Dr.

Luwiharsih,MSc

edit 4 mei 2014 1

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

edit 4 mei 2014 2

NASIONAL Undang-undang
PERATURAN PERUNDANG- Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit

KETENTUAN TERTULIS Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
edit 4 mei 2014 3
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yg menjadi grs
besar & dasar rencana dlm pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak

PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi arah

bgmn sesuatu harus dilakukan; hal pokok
yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk,
dsb) untuk menentukan atau melaksanakan
sesuatu
edit 4 mei 2014 4
 ISTILAH PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang
PROSEDUR dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
OPERASIONAL
tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

edit 4 mei 2014 5

edit 4 mei 2014 6
PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di
tingkat rs

Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi rs

edit 4 mei 2014 7

PEDOMAN SDM
DAN DIKLAT
Pemilihan,
SPO PMKP TEKNOLOGI
INDIKATOR pengumpulan,
MANJ DATA
MUTU kunci analisa,
& unit kerja validasi data

PROGRAM Pelaporan & RENCANA

PMKP Risk grading PERBAIKAN/R
INSIDEN KP TL

Implementasi
& audit klinis
PPK & CP

PIMPINAN RS edit 4 mei 2014 8

1
.
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK STANDAR PROSEDUR

KEDOKTERAN (PNPK) OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
LUWI-21 FEB 2014
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

VARIASI PELAYANAN <
LUWI-21 FEB 2014
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT CP

POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

LUWI-21 FEB 2014

 PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen METODE STATISTIK
sinya
VALIDASI DATA
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
ANALISIS DATA Dng standar
Dng praktik
terbaik
dr Luwi - PMKP 14 Jan 12
 PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuensinya
ANALISIS DATA HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

indikator-luwi 13
 VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK GRADING
BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 14
 UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

UU no 44 tahun 2009 tentang RS

PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien

Standar Pelayanan Minimal RS

Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

Panduan Keselamatan Pasien

Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)

edit 4 mei 2014 15

 Pedoman PMKP

Pedoman manajemen risiko RS

Panduan Keselamatan Pasien*

Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu

Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

SPO validasi data yg akan di publikasi

Program PMKP RS

edit 4 mei 2014 16

 Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP, monitoring
capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus harian or

pencatatan on-line

Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data

surveilance

Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP

Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan, staf medis dan
staf keperawatan
edit 4 mei 2014 17
 Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite
PMKP dan PIC data

Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC

Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA &

investigasi sederhana

Dokumen pelaksanaan Risk manajemen

Dokumen FMEA

edit 4 mei 2014 18


Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS
berpartisipasi dalam menyusun Ketua dan anggota
rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses atau
mekanisme dari program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada
pemilik rumah sakit
4. Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dilaporkan
oleh pimpinan rumah sakit
kepada pengelola (governance)
TELUSUR
SASARAN MATERI
Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit dalam
Komite/Tim/Paniti menyusun rencana
a Mutu dan peningkatan mutu dan
Keselamatan keselamatan pasien
Pasien
Pelaksanaan partisipasi
pimpinan rumah sakit dalam
menetapkan keseluruhan
proses atau mekanisme dari
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Laporan Pimpinan RS tentang
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
kepada pemilik rumah sakit
Laporan Pimpinan RS tentang
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
kepada Pemerintah
edit 4 mei 2014
SKOR DOKUMEN
Acuan:
0 Pedoman Upaya Peningkatan
5 Mutu Rumah Sakit, Depkes,
10 1994
Panduan Keselamatan Pasien
Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Insiden
0 Keselamatan pasien-PERSI
5
10 Regulasi RS:
Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS
Ketentuan perencanaan,
0 pelaksanaan, monitoring/
5 pengawasan, pelaporan
10 program peningkatan mutu
dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Notulen rapat
Komite/Panitia Mutu
0
Laporan program
5
peningkatan mutu dan
10
keselamatan pasien
19
edit 4 mei 2014 20
 Bentuk dokumen SK Direktur RS

Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur

tersebut.

Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah satu

bab di pedoman PMKP

Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen

penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5

edit 4 mei 2014 21

 Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan
dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program

PMKP

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

edit 4 mei 2014 22
 Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan

rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik

Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 23
edit 4 mei 2014 24
 Alternatif I pedoman mutu & KP
dijadikan satu

Alternatif II pedoman mutu dan KP

dipisah ada dua buku :

Pedoman PM

Panduan KP
edit 4 mei 2014 25
 SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*

edit 4 mei 2014

6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup 26
 2. Latar Belakang
Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu
dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat
dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri. Data-
data tersebut dapat merupakan dasar mengapa

edit 4 mei 2014

upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan
upaya PMKP 27
 Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan dari upaya
PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin

dicapai RS

edit 4 mei 2014

Tujuan dapat dibagi menjadi tujuan umum & khusus

Contoh-2 Tujuan umum :

- meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden

keselamatan pasien

- Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rs

28
 4. PENGERTIAN

Mutu Kejadian Nyaris Cedera,

Peningkatan mutu Kejadian Tidak Cedera,

Keselamatan pasien Kondisi Potensial Cedera

Clinical pathway RCA

Indikator Risk Manajemen

Sentinel FMEA

Kejadian Tidak
Diharapkan,

edit 4 mei 2014 29

 4. PENGERTIAN
Mutu Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh
orang yang berbeda namun berimplikasi pada
superioritas sesuatu hal.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.

PENINGKATAN Pendekatan terhadap proses pembelajaran dan

MUTU proses perbaikan yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.
Perbaikan kualitas secara terus menerus, perbaikan
yang terus menerus, perbaikan kinerja di tingkat RS
dan manajemen mutu total.
edit 4 mei 2014 30
 4. PENGERTIAN
Keselamatan pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg
pasien mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
edit 4 mei 2014 31
 4. PENGERTIAN
Sentinel Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien
KTD Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan
pasien

KNC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

KTC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

KPC Lihat PMKP 1691 tahun 2012 tentang keselamatan

pasien

edit 4 mei 2014 Dst 32

 5. KEBIJAKAN PMKP RS .......
Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan,
pelaksanaan dan monitoring program PMKP

Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan

program PMKP

Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke

pemilik

Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP

Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

edit 4 mei 2014 33
 5. KEBIJAKAN PMKP RS .......
Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem

dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan
pendekatan sistematik

Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler

Program diklat PMKP, dll

edit 4 mei 2014 34
 6. PENGORGANISASIAN

6.1. STRUKTUR ORGANISASI

6.2. URAIAN TUGAS

6.3. TATA HUBUNGAN KERJA

edit 4 mei 2014 35

 6.1 STRUKTUR ORGANISASI
Organisasi Komite/Tim Mutu belum diatur di Kementerian Kesehatan,
peraturan yang ada adalah untuk Tim Keselamatan Pasien di RS

Yang perlu diperhatikan kegiatan peningkatan mutu tidak dapat

dipisahkan dari kegiatan keselamatan pasien.

RS sudah ada yg mempunyai Komite/Tim/PIC mutu, misalnya QMR, Tim

GKM, Tim Pemantapan Mutu Internal di Laboratorium, Tim mutu
keperawatan, sub komite mutu profesi komite medis, sub komite mutu
profesi perawat komite keperawatan, komite quality & risk, dll

Apapun bentuk struktur organisasi, yang perlu diperhatikan adalah ada

1 2 orang yang full time mengelola program PMKP, karena PMKP
sangat terkait dng data indikator mutu & IKP, yang harus dikelola dng
baik. edit 4 mei 2014 36
 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014 37
 KOORDINATOR
PMKP

Sekretaris

TIM/PJ
PENINGKATAN TIM/PJ KPRS
MUTU

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 38
 KETUA
KOMITE/PANITIA
PMKP

Sekretaris

ANGGOTA

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION Kp
edit 4 mei 2014 39
 QUALITY & RISK

Sekretaris

PENINGKATAN
KPRS K-3 RS
MUTU

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 40
 KETUA
PMKP & PENILAIAN
KINERJA

Sekretaris

PENINGKATAN PENILAIAN
KPRS
MUTU KINERJA

PIC PENGUMPUL DATA

CHAMPION KP
edit 4 mei 2014 41
 6.2. URAIAN TUGAS
Uraikan uraian tugas :

Ketua

Sekretaris

Anggota

PIC data

Champions KP

edit 4 mei 2014 42

 6.3 TATA HUBUNGAN KERJA
Tata hubungan kerja dengan Komite Medis terkait dengan
standarisasi asuhan klinis Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathway

Tata hubungan kerja dengan Komite PPI terkait dng data indikator
mutu area klinis no 10 dan data KTD dari type insiden Infeksi RS
(HAIs)

Tata hubungan kerja dng kegiatan mutu lainnya, misalnya GKM,

PMI & PME, tim mutu keperawatan, dll

Bila pengorganisasian mutu dan pengorganisasian KPRS terpisah

maka harus dibuatkan tata hubungan kerjanya juga

edit 4 mei 2014 43

 Standarisasi asuhan klinis PPK & Clinical Pathway

Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit

kerja, surveilance PPI)

Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)

Penilaian kinerja unit kerja termasuk yang di out sourcing

Penialain kinerja individu (Direktur RS, Para Pimpinan RS, staf klinis dan
staf non klinis)

Diklat PMKP

Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang

keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK

BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.
edit 4 mei 2014 44
CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI
ASUHAN KLINIS
Dalam melaksanakan standarisasi asuhan klinis, RS ... Melakukan kegiatan sbb :

1. Penetapan prioritas

Penetapan area prioritas untuk pelaksanaan standarisasi asuhan klinis dilakukan

secara bertahap dimulai dng 5 area prioritas dan setiap tahun akan ditambah 5
area prioritas. Area yang akan distandarisasi bisa berdasarkan Dx penyakit
maupun tindakan dan dipilih bisa berdasarkan high volume, high cost atau high
risk. Penetapan area prioritas akan ditetapkan dng SK Direktur dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya

edit 4 mei 2014 45

CONTOH URAIAN KEGIATAN UNTUK STANDARISASI
ASUHAN KLINIS
2. Penyusunan dokumen

Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka akan disusun antara
lain dokumen sbb :

Kebijakan penyusunan PPK dan CP

Penyusunan PPK dan CP untuk area prioritas

Panduan/SPO audit klinis

3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme pertemuan dan diklat

4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan berkesinambungan

edit 4 mei 2014 46

Metode peningkatan mutu yang digunakan RS .... Adalah dengan
menggunakan siklus PDSA, dengan penjelasan sbb :
P (Plan) = Rencana upaya peningkatan mutu yang dapat dilihat di bab
7 yaitu kegiatan PMKP yang dilengkapi dengan uraian kegiatannya.
D (Do) = Pelaksanaan upaya PMKP, yaitu pelaksanaan dari kegiatan-2
yang diuraikan di bab 7, dimana kegiatan-2 tersebut wajib dibuatkan
laporan kegiatannnya atau hasil monitoringnya.
S (Study) = Analisa dari laporan kegiatan atau monitoring mutunya.
Yang bisa berupa analisa hasil audit, analisa IKP, analisa indikator
mutu
A (Action) = upaya perbaikan yang direncanakan berdasarkan dari
hasil analisa
edit 4 mei 2014 47
edit 4 mei 2014 48
 9. PENCATATAN & PELAPORAN
Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP,
misalnya sensus harian indikator mutu, dll
Pelaporan
Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP
Direktur RS Pemilik
Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP
Direktur RS unit kerja
Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS -

edit 4 mei 2014

Pemilik
Feedback insiden report : Direktur unit kerja
Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :

1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP lihat buku pedoman
49
pelaporan IKP PERSI tahun 2008
2. Panduan/SPO pencatatan & pelaporan indikator mutu
 10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana RS

melakukan monev program, mis :

- Melalui rapat koordinasi/manajemen

edit 4 mei 2014

meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll

50
 10. PENUTUP
Program PMKP merupakan kegiatan
Peningkatan Mutu yang berjalan secara
berkesinambungan & berkelanjutan

edit 4 mei 2014

Buku Pedoman PMKP akan di review secara
berkala, paling lambat 3 tahun sekali

51
edit 4 mei 2014 52
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

edit 4 mei 2014

53
 1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah

hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit.

edit 4 mei 2014 54

 2. LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan
justifikasi atau alasan mengapa program
peningkatan mutu pelayanan tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan
data-data sehingga alasan diperlukan
program peningkatan mutu pelayanan tsb
dapat lebih kuat.
edit 4 mei 2014 55
 3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko
keselamatan pasien
KHUSUS
1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai
dengan pengetahun profesional saat ini
2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit
kerja
3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja
unit kerja

edit 4 mei 2014 56

 4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN
KEGIATAN
KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
3. Monitoring mutu unit kerja
4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi
dan staf non klinis
5. Diklat mutu pelayanan
6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS
7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

edit 4 mei 2014 57

RINCIAN KEGIATAN

edit 4 mei 2014 58

 1. STANDARISASI ASUHAN KLINIS
a. Pembentukan tim clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan
klinis
c. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi penyakit atau
prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi
i. Implementasi 5 PPK & 5 CP
j. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis
k. Pelaporan hasil audit
l. Rencana Tindak Lanjut.

edit 4 mei 2014 59

 2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial &
sasaran keselamatan pasien
Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS
Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP
Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa,
validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.
Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)
Pelaksanaan pengumpulan data
Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)
Analisa data indikator (PMKP 4)
Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)
Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)
Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil
surveilance/indikator areaeditklinis
4 mei 2014 no 10 60
 4. Monitoring mutu unit kerja
Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit
kerja
Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa &
feedback data indikator mutu unit kerja
Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator
Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
Pengumpulan data
Analisa data
Pelaporan
Feedback
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
edit 4 mei 2014 61
 5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS

2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS

3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim PMKP

4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

edit 4 mei 2014 62

 7. RAPAT /PERTEMUAN-2

Rapat mutu dengan Direksi bulanan

Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/

triwulan

edit 4 mei 2014 63

 5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Metode yang digunakan untuk melaksanakan kegiatan adalah
dengan menggunakan PDSA yaitu setiap kegiatan dibuatkan plan
(rencana), kemudian pelaksanaan kegiatan (Do), pembuatan
laporan kegiatan, analisa laporan dan upaya perbaikan yang
akan dilaksanakan berdasarkan analisa data based

Mengadakan rapat koordinasi hasil analisa data

Edukasi dan pelatihan-pelatihan

Melakukan monitoring kegiatan dengan site visit ke ruangan/unit

kerja

edit 4 mei 2014 64

 6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran
program peningkatan mutu adalah target per tahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
program.

Contoh :

- Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %

- Dll.
edit 4 mei 2014 65
 7. SKEDUL (JADWAL)
PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan

perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah kegiatan program dalam
kurun waktu tertentu

edit 4 mei 2014 66

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator X

Penetapan X

dst

edit 4 mei 2014 67

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
& PELAPORANNYA
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi

pelaksanaan kegiatan;
edit 4 mei 2014 68
 8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
PELAPORANNYA
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Contoh :

Laporan hasil audit klinis dibuat setiap selesai melakukan audit

klinis oleh Komite Medis ke Direktur RS dng tembusan ke Komite
PMKP

Indikator mutu dilaporkan oleh Ka ruangan kepada Komite Mutu

setiap bulannya edit 4 mei 2014 69
9. PENCATATAN, PELAPORAN &
EVALUASI KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan

kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada
siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara

menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan.

edit 4 mei 2014 70

 9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN
Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di
dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Contoh : Semua
kegiatan PMKP dicatat sesuai jenis kegiatan dan SPO nya.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun

waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja
laporan tersebut harus ditujukan. Contoh : Laporan program PMKP
disusun berdasarkan laporan dari unit kerja dan setiap bulan Komite
PMKP melaporkan kegiatan ke Direktur dan Direktur membuat
laporan ke Dewas secara berkala
edit 4 mei 2014 71
 9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI
KEGIATAN
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Contoh : Evaluasi kegiatan
dilakukan melalui rapat koordinasi setiap bulan

edit 4 mei 2014 72

edit 4 mei 2014 73
1
.
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK STANDAR PROSEDUR

KEDOKTERAN (PNPK) OPERASIONAL DI RS

SPO disusun dalam bentuk panduan

praktik klinis (clinical practice
guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma,
protokol, prosedur, standing order
edit 4 mei 2014 74
 PANDUAN PRAKTIK KLINIS &
CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :
5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume, high risk, high cost
Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI
DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN

VARIASI PELAYANAN <
edit 4 mei 2014
75
 PRA
VARIANCE
IMPLEMEN
>>>
TASI

AUDIT CP

POST VARIANCE
IMPLEMEN BERKU
TASI RANG

edit 4 mei 2014 76

 SISTEMATIKA PANDUAN PRAKTIK KLINIS
Pengertian
Anamesis
Pemeriksaan Fisik
Kriteria Diagnosis
Diagnosis Banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan

edit 4 mei 2014 77

 CLINICAL
PATHWAY
Indikasi : No. Rekam :
Medis
:

Nama pasien : Tanggal :

Masuk
Jenis kelamin : Laki-laki Rujukan : Ya
Perempuan Tidak

Umur : Pengirim :
Diagnosa : Appendisitis DPJP :
Awal (Tanpa Komplikasi)

edit 4 mei 2014 78

 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
123456 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang
diagnosis
1 Laboratori - Darah Lengkap
. um
- Masa
Perdarahan
- Masa
Pembekuan
- Fungsi ginjal
o ureum
o creatinin
- GDS

edit 4 mei 2014 79

2 Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi /
. > 40th
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi /
> 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah - DPJP
Umum
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan
Pre Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya

edit 4 mei 2014 80

Edukasi 1. Penjelasan
Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian 1. Rencana therapi
form - Lembar edukasi Ditanda-tangani
- Informen keluarga atau
concern pasien, dokter,
saksi

edit 4 mei 2014 81

Tindakan medis Appendictomy
dan jadwal I. Surat pengantar
tindakan
- jadwal rencana
operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya

Prosedur - administrasi +
administrasi keuangan

- pendaftaran ke - Bagian
kamar operasi keperawatan

edit 4 mei 2014 82

 - pendaftaran - Bagian
ke kamar keperawat
operasi an

Persiapan STANDING ORDER

Operasi
I 1. Persiapan 6-12 jam
Perawat puasa
1. Mencukur Sesuai SOP
(rambut ) di
sekitar
daerah
operasi
1. Pemasangan Sesuai SOP
IV line
edit 4 mei 2014 83
1. Pemasangan IV Sesuai SOP
line
1. Pemberian Sesuai DPJP
cairan (jenis)
dan jumlah
tetesan RL/6
jam/kolf

1. Pemasangan Sesuai SOP

Dower Cateter
1. Memberi Sesuai SOP
huknah clensing
1. Pemberian obat Sesuai SOP
pre operasi pemberian
- Antibiotik obat inj
ceftriaxone 1 Didahului test
gr/cefotaxime 1 alergi
gr intrakulton 0,1
cc
edit 4 mei 2014 84
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
123456 7
Pemeriksaan Sesuai SOP
tanda-tanda vital
T/N/S/RR/TB/BB
- Memakaikan
baju operasi
- Memeriksa
kelengkapan
surat
o edukasi
o informent
concern
o hasil
penunjang
medis (EKG,
thoraks)
o lab
o adm +
keuangan
edit 4 mei 2014 85
 STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 gr / Disesuaikan dengan
cefotaxime 1 gr yang tersedia
2x1 gr IV
1. Analgetik Bila sakit
Novalgin 1 ampul Disesuaikan dengan
I.V yang tersedia
1. Anti mual/muntah Bila mual/muntah
o Ranitidine 2x1 Disesuaikan dengan
o Odansentron 4 yang tersedia
mg /amp (2x1)

1. Roborantia Disesuaikan dengan

Vit C /amp (200 yang tersedia
mg) 1x1

edit 4 mei 2014 86

Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan Post operasi,
tanda-tanda selanjutnya tiap 12
vital. jam atau sesuai
T/N/S/RR/kesadar kondisi pasien.
an/warna kulit
- Produksi urin Setiap jam dalam
12 jam pertama
(urin harus
mencapai 30
cc/jam).
- Memantau Pemantauan/penil
penutup luka aian post operasi,
operasi (saat selanjutnya tiap 6
pemindahan jam.
dari OK dan
selama di
perawatan)

edit 4 mei 2014 87

- Memantau/me Berkoordinasi
nilai bila ada dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o panas, dll

edit 4 mei 2014 88

I. Dokter - Memeriksa Post operasi,
Umum tanda-tanda selanjutnya setiap
(Ruangan vital. hari
) T/N/S/RR/kesad
aran
- Memeriksa dan 6-12 jam post
menilai bising operasi (sampai
usus bising usus +)
- Memeriksa dan
menilai
penutup/luka
operasi
- Menilai
produksi urin

edit 4 mei 2014 89

- Memeriksa Berkoordinasi
dan dengan DPJP
merekomend
asikan bila
ada keluhan
:
o mual/munta
h
o sakit
o panas, dll
- Monitoring
komplikasi
operasi
edit 4 mei 2014 90
I. DPJP - Edukasi/penjel Dijelaskan dan diisi
asan post pada lembar
operasi edukasi dan
ditanda-tangani
pasien/keluarga,
dokter)

- Memeriksa dan
monitoring
semua kondisi
dan keluhan
- Monitoring
komplikasi

- Perawatan luka
operasi

- Kondisi lainnya

edit 4 mei 2014 91

Pemberian - Diet makan - Pemberian post
nutrisi lunak operasi bila
bising usus + /
flatus +
- Pemberian diet
disesuaikan
dengan kondisi
dan keluhan
pasien post
operasi

edit 4 mei 2014 92

 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
123456 7
Persiapan
pulang
Edukasi 1. Perawatan luka

di rumah
1. Pemberian dan Disesuaikan
cara minum obat dengan yang ada
dan keluhan
pasien post
perawatan
1. Hari kontrol
Out come - Tidak terjadi
klinis pemanjangan
hari perawatan
- Pasien pulih dari
kondisi post
operasi tanpa
mengalami
komplikasi
edit 4 mei 2014 93
Jakarta, .. 2014
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.......,SpB)

edit 4 mei 2014 94

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Lihat buku pedoman pelaporan IKP
persi 2008

edit 4 mei 2014 95

 INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut Buat laporan insiden ( isi formulir

(dicegah/ditangani) pada akir kerja dan diserahkan ke Ka
unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

edit 4 mei 2014 96

 Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis
(RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta

pembelajaran berupa: petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada
direksi

Rekomendasi untuk Perbaikan dan Pembelajaran diberikan umpan balik kepada

unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan
evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

edit 4 mei 2014 97

LAPORAN IKP

edit 4 mei 2014 98

 dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya.
Penilaian dampak dapat diartikan sebagai
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai
dari tidak ada cedera sampai meninggal.
Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan
sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

edit 4 mei 2014 100

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet
Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

edit 4 mei 2014 101

 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui,
masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk
menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel

matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.

- Pada baris kearah kanan: dampak.

- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan

untuk mendapatkan warna bands.

edit 4 mei 2014 102

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet

Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek

Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan
dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

edit 4 mei 2014 103

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

edit 4 mei 2014 104

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1 edit 4 mei 2014 105
Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti
ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)
Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK
1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
edit 4 mei 2014 106
 LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana
(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

edit 4 mei 2014 107

 Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.
Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka
untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan
warna bands risiko.
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan
dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.
Skala prioritas bands risiko adalah :
Bands biru : rendah investigasi sederhana
Bands hijau : sedang inv. sederhana
Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA
Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA
edit 4 mei 2014 108
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK GRADING
BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
edit 4 mei 2014
SEDERHANA 109
 PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA INFORMASI

Tetapkan
frekuen
METODE STATISTIK
sinya
VALIDASI DATA
DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren
Dng rs lain
ANALISIS DATA Dng standar
Dng praktik
terbaik
edit 4 mei 2014 110
 PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA
Tetapkan
frekuensinya
ANALISIS DATA HASIL ANALISIS

RTL ada perbaikan

edit 4 mei 2014 111

IND 1 2 3 4

edit 4 mei 2014 112

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR 70 % pada bulan Oktober 2013
JML PASIEN RI BULAN 1000 pasien
OKT 2013
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 1000 RM dilakuku kan
sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 % < 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum akurat
RENCANA TINDAK 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada
LANJUT bulan Oktober 2013 = 35 % revisi data capaian indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN INDIKATOR Bulan November 80 %
JML PASIEN RI BULAN 800 pasien
NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan
sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
edit 4 mei 2014 115
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah

akurat

RENCANA TINDAK Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem
RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal
edit 4 mei 2014 116
edit 4 mei 2014 117