvin, agen azole, seperti
ketoconazole dan itraconazole, telah digunakan selama bertahun-tahun dengan keberhasilan yang
bervariasi. Saat ini, terbinafine adalah pilihan terapeutik terbaik, dalam dosis 250 mg / hari pada
orang dewasa. [64] Baru-baru ini, ada laporan tentang tinea imbricate seperti lesi pada pasien yang
menyalahgunakan steroid topikal. T. mentagrophytes, bukan T. concentricum biasanya diisolasi
dari lesi ini. [65]

Terapi antijamur pada imunosupresi dan kehamilan

Sebuah subkelompok khusus populasi seperti infeksi HIV biasanya hadir dengan keterlibatan
lebih luas. Namun, karakteristik morfologi mungkin hilang karena komponen inflamasi yang
berkurang dari lesi dikaitkan dengan kekebalan yang tertekan. [66] Pada pasien dengan
komorbiditas terkait seperti gangguan ginjal, hati, dan kehati-hatian harus dilakukan saat
meresepkan antijamur sistemik. Pembuangan terbinafin secara signifikan berkurang pada pasien
pada gangguan ginjal. Jadi dosis harus disesuaikan, atau obat dari kelompok yang berbeda harus
lebih diutamakan. Demikian pula, itrakonazol harus dihindari pada pasien dengan gangguan hati.
Terbinafine adalah obat kategori B pada kehamilan. Namun, tidak ada panduan pemotongan
yang jelas yang tersedia untuk mengelola infeksi dan pengobatan dermatofitik harus disesuaikan
secara individual dan berdasarkan rasio risiko-manfaat. [67]

Dermatofitosis kronis

Ini juga telah dijelaskan dalam literatur sebagai sindroma T. rubrum , menggandakan rubomytin
kronis, tinea corporis generalisata dan infeksi T. rubrum tipe kering. Hal ini ditandai dengan
keterlibatan setidaknya empat situs tubuh seperti kaki (plantar), tangan (palmar), kuku, serta satu
situs lain dengan pengecualian area inguinal bersamaan dengan identifikasi T. rubrum pada
mikroskop dan kultur. [68] Dermatofitosis kronis mengacu pada dermatofitosis persisten yang
menjalankan kursus kronis dengan episode remisi dan eksaserbasi. Kronisitas dapat
dipertimbangkan dalam hal durasi dan kekambuhan infeksi meskipun tidak ada definisi standar
untuk kronisitas. Munculnya kasus tersebut dapat dikaitkan dengan berbagai faktor patogen, host
dan farmakologis. Saat ini, tidak ada pedoman pengelolaan dermatofitosis kronis. Meskipun ada
beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa resistensi antijamur tidak umum terjadi pada tinea
capitis, data tersebut kurang berkaitan dengan tinea kruris dan corporis. Hal ini juga harus dilihat
sehubungan dengan skenario klinis yang ada saat ini di India di mana ada peningkatan
pengakuan akan kecenderungan peningkatan dermatofitosis kulit yang tidak responsif. [69] , [70]
Penghitungan rinci tentang patogenesis dan pengelolaan dermatofitosis kronis / rekuren berada di
luar jangkauan manuskrip ini.

Kesimpulan

Pengobatan dermatofitosis kulit semakin menjadi sulit, dan para ahli kulit telah dipaksa untuk
berpikir di luar kebijaksanaan konvensional untuk melawan ancaman ini. Meskipun ada cukup
bukti untuk menunjukkan khasiat antijamur topikal pada penyakit yang terbatas, ada sedikit data
tentang frekuensi kambuh setelah monoterapi topikal dihentikan. Di antara berbagai pilihan,
terbinafine topikal selama 4 minggu nampaknya merupakan pengobatan pilihan untuk penyakit
terbatas (tinea corporis / cruris / pedis). Untuk penyakit yang lebih luas, pilihannya kurang jelas.
Keduanya terbinafine (250-500 mg / hari selama 2-6 minggu) dan itrakonazol (100-200 mg / hari
selama 2-4 minggu) tampaknya efektif. Namun, dosis dan durasi pemberian yang tepat yang
dapat menghasilkan penyembuhan mycologic dan mencegah kekambuhan tetap sulit dipahami.
Kajian ini juga menyoroti kesenjangan penelitian yang besar dalam pengelolaan dermatofitosis
kulit yang perlu dipasang untuk memberikan perawatan yang lebih baik dan efektif kepada
pasien. RCT yang lebih ketat adalah kebutuhan jam membandingkan berbagai terapi antijamur
oral untuk memberi gambaran yang jelas mengenai dosis dan durasi terapi yang tepat.