LAPORAN KASUS KEPANITERAAN BAGIAN ILMU JIWA

Skizofrenia Hebefrenik

Disusun oleh

Rescky Felsario Rona

102016071

Pembimbing

dr. Hj. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Periode 2 Oktober 2017 - 4 November 2017

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

1
 STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :4 September 2017
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Rescky Felsario Rona Tanda Tangan

NIM : 112016071
………………………
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Hj. Meutia Laksminingrum, Sp.KJ
………………………

Nama Pasien : Sdri. B

Nama Dokter yang merawat : dr. Lenny Irawati, SpKJ
Masuk RS pada tanggal : 20 September 2017
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa Keluarga
Riwayat perawatan :-
I IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Sdri. B
Tempat & tanggal lahir : Indramayu, 1 Februari 2000 (usia 17 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Janda
Alamat : KP. Blok Jamban Utara, Indramayu

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : Kamis, 5 Oktober 2017, jam 10.30 WIB di Ruang Merpati hari
perawatan ke 20
Alloanamnesis :Jumat,6 Oktober 2017, jam 18.00 WIB dengan kakak kandung pasien.

2
A. KELUHAN UTAMA
Pasien marah-marah
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Pada 2 bulan SMRSJ, pasien diceraikan oleh suaminya. Menurut keluarga pasien
seminggu setelah diceraikan oleh suaminya, pasien mulai gelisah, menjadi mudah marah,
dan mudah tersinggung (irritable). Sampai saat ini pasien masih menganggap bahwa ia
masih menikah dengan suaminya (waham menetap). Pasien terlihat suka menyendiri
sambil melamun (gejala negatif), berbicara sendiri dan sering terlihat tersenyum sendiri
(self-absorbed smiling). Pasien mengatakan kepada keluarganya bahwa pasien mendengar
suara bisikan bahwa ada yang ingin membunuhnya (halusinasi auditorik). Suara yang
didengar oleh pasien adalah suara laki-laki. Pasien tidak mengenali suara yang didengarnya.
Pasien mengaku mendengar suara tersebut setiap sore menjelang malam. Pasien terlihat
ketakutan dan tidak tenang ketika mendengar bisikan tersebut.
Tiga hari SMRSJ pasien suka berbicara kasar (agresivitas verbal), dan juga
merusak barang di rumah (agresivitas motorik), serta meludahi orang (agresivitas
motorik) termasuk keluarga tanpa sebab. Semakin hari pasien semakin sering marah dan
berbicara kasar. Ketika malam hari pasien suka keluyuran keluar rumah dan pasien sering
mengalami kesulitan tidur (insomnia). Keluarga pasien juga mengatakan pasien jika keluar
rumah sering memukul orang tanpa sebab. Pasien sering melepaskan pakaiannya dan
berjalan-jalan di sekitar rumahnya. Pasien menjadi jarang mandi dan membersihkan
tubuhnya.
Pada 1 hari SMRSJ, pasien mengamuk tanpa sebab dan memukul kakak pasien,
pasien juga membanting barang-barang, sehingga keluarga pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien belum pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tidak ada riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya, namun keluhan mulai dialami
sejak 2 bulan yang lalu setelah diceraikan dari suaminya.
2. Riwayat gangguan medik
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang, operasi, dan patah tulang

3
 3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Tidak ada riwayat merokok, minuman alkohol, dan penggunaan obat-obatan

4. Riwayat gangguan sebelumnya

Tingkat
Keparahan
gangguan
2 bulan 1 minggu 1 hari

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik:

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal yang dibantu oleh bidan dengan berar
badan lahir 2500 gram dan langsung menangis spontan saat lahir. Pasien mendapatkan
ASI selama 2 tahun. Status imunisasi pasien lengkap. Tumbuh kembang dari bayi
hingga dewasa sesuai dengan usianya.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak: Tidak ada masalah selama masa kanak-kanak.
b. Masa sekolah : Pasien hanya menyelesaikan sekolah hingga SD
c. Masa remaja : Pasien memiliki banyak teman dan bersosialisasi dengan baik.
3. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP dan tidak tamat.
4. Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja
5. Kehidupan beragama
Pasien beragama islam dan rajin beribadah (sholat), tetapi setelah muncul gejala
pasien menjadi semakin jarang beribadah.
6. Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien sudah menikah selama setahun namun diceraikan suaminya. Hubungan
dengan teman dan keluarga sebelum bercerai baik, namun setelah ditinggalkan oleh
suaminya pasien menjadi tidak dekat dengan keluarga dan temannya lagi.

4
E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan : Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama dengan ibu, kakak, kakak ipar. Kehidupan pasien
ditanggung oleh orang tuanya. Pasien sudah tidak berkomunikasi lagi dengan mantan
suaminya di Indramayu.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan Umum
Pasien seorang perempuan berusia 17 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya, postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut tidak berantakan,
kuku bersih dan sedikit panjang. Pasien berpenampilan rapi dengan mengenakan
kaos seragam RSJ Prov Jabar berwarna orange. Kontak visual ada.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Motorik
 Sebelum wawancara : Pasien di bangsal, sedang duduk melipat kaki di ranjang
tempat tidur.
 Selama wawancara : Pasien duduk dengan tenang, berbicara lambat, pasien
menjawab sesuai pertanyaan. Pasien sesekali tersenyum sendiri.
Setelah wawancara: Pasien mau bersalaman dan kembali ke ruang kamar
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Cukup Kooperatif

5
 5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Spontan, intonasi baik, volume bicara kecil, artikulasi
jelas.
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : tenang, euthym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : Lambat
b. Stabilisasi : Stabil
c. Kedalaman : Dangkal
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian impuls : Kuat
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Ada

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik, yaitu mendengar suara untuk
membunuh dirinya
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : tidak tamat SMA (sampai kelas 2)
2. Pengetahuan umum : Baik (mengetahui Jokowi sebagai presiden Indonesia)
3. Kecerdasan : Baik (mampu menjawab pertanyaan hitungan
sederhana)
4. Konsentrasi : Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mengatakan waktu saat wawancara adalah siang
hari.

6
 b. Tempat : Baik, pasien mengatakan bahwa ia saat ini berada di Rumah
Sakit
c. Orang : Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter

6. Daya ingat`
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik (pasien masih ingat dan menyebutkan tanggal lahir
nya dengan benar)
 Jangka pendek : Baik (pasien ingat menu makanan yang ia makan tadi
pagi)
 Segera : Baik, (pasien dapat mengulangi enam angka yang di
berikan oleh pemeriksa)
b. Gangguan :Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik ( pasien dapat memberitahukan persamaan nasi dan
kentang)
8. Visuospatial : Baik (pasien dapat menggambar bentuk segi lima
dengan benar)
9. Bakat kreatif : Belum dilakukan
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien dapat makan, mandi,
berpakaian sendiri, dan dapat merapikan tempat tidurnya sendiri.)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktifitas : Cukup ide, spontan
b. Kontinuitas : Sirkumstansial
2. Isi pikir
a. Preokupasi dalam pikiran : Ada (pasien ingin pulang dan bertemu keluarganya)
b. Waham : Ada (pasien merasa masih menikah dengan suaminya)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

7
F. PENGENDALIAN IMPULS: Baik

G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik, (menurutnya ketika ditanya meludah orang itu
baik atau tidak pasien menjawab tidak)
 Uji daya nilai : Baik, (pasien dapat menilai baik dan buruknya suatu
keadaan)
 Daya nilai realitas : terganggu, pada pasien ditemukan halusinasi auditorik,
dan waham menetap.

H. TILIKAN : Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)

I. RELIABILITAS : Baik (pasien dapat melaporkan situasinya dengan akurat)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
4. Nadi : 88 x/menit
5. Suhu badan : 36,90 C
6. Frekuensi pernapasan : 20x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & BJ II normal regular, murmur (-) gallop
(-)
9. Sistem respiratorius : Ronki (-), wheezing (-)
10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan kelainan.

8
 B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
2. Tanda rangsang meningeal: Dalam batas normal
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-) negatif
3. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
5. Oftalmoscopy : Dalam batas normal
6. Motorik : Dalam batas normal
7. Sensibilitas : Dalam batas normal
8. Fungsi luhur : Baik
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak ditemukan kelainan.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan berusia 17 tahun sudah janda dibawa oleh keluarganya karena
marah-marah dan mengamuk sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien diceraikan oleh
suaminya. Menurut keluarga pasien seminggu setelah diceraikan oleh suaminya, pasien
mulai gelisah, menjadi mudah marah, dan mudah tersinggung (irritable). Sampai saat ini
pasien masih menganggap bahwa ia masih menikah dengan suaminya (waham menetap).
Pasien terlihat suka menyendiri sambil melamun (gejala negatif), berbicara sendiri dan
sering terlihat tersenyum sendiri (self-absorbed smiling). Pasien mengatakan kepada
keluarganya bahwa pasien mendengar suara bisikan bahwa ada yang ingin membunuhnya
(halusinasi auditorik). Suara yang didengar oleh pasien adalah suara laki-laki. Pasien tidak
mengenali suara yang didengarnya. Pasien mengaku mendengar suara tersebut setiap sore
menjelang malam. Pasien terlihat ketakutan dan tidak tenang ketika mendengar bisikan
tersebut.
Tiga hari SMRSJ pasien suka berbicara kasar (agresivitas verbal), dan juga
merusak barang di rumah (agresivitas motorik), serta meludahi orang (agresivitas
motorik) termasuk keluarga tanpa sebab. Semakin hari pasien semakin sering marah dan
berbicara kasar. Ketika malam hari pasien suka keluyuran keluar rumah dan pasien sering
mengalami kesulitan tidur (insomnia). Keluarga pasien juga mengatakan pasien jika keluar
rumah sering memukul orang tanpa sebab. Pasien sering melepaskan pakaiannya dan

9
 berjalan-jalan di sekitar rumahnya. Pasien menjadi jarang mandi dan membersihkan
tubuhnya.
Pada 1 hari SMRSJ, pasien mengamuk tanpa sebab dan memukul kakak pasien,
pasien juga membanting barang-barang, sehingga keluarga pasien memutuskan untuk
membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat. Pasien belum pernah mengalami hal seperti
ini sebelumnya.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan mood pasien euthym. Pada pasien
terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik. Tilikan pasien derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

 Aksis I (Gangguan klinis yang menjadi fokus perhatian klinis)
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami :
Skizofrenia Herberenik (F.20.1)
 Memenuhi Kriteria umum diagnosis skizofrenia
 Diagnosis hebefrenik untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa
muda (onset biasanya 15-25 tahun).
 Kepribadian premorbid menunjukan pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak
harus demikian untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini
 Untuk meyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan
lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar
bertahan :perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan, serta
manerisme, ada kecenderungan untuk menyendiri (solitaris) dan perilaku menunjukan
hampa tujuan dan hampa perasaan. Afek pasien yang dangkal (shallow) tidak wajar
(inaproriate), sering disertai oleh cekikikan (gigling) atau perasaan puas diri (self-satisfied),
senyum-senyum sendiri (self absorbed smiling) atau sikap tinggi hati (lofty manner),
tertawa menyerigai, (grimaces), manneriwme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks),
keluhan hipokondriakal dan ungkapan dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated
phrases), dan proses pikir yang mengalami disorganisasi dan pembicaraan yang tak
menentu (rambling) dan inkoherens
 Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir biasanya menonjol,
halusinasi dan waham biasanya ada tapi tidak menonjol ) fleeting and fragmentaty delusion
and hallucinations, dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determnation) hilang
serta sasaran ditinggalkan, sehingga prilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud

10
 (empty of purpose) Tujuan aimless tdan tampa maksud (empty of puspose). Adanya suatu
preokupasi yang dangkal, dan bersifatdibuat-buar terhadap agama, filsafat, dan tema
abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikirannya.
Diagnosis Banding:
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresif
Untuk menegakan diagnostik pasti :

- Kategori ini digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe depresif yang
tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode
skizoafektif tipe depresif.

- Afek depresif harus menonjol, disertai oleh sedikitnya dua gejala khas, baik
depresif maupun kelainan perilaku terkait
- Dalam episode yang sama, sedikitnya harus jelas ada satu, dan sebaiknya ada
dua, gejala khas skizofrenia.

 Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental

 Aksis III : Tidak ditemukan gangguan kondisi medik
 Aksis IV : Stressor sosial; cerai dengan suami
 Aksis V : Skala GAF 60-51 (saat pemeriksaan, gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Skizofrenia hebefrenik (F20.1) ; DD: F25.0 Skizoafektif tipe depresi
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan medik umum
Aksis IV : Stressor sosial ; cerai dengan suami
Aksis V : GAF 60-51

VIII. PROGNOSIS
Indikator prognosis baik :
- Keluarga mendukung dalam kesembuhan pasien
- Faktor predisposisi jelas: berpisah dengan suami
- Gejala positif
Indikator prognosis buruk :.
- Perceraian

11
 - Tidak bekerja
Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam
IX. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik
2.Psikologi/psikiatrik : Agresivitas verbal, agresivitas motorik, halusinasi auditorik,
impulsif, waham.
3.Sosial/keluarga : Cerai dengan suami

X. PENATALAKSANAAN

Indikasi rawat inap

 Pemeriksaan dan evaluasi lebih lanjut terhadap gangguan psikiatrik pasien
 Keamanan pasien dan lingkungan

Psikofarmaka

R/ Clorpromazine 100 mg tab No L

S 3 dd tab 2
Terapi psikososial
 Terapi kognitif
Tujuannya meringankan episode depresif dan mencegah kekambuhan dengan
membantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif,
mengembangkan cara berfikir positif, alternatif, dan fleksibel, serta melatih
respon perilaku dan kognitif yang baru.
 Terapi interpesonal
Tujuan memfokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini.
 Terapi perilaku
Tujuan mengubah perilaku agar mendapatkan umpan balik positif yang lebih
baik.
 Terapi berorientasi psikoanalitik
Tujuannya adalah memberi pengaruh pada perubahan struktur atau karakter
kepribadian seseorang, bukan hanya untuk meredakan gejala.
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi pasien sudah membaik:

12
  Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping pengobatan
 Memotivasi pasien agar minum minum obat secara teratur setelah pulang dari
perawatan.
 Meberikan nasihat-nasihat yang berhubungan dengan dengan masalah
kesehatan jiwa pasien, agar ia mampu mengatasi masalah tersebut
 Mengajarkan pasien cara untuk lebih bisa mengendalikan emosinya
Sosioterapi

 Melibatkan pasien dalam kegiatan RSJ Cimahi

 Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai gangguan yang
dialami pasien sehingga dapat mendukung pasien kearah kesembuhan

XI. LAMPIRAN
Wawancara pada tanggal 5 Oktober 2017 pukul 10.300 WIB.

Tanya Jawab

Selamat pagi, saya dengan dokter muda Bolehh

Rescky . Saya ingin mengobrol sebentar
boleh?

Namanya siapa? Badriyah

Tahun lahir Badriyah berapa yah? 2000 (daya ingat jangka panjang baik)

Berarti Badriyah umur berapa? 17 dok

Oh oke, Badriyah tinggal dimana? Tinggal di cimahi

Badriyah inget siapa yang nganter Badriyah Kakak Badriyah, dok saya pengen pulang
kesini? dong.

Pengen pulang ngapain aja nanti? Pengen jadi TKW. Mau ketemu suami juga.

Kalo suami, badriyah punya suami? Punya dok, ada di Indramayu.(waham

menetap)

13
Yauda, Badriyah baiknya istirahat disini yah. Ya dok
Nanti baru pulang

Inget ga nama saya siapa? Rescky kan dok (daya ingat jangka segera
baik)

Badriyah sekarang jam berapa yah? Siang Siang dok sepertinya (orientasi waktu baik)
yah?

Oh iya, betul. Ni Badriyah kita dimana yah? Di RSJ (orientasi tempat baik)

Ya, Badriyah tahu kenapa dibawa kesini? Ga tau.

Badriyah emang sakit? Enggak sakit (tilikan 1)

Udah berapa hari Badriyah disini 1 minggu ya, makanya pengen pulang dok.
Mau ketemu anak.

Ya nanti ya Badriyah pulang. Badriyah disini Semalem tidur. Badriyah ga gitu butuh tidur
bisa tidur atau ga? dok, Badriyah takut dok kalo tidur, ada yang
mau bunuh Badriyah. (sambil tersenyum
sendiri) (self-absorbed smiling)

Siapa yang mau bunuh Badriyah? Ga tau dok, orang kayaknya.

Oh ya Badriyah emang yakin ada yang mau Yakin dok

bunuh?

Kok bisa yakin? Emang badriyah liat Ga liat dok, cuman denger aja.
orangnya?

Badriyah denger jelas orang nya ngomong? Denger jelas dok (halusinasi auditorik)

Orang lain bisa denger juga gak? Engga kayanya dok

Emang orangnya ngomong apa? “saya bunuh kamu, saya bunuh kamu”

Badriyah kenal sama suaranya? Cewe ato Ga kenal dok, cowo dok.
cowo?

Ya, nanti kalo ga tidur nanti malah sakit ya Enggak kok dok
Badriyah

Wah udah Badriyah, kuat yah. Badriyah Makan nasi, sayur kayak biasalah dok (daya
emang makan apa tadi pagi bisa kuat begini? ingat jangka pendek baik)

Oh ya Badriyah juga harus makan yah biar Kelas 2 SMP

bisa bantu keluarga. Badriyah emangnya
terakhir sekolah ampe mana?

Wah kenapa berhenti sekolah? Iya sekolah jauh, mau nikah aja.

14
Oh begitu yah, Badriyah bisa gambar ga? Gambar apa dok?

Gambar bentuk segi 5, Nih gambarin (Sambil (Pasien mampu menggambarkan bentuk segi
memberi pen dan kertas) lima) (visuospatial baik)

Wah Bagus nih bisa yah, Badriyah tau Itu mah pencuri yah dok?
peribahasa tangan panjang ga artinya apa?

Eh, Badriyah presiden Soekarno itu presiden Pertama dok (kecerdasan baik)
keberapa negara kita yah?

Oh iya, Badriyah sering bareng teman-teman Ya kadang iya, lumayan lah dok
disini main?

Pernah berantem ga? Ga pernah sih dok

Menurut Badriyah kalo ada temen Badriyah Jangan deh dok, ga baik mukul orang
yang buat Badriyah marah, boleh ga mukul
dia?

Betul, Andaikan ruangan ni mau kebakaran Lari mungkin yah dok atau padamin api
Badriyah mau kemana?

Iya, kalo gitu selamat sore Badriyah Ya dok

15
16