SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________
Agama : _________________________________
Alamat : _________________________________
_________________________________

Adalah orangtua/wali dari :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :

Dan saya sebagai orangtua/wali akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila ternyata
dikemudian hari anak saya terbukti melakukan tindakan penyalahgunaan wewenang tugas,
keuangan, dan inventaris KSP Bina Artha Mandiri.

Demikian Surat Pertanggungjawaban ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui, ........................., 20.

Lurah/Kepala Desa Yang Menyatakan,
..

Materai
Rp. 6.0000,-