KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/ Tanggal Presentasi Kasus : Sabtu, 26 September 2015

SMF ILMU JIWA

PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1

Nama : Nixon Sinurat Tanda Tangan

NIM : 11.2015.030

Dr. Pembimbing
dr.Dan Hidayat, SpKJ

Nama Pasien (inisial) : Ny. SI

Nama Dokter yang merawat : (tidak diketahui)

Masuk RS pada tanggal : 20 September 2015

Rujukan/ datang sendiri/ keluarga : Dipaksa Satpol PP

Riwayat perawatan : (tidak ada)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. SI
Tempat & tanggal lahir : Lampung, 9 September 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Lulusan Kelas 3 SD
Pekerjaan : Pengemis
Status Perkawinan : Bercerai
Alamat : Tidak memiliki tempat tinggal tetap
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis :
Sabtu, 26 September 2015, pukul 11.45 WIB
A Keluhan Utama
Pasien berkeliaran di Tugu Monas sejak 1 bulan SMRS
B Riwayat Gangguan Sekarang
Pada bulan Januari tahun 2015 pasien merasa sangat sedih, terpikirkan keadaan anak-
anaknya hingga ingin bunuh diri dengan menceburkan diri ke sungai, tetapi tidak jadi
karena memikirkan siapa yang akan memakamkan tubuhnya. Pasien sering mendengar
suara bisikan kaki nya berbicara menanyakan keberadaan kaki satu nya setiap jumat
kliwon dan bulan puasa.
Pada bulan April tahun 2015 pasien kembali merasa sedih dan putus asa, hilangnya minat
dan kegembiraan, berkurangnya konsentrasi dan perhatian, timbul perasaan jengkel atas
keadaan dirinya saat ini, sempat ingin bunuh diri dengan menceburkan diri ke sungai
tetapi tidak jadi, merasa harga diri sangat rendah, dan adanya pandangan masa depan yang
suram.
Satu minggu SMRS pasien hampir diperkosa oleh pemulung di Tugu Monas, tetapi pasien
melawan.
C Riwayat gangguan Sebelumnya
1. Gangguan psikiatrik
Pada tahun 2002 pasien bercerai dan seluruh anak nya diasuh oleh suami, pasien diusir
dan hanya membawa baju yang melekat di tubuh. Sejak saat itu pasien tidak pernah
bertemu dengan kedua putri nya. Pasien merasa sedih dan putus asa karena memikirkan
kabar anak-anak nya, berkurangnya energi dan minat, serta nafsu makan dan tidur
terganggu.
Pada tahun 2010 pasien tertabrak mobil saat hendak bekerja sebagai TKW di Malaysia,
tetapi tidak jadi karena kaki sebelah kanan pasien diamputasi. Pasien merasa sedih,
putus asa, hilangnya minat, kegembiraan dan berkurangnya energi untuk melakukan
aktivitas. Pasien menyesal karena melanggar nasihat orang tua agar tidak bekerja ke
Malaysia sehingga terjadi kecelakaan, timbulnya amarah dalam diri pasien karena tidak
dapat bekerja seperti sebelumnya, pasien merasa harga dirinya rendah, dan adanya
keinginan untuk bunuh diri dengan menceburkan diri ke sungai.
 Pada tahun 2012 pasien kembali merasa sedih karena memikirkan keadaan anak-
anaknya dan putus asa atas kehidupannya saat ini. Pasien pernah melihat bayangan
berupa hantu tetapi tidak berbicara apapun.
2. Riwayat gangguan medik
Pasien memiliki riwayat trauma kepala dan kaki, serta amputasi pada kaki kanan pada
tahun 2010 akibat tertabrak mobil saat hendak mengambil pasport untuk pergi bekerja
ke Malaysia sebagai Tenaga Kerja Wanita. Riwayat epilepsi, darah tinggi, diabetes
melitus, penyakit jantung, penyakit paru dan penyakit ginjal disangkal.
3. Riwayat penggunaan zat Alkohol dan Obat terlarang
Pasien pernah mengkonsumsi obat terlarang berupa Sabu-Sabu pada tahun 2002 saat
bekerja di tempat bermain bilyard dengan cara di hisap menggunakan lilin dan botol
air, saat itu pasien menggunakan zat psikoaktif bersama teman-temannya dan membeli
1 paket Sabu seharga tiga ratus ribu rupiah. Pasien tidak pernah tertangkap polisi
maupun masuk tempat rehabilitasi.
Pada tahun 2003 pasien dibawa oleh Ayah nya ke tempat pesantren untuk mengobati
kecanduannya. Pasien mengkonsumsi rokok sebanyak 1 batang rokok per hari. Pasien
tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
4. Skema Perjalanan Penyakit

Normal

2000 2005 2010 2015

Keterangan : Episode Depresi:

D Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak ke tiga dari delapan bersaudara. Kedua orang tua pasien tinggal
di Lampung, dan ketika pasien berusia 9 tahun pindah ke Sukabumi bersama saudara
nya untuk bekerja. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu semasa kecil.
2. Riwayat perkembangan kepribadian
a. Masa kanak-kanak
Pada masa kanak-kanak pasien mengaku memiliki cukup banyak teman, pasien tidak
suka mengambil peran dalam berbagai kegiatan. Pada saat kelas 3 SD pasien memilih
berhenti sekolah karena berpikir ingin langsung bekerja dan mengikuti nenek mencari
uang sebagai dukun.
b. Masa remaja.
Pasien merupakan orang yang pendiam dan pemalu, tetapi cukup memiliki teman.
Pasien jarang mengambil peran sebagai pemimpin dan tidak memiliki masalah dalam
pergaulan. Pasien bekerja membantu saudara berjualan pecel di Sukabumi. Pada usia 16
tahun, pasien menikah dengan suami dan dikaruniai 2 orang putri kandung dan seorang
putra, yang merupakan anak suaminya dari pernikahan sebelumnya.
c. Masa dewasa.
Pada tahun 2002 pasien bercerai dan mulai bekerja di Bar sebagai penjaga tempat
bermain bilyard di Lampung. Pasien mulai mengenal pergaulan bebas dan
menggunakan zat psiko aktif.
3. Riwayat pendidikan
Pasien terakhir bersekolah kelas 3 SD dan tidak melanjutkan sekolah karena malas, dan
lebih menginginkan bekerja sebagai dukun.
4. Riwayat pekerjaan
Setelah putus sekolah, pasien membantu saudara berjualan pecel di Sukabumi. Saat
menikah, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Setelah bercerai pasien bekerja di
bar hingga akhirnya memutuskan bekerja ke Malaysia sebagai TKW tetapi tidak jadi
karena pasien mengalami kecelakaan mobil.
5. Kehidupan beragama
Pasien mengaku beragama Islam, selama ini jarang melakukan sholat dengan alasan
tidak memiliki perlengkapan sholat (mukena) sendiri. Pasien mengaku sering berdzikir
dalam hati.
 6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien menikah pada tahun 1993 dan memiliki 2 orang putri serta 1 orang putra angkat.
Pasien bercerai pada tahun 2002 dan sejak saat itu tidak pernah menemui anak-anaknya
lagi. Saat itu pasien hanya membawa pakaian yang melekat dalam tubuhnya saja, dan
tidak diperbolehkan mantan suami untuk menemui anak-anaknya. Pasien tidak
memiliki hubungan terlalu dekat dengan kedua orang tua dan saudara-saudaranya.
ERiwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 3 dari 8 bersaudara. Pasien tidak memiliki hubungan yang sangat
dekat dengan anggota keluarga lainnya. Kedua orang tua dan beberapa saudara pasien
tinggal di Lampung, sebagian saudara lainnya tinggal di Sukabumi, pasien tinggal sendirian
di Jakarta. Diantara anggota keluarga pasien, tidak ada yang memiliki riwayat gangguan
jiwa.

Pohon keluarga

Pasien

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan

F Situasi Kehidupan Sosial sekarang

Sebelumnya pasien mudah bergaul dan mempunyai banyak teman di lingkungan rumahnya.
Pasien jarang menyampaikan keluhannya kepada keluarga. Sejak mengalami kecelakaan
pasien tidak mau tinggal bersama keluarga karena takut merepotkan keluarga.

III. STATUS MENTAL

A Deskripsi Umum
1. Penampilan : Postur pendek, bungkuk, pakaian tidak rapih dan kotor, rambut
berwarna hitam keputihan, kuku kotor, dan tampak sesuai dengan
usia, kontak mata dengan pemeriksa baik.
 2. Kesadaran
a Kesadaran sensorium/neurologik : Kompos Mentis
b Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor :
Sebelum wawancara : cara berjalan dengan menyeret tubuh, lambat.
Selama wawancara : duduk tenang.
Setelah wawancara : cara berjalan dengan menyeret tubuh, lambat.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
5. Pembicaraan :
a Cara berbicara : Spontan, lambat.
b Gangguan berbicara : Volume suara pelan, artikulasi jelas, dan intonasi jelas.
B. Alam Perasaaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (Mood) : Mood hipotimia, depresif.
2. Afek ekspresi Afektif
a Arus : Lambat
b Stabilisasi : Labil
c Kedalaman : Dalam
d Skala Diferensiasi : Sempit
e Keserasian : Serasi
f Pengendalian Impuls: Kuat
g Ekspresi : Terbatas
h Dramatisasi : Tidak ada dramatisasi.
i Empati : Tidak dapat berempati.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik (Pasien mendengar suara bisikan kaki kiri pasien
menanyakan keberadaan kaki kiri pasien, dan mengatakan kakinya ingin beristirahat)
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi: Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : Putus sekolah kelas 3 SD
2. Pengetahuan umum : Kurang (Hanya mengetahui nama presiden, tidak mengetahui
nama wakil presiden)
 3. Kecerdasan : Rata-rata (Mampu menghafal nama dengan baik)
4. Konsentrasi : Pasien dapat mempertahankan konsentrasi dengan baik, dan
fokus terhadap pembicaraan).
5. Orientasi
a Waktu : Baik (pasien tahu saat dilakukan wawancara yaitu siang hari)
b Tempat : Baik (dapat menyebutkan sedang ada di panti sosial).
c Orang : Baik (dapat menyebutkan bahwa pemeriksa adalah dokter)
d Situasi : Baik (mengetahui situasi disekitar tempat wawancara).
6. Daya Ingat
a Tingkat :
Jangka Panjang : Baik (dapat mengingat lokasi rumah keluarga pasien)
Jangka pendek : Baik (dapat mengingat hal yang dilakukan pasien kemarin)
Segera : Baik (dapat menyebutkan tiga nama buah yang baru
disebutkan).
b Gangguan : Tidak ada Amnesia dan Paramnesia.
7. Pikiran Abstraktif : Baik (Pasien dapat memahami arti peribahasa panjang tangan)
8. Visuospatial : Tidak dapat menggambarkan jarum jam.
9. Bakat Kreatif : Pasien bisa menyanyi.
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (makan, mandi, dan berpakaian tanpa
dibantu).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Kemiskinan ide.
Kontinuitas : Irrelevan, sirkumtansial.
Hendaya Bahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir
Preokupasi dalam Pikiran : Adanya rasa kangen terhadap anak-anak nya.
Waham : Tidak ada
Obsesi : Tidak ada
Fobia : Terhadap hewan (luing)
Gangguan rujukan : Tidak ada.
Gagasan pengaruh : Tidak ada.
 Pikiran bersalah
F. Pengendalian Impuls
Baik (saat pemeriksaan tidak agresif).
G. Daya Nilai
1. Daya nilai social
2. Uji daya nilai
3. Daya nilai reabilitas
H. Tilikan
Tilikan derajat 5 (menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan dengan penyakitnya
namun tidak menerapkan dalam perilaku)
I. Reliabilitas
Baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A Status Internus
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tekanan Darah
4. Frekuensi Nadi
5. Suhu Tubuh
6. Frekuensi Pernapasan
7. Bentuk Tubuh
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respiratorius
10. Sistem Gastro intestinal
11. Sistem Musculo-sceletal
12. Sistem Urogenital
: Ada (bersalah karena telah meninggalkan anak,
dan melanggar nasihat orang tua agar tidak pergi
bekerja ke Malaysia)
: Baik
: Baik. (Pasien setuju bahwa jika menemukan dompet yang ada
keterangan pemiliknya, wajib dikembalikan)
: Baik
: Baik, tidak tampak sakit, Konjungtiva anemis (-), Sklera
ikterik (-), Faring hiperemis (-), Tonsil hiperemis (-),
Kelenjar Getah Bening teraba (-).
: Kompos Mentis
: 110/ 70 mmHg
: 56 x / menit
: 36.70 C
: 18x/menit
: Habitus Astenikus
: Bunyi Jantung teratur, murmur (-), gallop (-).
: Gerakan nafas kanan dan kiri simetris, ronkhi (-),
wheezing (-).
: Perut supel, tidak ada defens muscular atau pun nyeri
tekan, bising usus normal, hepar dan lien tidak teraba.
: Akral hangat, tidak ada edema, waktu pengisian kapiler
<2 detik.
: (tidak ada indikasi).
 B Status Neurologik
1. Saraf cranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada.
3. Mata : Dalam batas normal
4. Pupil : Dalam batas normal
5. Ofthalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Sistem saraf Vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Tidak dilakukan
10. Gangguan khusus : Gejala EPS tidak ada (Resting tremor (-), rigiditas (-),
bradikinesia (-), distonia (-), akatisia (-).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, SGOT, SGPT, Ureum,
Kreatinin.
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien perempuan berusia 38 tahun, dibawa ke Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1 oleh
Satpol PP karena berkeliaran di sekitar Tugu Monas.
Pada bulan Januari tahun 2015 pasien merasa sangat sedih, terpikirkan keadaan anak-anaknya
hingga ingin bunuh diri dengan menceburkan diri ke sungai, tetapi tidak jadi karena
memikirkan siapa yang akan memakamkan tubuhnya. Pada bulan April tahun 2015 pasien
kembali merasa sedih dan putus asa, hilangnya minat dan kegembiraan, berkurangnya
konsentrasi dan perhatian, timbul perasaan jengkel atas keadaan dirinya saat ini, sempat ingin
bunuh diri dengan menceburkan diri ke sungai tetapi tidak jadi, merasa harga diri sangat
rendah, dan adanya pandangan masa depan yang suram.
Pasien pernah mengkonsumsi obat terlarang berupa Sabu-Sabu pada tahun 2002 saat bekerja
di tempat bermain bilyard dengan cara di hisap menggunakan lilin dan botol air, saat itu
pasien menggunakan zat psikoaktif bersama teman-temannya
Pasien menikah pada tahun 1993 dan memiliki 2 orang putri serta 1 orang putra angkat.
Pasien bercerai pada tahun 2002 dan sejak saat itu tidak pernah menemui anak-anaknya lagi.
Saat itu pasien hanya membawa pakaian yang melekat dalam tubuhnya saja, dan tidak
diperbolehkan mantan suami untuk menemui anak-anaknya.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini termasuk gangguan jiwa.
Gangguan ini sebagai Gangguan Mental Non.Organik (GMNO) karena tidak adanya:
Gangguan kesadaran (pasien kompos mentis)
Gangguan fungsi intelektual

GMNO ini termasuk Gejala Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikotik yaitu:

Kriteria Depresi. Mempunyai gejala utama berupa:

Afek depresif
Kehilangan minat atau kegembiraan.
Berkurangnya energi dan menuju keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah
kerja) dan menurunnya aktivitas.

Gejala lainnya berupa :

Konsentrasi dan perhatian berkurang.

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna.
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistik.
Tidur terganggu.
Nafsu makan berkurang.
Untuk episode depresif setidaknya sekurang-kurangnya 2 minggu.

Kriteria pedoman diagnostik Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala
Psikotik :

a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi, dan episode
sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala
psikotik (F32.3); dan
b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2
minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis kepribadian atau retardasi mental.
 Aksis III : Amputasi kaki sebelah kanan

Aksis IV :

Masalah dengan Primary Support Group (keluarga). Pasien tidak pernah

bertemu dengan anak-anaknya sejak tahun 2002, sehingga merasa putus asa dan tidak
ada gairah hidup.
Masalah ekonomi.. Sejak pasien mengalami kecelakaan pada tahun 2010, pasien
merasa pandangan mengenai masa depan menjadi suram karena tidak dapat
beraktivitas seperti biasa, serta sulit mencari pekerjaan. Seringkali muncul perasaan
untuk mengakhiri hidup meskipun tidak jadi dilakukan karena terpikir siapa yang
akan memakamkan dan biaya yang akan ditanggung oleh keluarga.

Aksis V : Beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara
umum masih baik

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
Diagnosis : F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan
Gejala Psikotik
Differensial Diagnosis :
F38.10 Gangguan Depresif Singkat Berulang
Alasan mendukung : adanya kriteria gejala depresif
Alasan tidak mendukung : episode depresif singkat berulang muncul kira-kira sekali
sebulan selama satu tahun yang lampau, dengan episode depresif masing-masing
berlangsung kurang dari 2 minggu dengan pemulihan sempurna.
F 31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
Alasan mendukung : adanya episode kini memenuhi kriteria gejala depresif.
Alasan tidak mendukung : Tidak adanya episode adektif hipomanik, manik atau
campuran di masa lampau.

Aksis II Z03.2 Tidak ada diagnosis kepribadian atau retardasi mental.

Aksis III S88 Traumatic Amputation of Lower Leg

Aksis IV Masalah dengan Primary Support Group (keluarga), Masalah ekonomi
Aksis V GAF scale : 70-61
IX. PROGNOSIS

Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk yaitu sosial ekonomi rendah, kepribadian
pasien yang tertutup, perhatian dan dukungan keluarga yang kurang.

Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik yaitu onset terjadi nya pada usia tua, faktor
presipitasi jelas, adanya gejala afektif (depresif), ada gejala positif (halusinasi auditorik).

Kesimpulan prognosis adalah :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Amputasi traumatik kaki sebelah kanan.

Psikologi/psikiatrik : Gangguan proses pikir , gangguan alam perasaan (mood).

Sosial/Keluarga : Pasien tidak mau bergaul dengan lingkungan tetangga, cenderung

tertutup dan menyimpan masalah sendiri.
XI. TERAPI
Medika Mentosa
1. Anti Depresan
Fluoxetin cap 20 mg/hari. Mulai dosis anjuran (20-40 mg/hari) sampai mencapai dosis
efektif. Dosis optimal dipertahankan selama 2-3 bulan, lalu turunkan sampai dosis
pemeliharaan. Lakukan tappering dose selama 1 bulan.
2. Antipsikotik
Risperidon. Dosis awal : 2 mg per hari 2 kali sehari. Hari ke dua dapat dinaikan menjadi
4 mg per oral per hari. Sesuaikan dosis tergantung respon pasien.

Non Medikamentosa

Psikoterapi, yaitu Ventilasi berupa mengajak pasien berbicara mengenai masalah yang ada,
sehingga bisa mengetahui penyebab yang menjadi masalah pada pasien. Reassurance, yaitu
dengan meyakinkan pasien akan kemampuannya, misalnya memberi dukungan dan umpan
balik terhadap hal positif. Sugesti, dengan memberikan saran dan dorongan untuk atasi
masalah. Sosioterapi, yaitu dengan melibatkan pasien dalam kegiatan- kegiatan di panti,
misalnya kegiatan membersihkan halaman, membantu mengambil makanan dan minuman.

Terapi keluarga

Memberi bimbingan kepada keluarga agar selalu memberi dorongan dan senantiasa
memotivasi pasien untuk memperbaiki kehidupannya, Membantu pasien senantiasa untuk
memakan obat, kontrol secara teratur, dan memberikan lingkungan terbaik bagi pasien.
Keluarga pasien harus aktif bersosial dengan pasien saat ketiadaan gejala, keluarga harus bisa
membawa pasien keluar dari kehidupan rutinitas yang membebankan saat gejala sudah tidak
ada, yaitu seperti berjalan jalan, menonton bersama, dan berolahraga.

ECT

Digunakan jika pasien tidak responsif terhadap farmakoterapi, pasien tidak dapat menoleransi
farmakoterapi, atau situasi klinis yang sangat parah sehingga diperlukan perbaikan cepat.