PROGRAM PROFESI NERS

ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Maratus Solehah

Tempat Praktek :
Tanggal Praktek :

I. IDENTITA DATA
Nama :
Alamat :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Usia :
Suku Bangsa :
Nama Ayah/Ibu :
Pendidikan Ayah :
II. KELUHAN UTAMA

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Perinatal :

Intranatal :

Postnatal :
III. RIWAYAT MASA LAMPAU
1. Penyakit Waktu Kecil :

2. Pernah dirawatdi RS :

3. Obat-obatan yang digunakan :

4. Tindakan (Operasi) :

5. Alergi :

6. Kecelakaan :

7. Imunisasi :

IV. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GENGRAM)

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :

2. Hubungan dengan Anggota Keluarga :

3. Hubungan dengan Teman Sebaya :

4. Pembawaan Secara Umum :

5. Lingkungan Rumah :
VI. KEBUTUHAN DASAR
1. Makanan yang disukai/tidak disukai :

Selera :

Alat makanyang dipakai :

Pola makan/jam :
2. Pola Tidur :

Kebisaan sebelum tidur(perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa

saat tidur, dll) :
Tidur Siang :
3. Mandi :
4. Aktiitas Bermain :
5. Eliminasi :

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis :
2. Tindakan Operasi :
3. Status Nutrisi :
4. Status Cairan :
5. Obat-obatan :
6. Aktifitas :
7. Tindakan Keperawatan :

8. Hasil laboratorium :

9. Hasil Rontgen :
10. Data Tambahan :
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
TB/BB :
Lingkar Kepala :
Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Tengkuk :

Dada :

Jantung :

Paru-paru :

Perut :

Punggung :

Genitalia :

Ektremitas :

Kulit :

Tanda Vital :
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Kemandirian dan bergaul :

2. Motorik Halus :

3. Kognitif dan Bahasa :

4. Motorik Kasar :

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN