Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RANTAU TIJANG
Jl. Raya Rantau Tijang Kecamatan Pugung Kabupaten Tanggamus

BUKTI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Peserta :

Nomer KTP :

Nama Suami :

Alamat :

Jenis Persalinan :

Tanggal Persalinan :

Rantau Tijang, 2017

Tanda Tangan Peseta Ka. UPT Puskesmas Rantau Tijang

................................. SAIFULLOH
Nip. 19690720 198812 100 1

Anda mungkin juga menyukai