The

Oncologist

Breast Cancer

Manajemen Gejala Pada Kanker Payudara Metastasis

WILLIAM sayaRVIN JR, HYMAN B. MUSS, DEBORAH K. MAYER

Cancer Center Lineberger Komprehensif; University of North Carolina-Chapel Hill,

Chapel Hill, North Carolina, USA

Kata Kunci. kanker payudara manajemen Gejala metastasis Perawatan paliatif Pengobatan

Pengungkapan: William Irvin Jr: Tidak ada; Hyman B. Muss: Tidak ada; Deborah K. Mayer: Tidak ada.
Isi dari artikel ini telah ditinjau oleh peninjau independen untuk memastikan bahwa itu seimbang, objektif, dan
bebas dari bias komersial. Tidak ada hubungan keuangan yang relevan dengan isi artikel ini telah diungkapkan oleh
penulis atau peer reviewer independen.
Abstrak
Sekitar 40.000 perempuan meninggal akibat kanker Banyak gejala tergantung lokasi metastasis, di
payudara setiap tahun dan lebih banyak hidup tulang yang paling sering, dan umumnya terjadi
dengan penyakit lanjutan. Ketika kanker payudara dengan kelelahan, depresi, insomnia, dan sakit.
berulang, tujuan pengobatan sering berubah dari Tujuan dari makalah ini adalah untuk identifikasi
salah satu obat untuk mengendalikan penyakit dan memberikan gambaran tentang pengelolaan
selama mungkin saat gejala mengganggu dengan gejala yang paling umum pada pasien dengan
status fungsional pasien dan kualitas hidup. Hal ini metastasis kanker payudara. The Oncologist 2011;
memerlukan diskusi dengan pasien dan keluarga 16: 1203-1214
tentang tujuan perawatan.

Pendahuluan terjadi pada wanita, namun 2.140 orang diperkirakan

Kanker payudara adalah kanker paling umum pada
wanita, menghitung secara global untuk 23% dari
semua kanker pada wanita dan 14% dari kematian
akibat kanker [1]. Dari 1.529.560 diperkirakan kasus
kanker baru dan 549.490 kematian akibat kanker di
Amerika Serikat pada 2010, 209.600 yang
diperkirakan kasus baru kanker payudara dan 40.230
yang diperkirakan kematian akibat metastasis [2].
Untuk 5% dari pasien dengan metastasis (tahap IV),
ini ditemukan pada saat diagnosis awal mereka,
sedangkan 95% lainnya terlihat pada mereka dengan
potensial penyakit dapat disembuhkan di diagnosis
yang sejak kambuh. (Kanker payudara terutama
dapat didiagnosis dan 450 orang diperkirakan telah
meninggal sebagai akibat dari kanker payudara pada
tahun 2011.) Meskipun tingkat kematian untuk
kanker payudara pasien telah meningkat selama
dekade terakhir , hilangnya 40.000 jiwa setiap tahun
sebagai akibat dari metastasis telah kembali konstan.
Kanker payudara adalah penyakit heterogen
dengan sejumlah faktor yang mempengaruhi
prognosis dan kesempatan untuk penyembuhan. Data
dari Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir
proyek dari National Cancer Institute untuk pasien
yang didiagnosa di 1999 -2005 menunjukkan bahwa
25% dari semua pasien didiagnosa dengan metastasis
Tabel 1. Tempat metastasis kanker payudara
% pada awal % pada o
Lokasi Presentasi [5] Otopsi [6]
Tulang 40-75 44-71
Paru-paru 5-15 59-79
Selaput paru-paru 5-15 23-51
Hati 3-10 56-65
9-20
Otak Semua 5
Selaput jantung 19-21
Usus 18
31-49
Kelenjar adrenal
(stadium IV) kanker payudara bertahan hidup selama 5
tahun, termasuk 25 % dari kulit putih dan 16% dari
pasien Afrika-Amerika [3]. Data ini lebih lanjut
menunjukkan bahwa, dari 2,5 juta penderita kanker
payudara di Amerika Serikat, sejumlah substan-esensial
memiliki kanker payudara metastatik (MBC). Semua
pasien dengan metastatik kemungkinan akan memiliki
masalah dengan gejala yang berkaitan dengan
keterlibatan organ, pengobatan, atau keduanya yang
mempengaruhi kualitas hidup mereka.
Fakta bahwa MBC dapat melibatkan hampir semua
organ dan segudang pilihan pengobatan yang tersedia
sering membuat manajemen menantang. Tujuan dari
setiap pengobatan dalam skenario ini adalah
pengendalian penyakit, paliatif gejala, dan pemeliharaan
kualitas hidup tertinggi [4]. Sekitar sepertiga dari pasien
dengan MBC hadir dengan kekambuhan lokal atau
regional yang melibatkan kelenjar getah bening dan /
atau dinding dada. Seiring waktu, 75% dari pasien
tersebut mengembangkan metastasis ke organ lain. Sisa
awalnya hadir dengan metastasis jauh, dijelaskan pada
Tabel 1 [5, 6]. Menejemen gejala yang optimal terkait
dengan keterlibatan organ dan disfungsi serta faktor
psikososial yang berhubungan dengan gejala-gejala ini
adalah fokus dari ulasan ini.
Masalah Umum
Mencari untuk hidup seperti biasa mungkin,
termasuk kemampuan untuk memenuhi peran dan
mempertahankan hubungan, adalah tujuan bagi banyak
yang terkena dampak negatif MBC dan penurunan
fungsi fisik [7]. Banyak pasien dengan
Tabel 2. Gejala yang berhubungan dengan kanker
payudara metastatik
Lokasi Gejala terkait
Umum Kelelahan, sulit tidur, depresi
Tulang Nyeri, hiperkalsemia, fraktur
patologis, kehilangan mobilitas
Sistem saraf Sakit kepala, kebingungan,
pusat (otak, kelemahan, nyeri, kejang,
Leptomeningeal diubah pemikiran, kelumpuhan
Penyakit, saraf saraf kranial, pidato pelemahan
tulang
belakang)
Kulit Nyeri, infeksi, perdarahan
Saluran Nyeri, mual, muntah, diare,
pencernaan cepat kenyang, kehilangan
(Hati, ascities, nafsu makan, dyspnea (dari
peritoneum, dll) ascities), sakit kuning, berdarah
paru Nyeri, dyspnea, hemoptisis,
batuk
kelenjar getah plexopathies brakialis, nyeri
bening
metastasis mengalami perhatian utama, termasuk
takut mati, menurunnya kualitas hidup, efek
samping pengobatan, kemampuan untuk merawat
keluarga, dan perawatan pada akhir kehidupan [8].
Mengelola gejala untuk mempertahankan kualitas
hidup yang optimal adalah tujuan utama dari
perawatan dalam pengaturan metastatik karena
semua terapi perawatan paliatif.
Banyak gejala dalam pengaturan metastasis
terjadi berdasarkan lokasi metastasis atau bersama-
sama dengan kelelahan, depresi, insomnia, dan
nyeri, di antara yang paling umum (Tabel 2) [9, 10].
perawatan suportif yang belum terpenuhi paling
dilaporkan membutuhkan pada pasien dengan MBC
dalam sebuah studi dukungan psikologis, konseling,
dan informasi yang memadai mengenai: hal yang
bisa mereka lakukan sendiri untuk membantu merasa
lebih baik, yang anggota staf yang tersedia untuk
komunikasi, status kanker mereka, penjelasan
tentang hasil tes, risiko dan manfaat pengobatan, dan
bagaimana untuk mendapatkan akses ke konseling
Dalam studi lain, rata-rata jumlah gejala
dilaporkan oleh 56 pasien dengan MBC adalah 14.
Sedangkan fungsi seksual menurun adalah gejala
yang paling sering dilaporkan, kecemasan adalah
gejala yang paling parah dan nyeri adalah gejala
yang paling menyedihkan [10].
Rasa sakit
Nyeri merupakan salah satu gejala yang paling
umum dan paling menyedihkan dalam kanker,
dengan 73% dari pasien melaporkan nyeri diawal
masuk rumah sakit [12]. Nyeri dapat dikategorikan
sebagai nyeri nociceptive (yang disebabkan oleh
kerusakan jaringan) dan neuropatik rasa
 sakit (yang disebabkan oleh disfungsi dari sistem saraf)
[13]. Langkah pertama dalam pendekatan nyeri pada
pasien MBC mengambil sejarah yang cermat untuk
menilai lokasi (dapatkan titik lokasi nyeri pasien jika
mungkin untuk menghindari kesalahpahaman) dan
mempercayai laporan pasien tentang keparahan.
Pengkajian lain termasuk menjelaskan jenis nyeri
(tajam, tumpul, dll), waktu dan durasi, faktor yang
mempengaruhi, dan gangguan kegiatan, dan
mengidentifikasi apa yang mengurangi nyeri.
Prevalensi nyeri kronis pada pasien dengan
kanker lanjutan diperkirakan 70% -90% [14]. Metastase
ke tulang adalah penyebab umum dari sakit kronis,
dengan rasa sakit akibat langsung dari lesi
berkembang, fraktur patologis atau kerusakan
struktur yang berdekatan. Nyeri pada kanker juga
mungkin merupakan gejala dari keadaan darurat
oncologic seperti fraktur patologis tulang,
metastasis epidural atau otak, metastasis
leptomeningeal, infeksi, atau sumbatan viskus
atau perforasi. kompresi sumsum tulang belakang
terjadi pada 5% -20% dari pasien kanker di otopsi
dan merupakan keadaan darurat medis yang
membutuhkan evaluasi dan pengobatan [15]
Pasien harus dievaluasi adanya kompresi jika ada
keluhan dari nyeri punggung karena metastase
tulang yang hadir dalam 95% kasus.

Tabel 3. analgesik adjuvan untuk nyeri neuropatik

Analgesik Dosis komentar
Antidepresan trisiklik, Mulai 10-25 mg setiap malam dan Mungkin lebih baik ditoleransi
Amina sekunder: nortriptyline, meningkat menjadi 50-150 mg daripada tersier amina (efek
desipramine setiap malam kurang antikolinergik)
Antidepresan trisiklik, amina Mulai 25-75 mg setiap malam dan Mungkin lebih mujarab ketimbang
tersier: amitriptyline, imipramine meningkat ditoleransi 100-150 mg Amina sekunder
/ hari
Duloxetine Mulai 30-60 mg sehari, meningkat Menghambat CYP2D6, dapat
menjadi 60-120 mg mengurangi khasiat tamoxifen
Venlafaxine Mulai 50-75 mg sehari, meningkat
menjadi 75-225 mg harian
Bupropion Mulai 100-150 mg sehari, Menghambat CYP2D6, dapat
meningkat menjadi 150-450 mg mengurangi khasiat tamoxifen
sehari
Gabapentin Mulai 100-300 mg setiap malam, Penyesuaian dosis diperlukan
meningkat menjadi 900-3.600 mg untuk ketidsakcukupan ginjal
dalam dosis terbagi, 2-3 kali / hari.
Meningkatkan dosis 50% -100%
setiap 3 hari, lebih lambat pada
pasien usia lanjut atau lemah
Pregabalin Mulai 50 mg tid, meningkat Penyesuaian dosis diperlukan
menjadi 100 mg tid; mungkin untuk ketidsakcukupan ginjal
meningkatkan lebih lanjut untuk
dosis maksimum 600 mg / hari
dalam 2-3 dosis terbagi
Lidocaine patch 5%, berlaku setiap hari untuk Penyerapan sistemik yang
daerah yang menyakitkan minimal

Kanker payudara sesekali (2% - 6%) melibatkan dalam hubungannya dengan opioid, dengan
leptomeninges, dengan diagnosis yang dibuat dengan rekomendasi untuk memulai dengan dosis rendah
menemukan sel-sel ganas pada pungsi lumbal [16, 17]. dan meningkatkan setiap 3-14 hari sebagai
ditoleransi (Tabel 3) [22]. Anestesi topikal seperti
Kelemahan ekstermitas bawah, kelainan multifokal
patch lidokain juga dapat membantu dalam
pada lebih dari satu tingkat dari sistem saraf (tulang mengobati jenis nyeri. Dukungan psikologis serta
belakang, saraf kranial, cerebrum), sakit kepala, dan pasien dan pendidikan keluarga harus disediakan.
perubahan pemikiran adalah gejala yang sering Untuk nyeri inflamasi atau nyeri akibat kompresi
berhubungan dengan penyakit leptomeningeal [17]. saraf, percobaan glukokortikoid harus
Pengobatan nyeri pada pasien kanker melibatkan dipertimbangkan. Untuk nyeri tulang tidak
berhubungan dengan sumsum tulang belakang com-
beberapa intervensi. Untuk nyeri neuropatik yang
pression atau fraktur, nonsteroidal anti-
berhubungan dengan saya-tastases atau pengobatan, inflammatory drugs (NSAID) dan acetaminophen
analgesik adjuvan seperti antide-pressants (yaitu, dalam kombinasi dengan opioid yang
trisiklik amitriptyline, imipramine, nortriptyline, direkomendasikan oleh pedoman National
desipramine, atau duloxetine, venlafaxine, atau Comprehensive Cancer Network (NCCN) [22].
bupropion) [18] dan antikonvulsan (yaitu, gabapentin Untuk nyeri yang menyebar yang disebabkan oleh
atau pregabalin ) [19 -21] adalah terapi lini pertama tulang dari metastasis, bifosfonat, glukokortikoid,
 atau administrasi sistemik radioisotop harus
dipertimbangkan. Untuk lokal nyeri tulang, terapi
radiasi eksternal-beam atau blok saraf (misalnya, untuk
nyeri tulang rusuk) dapat membantu [23-27]. Untuk
pengobatan nyeri refrakter, prosedur intervensi seperti
infus regional dengan penyisipan pompa infus,
kyphoplasty perkutan atau vertebro-plasty, dan
radiofrequency ablation potensi pilihan pengobatan
[22].
Bila menggunakan opioid untuk pengobatan nyeri
kanker, penggunaan short-acting opioid terobosan
bersama dengan opioid long-acting direkomendasikan
sebagai gejala berfluktuasi atau memperburuk dengan
perkembangan penyakit [15, 22]. Tabel 4 summa-Rizes
ekuivalensi opioid dan potensi relatif obat
dibandingkan dengan morfin, dan Tabel 5
menunjukkan con-versi untuk transdermal fentanyl.
Dari catatan, meperidine, pen-tazocine, nalbuphine,
butorphanol, dan dezocine tidak dianjurkan dalam
pengobatan nyeri kanker karena sistem saraf
metabolit beracun pusat meperidine
(normeperidine) dan potensi krisis penarikan
dengan obat lain [22] . Tidak tercantum dalam
Tabel 4 adalah metadon, karena rasio konversi oral
metadon bervariasi dan praktisi disarankan untuk
berkonsultasi dengan spesialis sakit jika tidak akrab
dengan metadon resep. Durasi aksi untuk
transdermal fentanyl biasanya 72 jam, tetapi
beberapa pasien mungkin memerlukan penggantian
setelah 48 jam. Nyeri harus terkontrol dengan baik
pada short-acting opi-oids sebelum transdermal
digunakan fentanil. Sembelit adalah efek samping
yang paling umum yang terkait dengan penggunaan
opioid dan terjadi pada 25% -50% pasien kanker.
pedoman NCCN merekomendasikan
melembagakan rejimen usus untuk semua pasien
pada opioid kronis kecuali dinyatakan
kontraindikasi [22, 28] (Tabel 6)

Tabel 4. Lisan dan parenteral ekuivalensi opioid dibandingkan dengan morfin

Agonis opioid Dosis parenteral Dosis oral Factor (iv oral) Durasi tindakan
a
Morfin 10 mg 30 mg 3 3-4 jam
Hidromorfona 1,5 mg 7,5 mg 5 2-3 jam
Fentanyl 100 mg - - 1-3 jam
Oksikodonb - 15-20 mg - 3-5 jam
hydrocodonec - 30-45 mg - 3-5 jam
Oxymorphone 1 mg 10 mg 10 3-6 jam
Kodein - 200 mg - 3-4 jam
Tramadold - 50-100 mg - 3-7 jam
a
Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan insufisiensi ginjal.
b
Gunakan dengan hati-hati jika dikombinasikan dengan acetaminophen atau asam asetilsalisilat (ASA).
c
Ringan, penggunaan opioid awal biasanya dikombinasikan dengan acetaminophen atau ASA.
d
Lemah agonis reseptor opioid dengan aktivitas antidepresan, kurang kuat dibandingkan analgesik opioid
lainnya.
Diadaptasi dari Comprehensive Cancer Jaringan Nasional (NCCN). Kanker dewasa Pain. Tersedia di
http://www.nccn.org/ profesional / physician_gls / pdf / pain.pdf [22].

Tabel 5. Konversi ke transdermal fentanyl

Dosis transdermal fentanyl Morfin Morfin oral Hidromorfon Hidromorfon Oksikodon
iv iv oral oral
25 mg / jam 20 mg / hari 60 mg / hari 1,5 mg / hari 7,5 mg / hari 30 mg / hari
50 mg / jam 40 mg / hari 120 mg / hari 3,0 mg / hari 15,0 mg / hari 60 mg / hari
75 mg / jam 60 mg / hari 180 mg / hari 4,5 mg / hari 22,5 mg / hari 90 mg / hari
100 mg / jam 80 mg / hari 240 mg / hari 6,0 mg / hari 30,0 mg / hari 120 mg / hari
Diadaptasi dari Comprehensive Cancer Jaringan Nasional (NCCN). Kanker dewasa Pain. Tersedia di
http://www.nccn.org/ profesional / physician_gls / pdf / pain.pdf [22].

Kelelahan berperan ini lebih menerima untuk intervensi daripada

Kelelahan adalah gejala yang paling sering
dilaporkan pada pasien kanker, dengan estimasi
prevalensi 25% -99% selama pengobatan dan 20% -
35% berhenti dari pengobatan [9]. Potensi faktor
yang berperan termasuk beban tumor, nyeri, sulit
tidur, anemia, gizi buruk, tidak aktif, dan kondisi co-
morbid lainnya. Beberapa dari faktor-faktor yang
yang lain. Methylphenidate telah efektif dalam
mengobati kelelahan dalam kanker lanjutan [29].
manajemen nonfarmakologis meliputi aktivitas fisik
secara teratur dan intervensi psikososial [30, 31].
Dengan penyakit lanjut, strategi meliputi konservasi
energi, olahraga, terapi perilaku kognitif, dan
penggunaan psikostimulan (Tabel 7). aktivitas fisik
 secara teratur telah banyak dipelajari dalam
pengaturan adjuvan, tapi mungkin bisa membantu
dalam pengaturan ini. Namun, rujukan rehabilitasi
medik untuk mendapatkan saran pada lokasi metastatik
penyakit, perawatan, gejala dan kondisi fisik mungkin
dibutuhkan.
Depresi dan Kecemasan
Kesedihan, kekecewaan, ketakutan, dan
kekhawatiran adalah reaksi umum ketika kanker
payudara berulang atau berlangsung [8, 32], dan
dukungan sosial sangat penting karena pasien
mencoba untuk mengatasi dan beradaptasi dengan
berita ini. tekanan psikologis mungkin jelas depresi
dan / atau kecemasan dan dipengaruhi oleh perasaan
ketidakpastian, kurangnya kontrol, dan kekhawatiran
tentang fungsi fisik [33]. Perkiraan depresi berada di
kisaran 20% -50%, tetapi diagnosis gangguan depresi
major jauh lebih rendah [9]. Dalam satu studi menilai
morbiditas psikososial yang termasuk 303 wanita
dengan kanker payudara stadium awal dan 200 wanita
dengan MBC, tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam prevalensi gangguan kejiwaan [34]. Bagi
mereka dengan kanker stadium lanjut, 31%
ditemukan memiliki gangguan suasana hati , 6,5%
memiliki depresi berat, 24,5% memiliki depresi
ringan, dan 6% memiliki gangguan kecemasan [34].
Kelelahan, riwayat depresi atau sakit jiwa yang lain,
dan perasaan tidak berdaya, putus asa, atau menarik
diri dapat meningkatkan risiko depresi. Gejala umum
vegetatif depresi (kelelahan, kehilangan nafsu makan,
insomnia) mungkin sulit untuk membedakan dari
gejala yang berhubungan dengan metastasis.

Tabel 6. manajemen farmakologis dari sembelit opioid-induced

Pencegahan - Pelunak feses dengan atau tanpa stimulan laksatif
(misalnya, docusate dengan atau tanpa senna, 2 tablet
setiap pagi, maksimum 8-12 tablet / hari)
- Polyethylene glycol, 1 sebanyak isi pici / 8 oz air
secara oral dua kali sehari asupan cairan yang cukup
- Olahraga
Jika sembelit berkembang - Titrasi pelunak feses atau laksatif dengan tujuan satu
usus nonforced
- Gerakan setiap 1-2 hari
Jika sembelit terus berlanjut meskipun di atas - Mungkin menambah agen: hidroksida magnesium,
30-60 mL sehari-hari;
- bisacodyl, 2-3 tablet secara lisan sehari-hari;
laktulosa, 30-60 mL sehari-hari;
- sorbitol, 30 mL setiap 2 jam 3 maka yang diperlukan;
magnesium
- sitrat, 8 oz secara lisan sehari-hari; polyethelene
glikol, 1 sebanyak isi pici / 8 oz air dua kali sehari
- Pertimbangkan armada, garam, atau air keran enema
- Pertimbangkan metoclopromide, 10-20 mg 4 kali per
hari
- Methylnatrexone, 0,15 mg / kg sc, satu dosis / hari,
ketika pencahar
- Terapi tidak cukup
Diadaptasi dari Comprehensive Cancer Jaringan Nasional (NCCN). Kanker dewasa Pain. Tersedia di
http://www.nccn.org/ profesional / physician_gls / pdf / pain.pdf [22].

Tabel 7. Manajemen kelelahan

Strategi keseluruhan Intrevensi non-farmakalogis Intervensi farmakologis
Memonitor tingkat energi Peningkatan aktivitas Mengatasi nyeri, depresi,
o Mengidentifikasi pola puncak dan o Mempertahankan aktivitas atau lainnya yang mendasari
lembah optimal kontributor
Konservasi Energi o Daya tahan Reguler / latihan Mengatasi dengan
o Mengatur prioritas resistensi programa psikosimultan (misalnya,
o Delegasi atau menunda kegiatan o Rujukan Rehab methylphenidate atau
o Melakukan kegiatan penting di Fisik modafanil)
waktu puncak energi o Pijat
o tidur siang < 1 jam agar tidak Intervensi psikososial
mengganggu tidur o Terapi perilaku kognitif
Gunakan distraksi o Program psikoedukasi
o Musik, game, bersosialisasi
Dapatkan tidur yang cukup
a
Perawatan harus diambil pada pasien dengan metastase tulang, anemia, trombositopenia, atau neutropenia, atau
keterbatasan lainnya dari kondisi kanker atau komorbiditas.
Diadaptasi dari Comprehensive Cancer Jaringan Nasional (NCCN). NCCN Pedoman-Kelelahan, versi 1/2011.
Tersedia di http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/fatigue.pdf [100].
Antidepresan dan anticemas efektif dalam situasi ini,
tapi monitoring untuk interaksi obat yang potensial
adalah penting, bila jika mungkin, wanita mengambil
tamoxifen untuk kanker payudara harus menghindari
mengambil sitokrom P450 inhibitor kuat (CYP450)
2D6 seperti fluoxetine, paroxetine, dan bupropion
[35] karena data menunjukkan bahwa penggunaan
bersamaan obat yang menghambat CYP2D6
mengurangi kelangsungan hidup [36 -39], meskipun
ini agak kontroversial [40]. dukungan psikososial,
apakah satu-ke satu atau konseling kelompok, dan
terapi perilaku kognitif mungkin juga berguna.
Kesulitan tidur
Banyak pasien (hingga 75%) mengalami masalah
tidur atau mempertahankan tidur, sedangkan
kelompok yang lebih kecil memenuhi kriteria untuk
insomnia (19%) [41]. Kesulitan-kesulitan ini
mungkin telah ada sebelum diagnosis kanker tetapi
mungkin diperburuk setelah diagnosis, terutama jika
pengalaman sekilas yang panas. Insomnia dikaitkan
dengan kepuasan yang lebih menyedihkan di semua
domain kualitas hidup dan tingkat yang lebih tinggi
dari depresi [42]. Kelelahan dan depresi sering
dikaitkan dengan masalah tidur, sedangkan rasa sakit
dan gejala vasomotor menopause dapat mengganggu
kualitas dan kuantitas tidur. Sejumlah pendekatan
non-farmakologis dan farmakologis telah dipelajari
dan ditemukan untuk membantu dalam menangani
masalah tidur; Namun, ada sejumlah isu metodologis
(misalnya, ukuran sampel yang kecil, tidur bukan
hasil utama). Pendekatan yang telah membantu
termasuk terapi kognitif perilaku, benzodiazepin,
benzo-diazepine agonis reseptor, obat kesadaran, dan
yoga [41, 43]. Meskipun telah ada sejumlah
penelitian membangun efektivitas terapi perilaku
kognitif dalam meningkatkan tidur, efektivitas terapi
komplementer (misalnya, aromaterapi, terapi
ekspresif, menulis ekspresif, penyembuhan, pelatihan
autogenik, pijat, relaksasi otot, perhatian
pengurangan berbasis stres, dan yoga), pendidikan
atau informasi, dan intervensi latihan belum buat
[44]. Memperhatikan kebersihan tidur, termasuk
merawat lingkungan dengan mengurangi kebisingan,
meredupkan atau mematikan lampu, menjaga suhu
kamar yang sejuk, dan mengkonsolidasikan tugas
perawatan pasien untuk mengurangi jumlah
interupsi, dapat meningkatkan jumlah tidur
Terganggu. Mungkin intervensi farmakologis jangka
pendek berguna jika langkah-langkah lainnya tidak
bekerja (Tabel 8). Namun, menggunakan selama 1-
2minggu dapat mengganggu pola tidur alami, dan ini
harus digunakan dengan hati-hati karena toleransi dan
ketergantungan dapat berkembang.
Lymphedema
Lymphedema dapat berkembang pada ekstremitas atas
dan / atau batang lokasi tumor primer dan dapat sangat
membuat cacat jika dikaitkan dengan infeksi atau
kekambuhan lokal [45]. Lymphedema juga dapat
dikaitkan dengan lengan dan bahu lainnya masalah
(kesulitan mengangkat, mencapai, rasa sakit) [46].
Setelah memiliki diseksi kelenjar getah bening aksila
atau radiasi untuk aksila meningkatkan risiko, namun
setiap pasien kanker payudara dapat berkembang
lymphedema. Insiden lymphedema telah diperkirakan
berada di kisaran 6% - 85%, dengan tingkat yang lebih
tinggi ditemukan pada wanita yang mengalami
obesitas [47]. Pasien dilaporkan berat atau bengkak
harus diikuti oleh penilaian hati-hati dan rujukan ke
Lymphology Associa-tion dari Amerika Utara atau
National Lymphedema Jaringan lymphedema
bersertifikat terapis. Lymphedema dapat diobati
dengan decongestive terapi limfatik yang mencakup
panduan getah bening drainase, kompresi pakaian,
latihan perbaikan, dan perawatan kulit [48]. Beberapa
wanita mungkin mendapat manfaat dari tingkat rendah
terapi laser [49, 50]. Pencegahan dan pengobatan
infeksi adalah hal yang terpenting. Wanita dengan
lymphedema juga dapat mengalami gangguan
fungsional serta penurunan kesejahteraan emosional
[51]. Jika lymphedema yang refrakter terhadap
pengobatan atau memiliki onset akhir (tahun setelah
diagnosis dan pengobatan) tanpa sebab yang jelas,
kekambuhan tumor atau pengembangan
lymphangiosarcoma harus dipertimbangkan.
Kekambuhan lokal regional
Kekambuhan lokal mungkin satu-satunya bentuk
kekambuhan penyakit dan dapat menyebabkan gejala
parah yang berdampak kualitas hidup pasien. Ketika
ini terjadi, kekambuhan lokal harus ditangani secara
agresif dengan operasi dan / atau radiasi dengan atau
tanpa terapi sistemik [52]. Sebagai contoh, jika
pengobatan awal adalah operasi konservasi payudara,
mastektomi atau reseksi bedah dapat dilakukan, jika
 memungkinkan. Radiasi pada dinding dada dari
supraklavikula, aksila, dan kelenjar getah bening
intramam-mory juga dimungkinkan. Jika pendekatan
ini telah gagal, solusi topikal 6% miltefosine
ditemukan untuk secara efektif mengobati kulit
metastases dalam studi pendahuluan [53, 54].
Meskipun tujuan pengobatan adalah untuk
mengendalikan penyakit ini, hal ini tidak selalu
mungkin. Fungating lesi bisa berkembang dapat
menyakitkan atau berbau busuk, dapat memiliki
drainase, dan dapat berdarah. lesi tersebut dapat
menghancurkan pasien dan keluarga dan membatasi
kontak sosial. perawatan luka ditargetkan untuk
mengelola infeksi; metronidazol oral atau topikal
(1% semprot atau gel) telah membantu dalam
mengurangi bau dan drainase [54, 55]. Ada berbagai
perban yang dapat membantu mengelola drainase,
bau, dan berdarah-ing dan meminimalkan rasa sakit,
termasuk hidrokoloid, algikeabu, busa, dan hidrogel.
Konsultasi dengan perawat perawatan luka dapat
membantu dalam kerjasama dengan pasien dan
keluarga dalam penggantian balutan terbaik untuk
jenis kulit.
Sulit Bernafas
Dyspnea, persepsi subjektif dari gangguan
pernapasan, termasuk dada sesak, kurang oksigen,
sesak napas, yang sensasi sesak napas, dan
peningkatan kerja pernapasan [56]. Tidak semua
pasien kanker payudara dengan dyspnea memiliki
metastasis paru-paru karena 25% dari pasien kanker
dengan dyspnea tidak telah mendokumentasikan
keterlibatan paru-paru atau penyakit paru lainnya[57].
karsinomatosa lymphangitis paru adalah umum pada
pasien kanker payudara [58, 59], dan infiltrat paru
menyebabkan dyspnea mungkin berhubungan dengan
perawatan (pneumonitis diinduksi pengobatan) seperti
radiasi [60] atau kemoterapi (terutama dengan
taxanes) [61 ].
Opioid yang efektif untuk pengelolaan dyspnea,
tetapi kurang dimanfaatkan oleh dokter karena
kekhawatiran tentang depresi pernafasan [62].
American College of Physicians (ACP)
merekomendasikan pengobatan dengan opioid
jangkapendek, karena beberapa percobaan terkontrol
acak telah menunjukkan efek menguntungkan dari
opioid sistemik dalam kontrol dyspnea [63, 64].
Meskipun seri kecil menggambarkan relief dari
dyspnea dengan administrasi opioid nebulasi [65] uji
coba, acak terkontrol dan review Cochrane tidak
menunjukkan bahwa opioid nebulasi efektif untuk
dyspnea [66]. Benzodiazepin dapat membantu dalam
beberapa pasien ketika dyspnea berhubungan dengan
gangguan panik atau kecemasan yang parah, dan
kortikosteroid mungkin efektif dalam dyspnea

Tabel 8. Obat yang biasa digunakan untuk mempromosikan tidur

Kategori obat Obat Dosis hipnotis (rute) Onset (durasi tindakan)
Benzodiazepin Diazepam (valium) 5-10 mg (kapsul, tablet) 30-60 menit
(6-8 jam)
Temazepam (restoril) 15-30 mg (kapsul) 60 menit, minimum
(6-8 jam)
Triazolam (halcion) 0,125-0,5 mg (tablet) 30 menit
(Puncak 1-1,5 jam)
Clonazepam (klonopin) 0,5-2,0 mg (tablet) 30-60 menit
(8-12 jam)
Antidepresan trisiklik Doxepin (sinequan) 10-150 mg 30 menit
Amitriptyline (elavil) 10-15 mg 30 menit
Nortriptyline (pamelor) 10-50 mg 30 menit
Derivatif kloral Hidrat chloral 0,5-1,0 g (kapsul, sirup, 30-60 menit
supositoria) (4-8 jam)
Antidepresan generasi Trazodon (desyrel) 25-150 mg 30 menit
kedua Nefazodone (serzone) 50-100 mg 30 menit
Mirtazapine (remeron) 15-60 mg 30 menit
Antihistamin Diphenhydramine 25-100 mg (tablet, kapsul, 10-30 menit
(benadryl) sirup) (4-6 jam)
Hydroxyzine (vistaril, 10-100 mg (tablet, kapsul, 15-30 menit
atarax) sirup) (4-6 jam)
Neuroleptik Chlorpromazine 10-50 mg 30-60 menit
(thorazine)
Lain Zolpidem tartrat 5-20 mg 30 menit
(Ambien) (4-6 jam)
Zaleplon (Sonata) 10-20 mg 30 menit
(4-6 jam)
Dihubungkan dengan limfangitis karsinomatosa atau
terkait pengobatan pneumonitis [61, 67, 68].
Nilai oksigen tidak pasti. Satu studi menunjukkan
tidak ada hubungan antara dyspnea dan saturasi
oksigen dan menemukan morfin untuk menjadi
unggul untuk oksigen dalam mengurangi dyspnea
subjektif serta hipoksia [69]. Namun, penelitian lain
telah menunjukkan hasil yang beragam. Berdasarkan
tingkat bukti, ACP telah direkomendasikan oksigen
untuk bantuan jangka pendek dari hipoksemia pada
pasien dengan dyspnea pada akhir kehidupan [70].
Terapi perilaku kognitif dan pendekatan latihan
pernapasan telah membantu dalam mengurangi sesak
napas [71]. Karena kurang adanya bukti yang
meyakinkan bahwa penggunaan oksigen
meningkatkan kualitas hidup, masalah pasien yang
ditemukan menggunakan oksigen tidak harus
didorong untuk melanjutkan penggunaannya.
efusi pleura ganas juga merupakan penyebab umum
dari dyspnea pada pasien kanker payudara, terjadi
pada 10% pasien kanker payudara [72]. Pleurodesis
dengan doxycycline atau bedak dapat diindikasikan
untuk menghilangkan gejala, serta thoracenteses
serial atau bahkan penempatan kateter PleurX untuk
manajemen paliatif pada pasien yang tidak cocok
untuk pleurodesis [73, 74].
Metastasis tulang
Tulang adalah salah satu situs yang paling umum
dari metastasis kanker payudara, dan metastasis ada
dapat mengakibatkan rasa sakit, hypercalce-mia,
fraktur patologis, kehilangan mobilitas, dan kompresi
sumsum tulang belakang. Dalam sebuah penelitian
kohort berbasis populasi Denmark, 4% dari semua
pasien kanker payudara didiagnosis dengan
metastasis tulang baik pada saat awal kanker
payudara di-agnosis atau selama masa tindak lanjut
(median follow-up, 3,5 tahun), dan pasien dengan
metastasis tulang, 40% memiliki acara-skeletal
terkait (fraktur patologis, kompresi sumsum tulang
belakang, atau sakit yang membutuhkan terapi
paliatif) [75]
Pasien dengan hiperkalsemia gejala dari malig-
nancy atau hiperkalsemia berat (14 mg / dL)
biasanya kembali quire pengobatan segera dengan
hidrasi dengan salin isotonik untuk euvolemia dan
bifosfonat [76]. Penggunaan diuretik loop tidak perlu
kecuali untuk mengobati edema atau vol-ume
berlebihan [76]. Dalam analisis dikumpulkan dari
dua uji coba terkontrol secara acak, asam zoledronic
dianjurkan [77]. Selain di atas, untuk pasien yang
dengan gejala hiperkalsemia yang parah, kalsitonin
juga dapat dipertimbangkan, mengakui bahwa
tachyphylaxis untuk agen ini terjadi dalam waktu 48
jam [78]. Denosumab, antibodi monoclo-nal manusia
terhadap faktor nuklirkB ligan reseptor, ditunjukkan,
dalam uji coba klinis secara acak pada pasien kanker
payudara dengan metastase tulang, untuk menjadi
lebih unggul untuk asam zoledronic dalam menunda
atau mencegah fraktur patologis, radiasi atau operasi
untuk tulang, dan kompresi sumsum tulang belakang.
Gagal ginjal adalah langka dengan denosumab
(0,2%), tetapi hypocalemia oc-curred di 5,5% pasien
[79].
American Society of Clinical Oncology (ASCO)
pada tahun 2011 memperbarui rekomendasi mereka
tentang peran agen tulang-memodifikasi pada pasien
MBC untuk mencegah peristiwa-skeletal terkait.
Untuk pasien kanker payudara dengan metastasis
tulang direkomendasikan, denosumab (120 sc mg
setiap 4 minggu), pamidronate (90 mg iv lebih dari 2
jam setiap 3- 4 minggu), atau asam zoledronic (4 mg
iv selama 15 menit setiap 3- 4 minggu). Harus
diperhatikan pada pasien dengan insufisiensi ginjal
dan Amerika Serikat Food and Drug Administration
(FDA) label yang disetujui harus dirujuk untuk
kreatinin 60 mL / menit. Untuk pasien dengan
insufisiensi ginjal, untuk siapa yang bisfosfonat tidak
dirasakan dapat digunakan dengan aman, penggunaan
denosumab mungkin dipertimbangkan dengan hati-
hati. Pasien dan penyedia harus menyadari, tetapi
serius, efek samping osteonekrosis rahang dengan
penggunaan agen pengubah tulang dan hindari
prosedur dental invasif saat berada pada agen ini
[80]
Nyeri yang disebabkan oleh metastasis tulang
harus ditangani dengan NSAID, opioid dan analgesik
nonopioid, kortikosteroid, agen adjuvant, prosedur
intervensi, terapi radiasi lokal, operasi, dan sistemik
radiopharma-Ceuticals [80]. Bedah atau radiasi
intervensi oncologic dapat digunakan untuk
mencegah fraktur patologis atau mengembalikan
harapan hidup dan mengurangi rasa sakit jika ini
terjadi. kompresi sumsum tulang belakang adalah
keadaan darurat onkologi yang membutuhkan bedah
saraf cepat dan konsultasi radiasi onkologi dan
penggunaan kortikosteroid, biasanya dalam bentuk iv
deksametason. Dosis yang direkomendasikan awal
deksametason bervariasi, tapi mulai dengan bolus 10
mg diikuti oleh 16 mg sehari dalam dosis terbagi
memiliki risiko lebih rendah untuk efek samping
serius daripada mengobati dengan dosis yang lebih
tinggi konsultasi bedah saraf atau ortopedi pada saat
diagnosis dicurigai adalah wajib.
Gejala gastrointestinal
Keduanya mual (sensasi perlu muntah) dan
muntah (pengusiran kuat dari isi lambung)
menurunkan kualitas hidup pasien kanker dan terjadi
pada 30% (muntah) ke 60% (mual) dari pasien
kanker [62] . Penyebab mual dan muntah termasuk
kemoterapi, terapi radiasi, dan obat lain; infeksi;
kegelisahan; sembelit; sumbatan usus; kegagalan
organ; gangguan elektrolit; uremia; gangguan
pengosongan lambung; lambung / iritasi esofagus;
dan metastasis otak [62, 82]. Antiemetik mungkin
dikelola secara oral, sc, iv, sublingual, atau
transdermal, dan beberapa agen mungkin perlu
digunakan untuk mencapai kontrol gejala.
Deksametason berguna untuk metastasis sistem saraf
pusat atau sebagai antiemetik adjuvant untuk terapi
lainnya. Serotonin 5-HT3 antagonis reseptor dan
reseptor antagonis substansi P / neurokinin biasanya
digunakan untuk mual dan muntah yang
berhubungan dengan chemother-APY atau radiasi,
tetapi juga dapat digunakan pada kanker lanjut
[83]. Metoclopromide, antagonis dopamin, dapat
digunakan untuk mengobati mual terkait dengan
obstruksi usus non komplit (dengan octreotide), dan
lorazepam dapat digunakan untuk mengobati
antisipatif atau kecemasan terkait mual; lorazepam
juga larut di bawah lidah selama digunakan di rumah
jika mual dan muntah yang hadir [62]. Untuk mual
terkait kanker, bukti yang mendukung penggunaan
metoclopromide dengan dosis 10 mg secara oral
sebelum makan dan sebelum tidur atau 10 mg secara
oral, sc, atau iv setiap 4 jam sesuai kebutuhan [84].
piperazine phe-nothiazine proklorperazin
antipsikotik juga merupakan antiemetik berguna
yang dapat diberikan secara oral, iv, im, atau rectal
Seiring dengan mual dan muntah, pasien dengan
kanker lanjutn sering melaporkan sembelit (minimal
50%), terutama jika mereka sedang dirawat dengan
opioid [28, 62, 85]. Profilaksis dan pencegahan
sembelit dengan tujuan buang air besar lembut setiap
1-2 hari harus dimulai dengan dimulainya opioid.
Sebuah pelunak tinja seperti natrium docusate dalam
kombinasi dengan obat pencahar (laktulosa,
magnesium hidroksida, atau magnesium sitrat) atau
stimulan (senna atau bisacodyl) mungkin menjadi
titik awal yang baik untuk menghilangkan konstipasi.
Bagian terbesar harus dihindari dalam sembelit
disebabkan oleh opioid. Untuk sembelit yang
refrakter ke atas, supositoria rektal atau enema
setelah 48 jam mungkin diperlukan.
Methylnaltrexone, sebuah mantagonis opioid,
disetujui FDA untuk sembelit opioid-induced.
Dosis yang berat berdasarkan (12 mg untuk pasien
62-114 kg) sc setiap hari. Methylnaltrexone
merupakan kontraindikasi pada pasien dengan
obstruksi usus, dan efek samping umum di-clude
diare, pusing, hiperhidrosis, dan, jarang, gastro-
intestinal perforasi [62]. Tabel 6 merangkum
manajemen sembelit opioid-induced.
Di beberapa titik selama perjalanan penyakit
mereka, sebagian besar pasien dengan kanker
payudara stadium lanjut akan memiliki anoreksia.
Anoreksia dan fisik perubahan yang menyertainya
biasanya menyebabkan lebih banyak penderitaan bagi
pengasuh pasien daripada pasien sendiri [86].
penyebab reversibel anoreksia harus dievaluasi,
seperti sembelit, tidak terkontrol nyeri, mual, muntah,
depresi, delirium, atau stomatitis. konseling gizi, yang
dapat menggabungkan penggunaan tinggi kalori,
tinggi protein suplemen minuman, mungkin efektif
[87]. Sebuah studi prospektif deksametason dalam
perawatan paliatif menunjukkan peningkatan
anoreksia [88]. Megestrol asetat, di berbagai dosis
tetapi biasanya pada 800 mg sehari, telah terbukti
untuk merangsang nafsu makan pada pasien dengan
kanker [62, 89]. Efek samping dari insufisiensi
adrenal dan tromboemboli vena harus diingat ketika
meresepkan megestrol asetat. Dronabinol (sintetis
delta-9-tetrahydrocannabinol) juga dapat digunakan
untuk mengobati anoreksia, meskipun dalam uji coba
secara acak, megestrol asetat (800 mg) secara statistik
unggul dronabinol (5 mg) dalam meningkatkan nafsu
makan dan berat badan [90]. Enteral tabung pengisi
dan gizi par-enteral tidak meningkatkan kenyamanan
atau kelangsungan hidup penyakit terminal yaitu
pasien kanker dan dapat menyebabkan komplikasi
yang memperlama penderitaan [91]. Mereka harus
berkecil hati dan hanya dianggap sebagai tindakan
raguan pada pasien dengan hambatan mekanik untuk
nutrisi.
Kanker payudara dapat bermetastasis ke
peritoneum atau hati, menyebabkan obstruksi vena
portal atau gagal hati timbal-ing ke ascites.
Bervolume besar paracentesis terapi dapat dilakukan
untuk menghilangkan gejala, dan port peritoneal atau
kateter dapat ditempatkan untuk membantu drainase,
terutama di rumah, tetapi infeksi adalah risiko.
Diuretik juga dapat digunakan, terutama jika
hipertensi portal hadir. Hasil-ing asites dari kanker
payudara adalah tanda prognosis yang sangat miskin
dan kelangsungan hidup biasanya pendek [92].
Manajemen keseluruhan
Ketika kanker payudara berulang, tujuan
pengobatan sering berubah dari salah satu obat untuk
mengendalikan penyakit selama mungkin sambil
palliating gejala campur dengan pa-rawat status
fungsional dan kualitas hidup. Ini membutuhkan on-
akan diskusi dengan pasien dan keluarga tentang
tujuan perawatan. Menyeimbangkan efek samping
dari pengobatan dengan kontrol potensial penyakit
dan gejala relief harus dievaluasi dengan setiap
perubahan status. Mengidentifikasi pasien benar-
benar dapat mengambil manfaat cukup untuk
menjalani perawatan bisa sulit karena ada sedikit
bukti untuk memberikan arahan kepada dokter [93].
Sayangnya, 20% dari pasien kanker masih menerima
kemoterapi dalam 2 minggu terakhir hidup, dengan
banyak arahan hospice terjadi hanya beberapa hari
sebelum kematiannya [94]. komunikasi berpusat
pada pasien selama fase perawatan ini difokuskan
pada memunculkan laporan pasien gejala;
berkomunikasi prognosis tetap menjaga harapan;
membuat keputusan tentang perawatan antikanker,
dukungan hidup, diganti penilaian, dan perawatan
rumah sakit; menanggapi emosi pasien, keluarga, dan
pengasuh; dan membantu pasien navi-gerbang
transisi ke Hospice perawatan [95].
Gambar 1. Model generasi ketiga dari perawatan
paliatif dan rumah sakit. Dari Mazanec P, Daly B,
Ptorak E et al. Sebuah model baru dari perawatan
paliatif untuk pasien onkologi dengan penyakit lanjut. J
Hosp Palliat Nurs 2009; 11: 324 -331. Dicetak ulang
dengan permis-sion dari Wolters Kluwer Health.
Perawatan Paliatif
Mengintegrasikan perawatan paliatif menjadi
lebih penting karena pasien bisa hidup dengan
penyakit metastasis lama untuk periode waktu yang
lama. Perawatan paliatif berfokus pada manajemen
gejala terlepas dari mana pasien dalam kontinum
kanker. Fokus dari artikel ini adalah pengelolaan
pasien dengan MBC dan pada dasarnya, tentang
perawatan paliatif. Sebuah model untuk
menyediakan perawatan paliatif dapat dilihat pada
Gambar 1. Selain meningkatkan kualitas hidup,
pendekatan perawatan paliatif terstruktur
ditunjukkan untuk meningkatkan kelangsungan
hidup pada pasien dengan kanker paru-paru
metastatik, dan pendekatan yang sama harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan kanker
payudara [96].
Hospice
Apakah itu bulan atau tahun, perawatan dalam
pengaturan metastasis akhirnya akan berhenti bekerja.
Membahas preferensi pasien untuk kehidupan akhir
perawatan harus terjadi ketika membahas tujuan
perawatan dan arahan maju, dan kebenaran, tidak
pernah terlalu dini untuk memulai percakapan ini.
Percakapan ini bisa percakapan sulit bagi penyedia,
pasien, dan keluarga, tetapi mereka sangat penting
dalam menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang preferensi perawatan, tempat kematian, dan
keinginan lainnya. Banyak pasien menafsirkan ini
berarti bahwa tidak ada harapan tersisa, membuat ahli
onkologi enggan untuk membahas ini dan menggugat
karena berbagai alasan [97]. ASCO telah membuat
sebuah buku kecil yang tersedia untuk membantu
memperkenalkan topik ini [98]. Merujuk pasien ke
rumah sakit bisa menjadi keputusan yang sulit,
namun itu sering terjadi terlambat dalam program
penyakit pasien ketika manfaat berpartisipasi
terpotong.
Kesimpulan
Manajemen gejala pada wanita dengan MBC
merupakan tantangan dan sering dibuat lebih dari itu
oleh efek aditif yang berpotensi mengerikan terhadap
disfungsi organ tumor terkait dan toksisitas
pengobatan. Mengelola gejala utama atau gejala yang
lebih umum pada pasien dengan kanker payudara
metastasis adalah didiskusikan secara rinci dalam
makalah ini. pengelolaan yang optimal membutuhkan
pendekatan tim yang dekat dan komunikasi yang
intens antara pengasuh, pasien, dan keluarga.
Meskipun tidak dapat disembuhkan, beberapa wanita
dengan MBC dapat hidup untuk jangka waktu yang
lama. Menjaga kualitas hidup tertinggi sekaligus
mengoptimalkan kontrol penyakit menjadi tujuan
perawatan.
REFERENCES
1 Jemal A, Bray F, Pusat MM et al. statistik kanker global. CA
Kanker J Clin 2011; 61: 69 -90.
2 Kanker Jaringan Komprehensif Nasional (NCCN). NCCN Pedoman
Klinis Prac-Tice di Onkologi: Kanker Payudara, Versi 2,2011. Tersedia
di http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf, ac-
cessed 10 Agustus 2011.
3 Surveillance, Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER). Kanker
Payudara. SIER Stat Lembar Fakta 2008, berdasarkan November
2007 penyerahan SIER data, diposting ke SIER situs Web 2008 ..
Tersedia di http: // pelihat. cancer.gov, diakses 10 Agustus 2011.
4 Beslija S, Bonneterre J, Burstein HJ et al. konsensus ketiga pada
pengobatan kanker payudara metastatik. Ann Onkologi 2009; 20: 1771-
1785.
5 Hayes D. Evaluasi setelah terapi primer. Dalam: Harris JR,
Lippman ME,
 Morrow M et al., Eds. Penyakit Payudara. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000: 709.
6 Hellman S, sejarah Harris J. Alam kanker payudara. Dalam:
Harris JR, Lip
pman ME, Morrow M et al., eds. Penyakit Payudara.
Philadelphia: Lip-pincott Williams & Wilkins, 2000: 407.
7 Luoma ML, Hakamies-Blomqvist L. Arti kualitas hidup di pa-
tients dirawat karena kanker payudara lanjut: Sebuah studi
kualitatif. Psy-chooncology 2004; 13: 729 -739.
8 Mayer M, Hunis A, Oratz R et al. Pelajaran Dari Payudara
Metastasis Kanker Community. Semin Oncol Nurs 2010; 26: 195-
202.
9 Bower JE. gejala perilaku pada pasien dengan kanker payudara
dan survi-vors. J Clin Oncol 2008; 26: 768 -777.
10 Kenne Sarenmalm E, Ohln J, Jonsson T et al. Mengatasi kanker
payudara berulang: Prediktor gejala menyedihkan dan yang
berhubungan dengan kesehatan qual-ity hidup. J Nyeri Gejala
Mengelola 2007; 34: 24 -39.
11 Aranda S, Schofield P, Weih L et al. Pemetaan kualitas hidup dan
kebutuhan yang tak terpenuhi dari wanita urban dengan kanker
payudara metastatik. Eur J Cancer Care 2005; 14: 211-222.
12 Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M et al. Epidemiologi nyeri
kanker. Kanker Invest 2005; 23: 182-190.
13 Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. nyeri neuropatik:
Redefinisi dan sistem penilaian untuk tujuan klinis dan penelitian.
Neurology 2008; 70: 1630 -1635.
14 Portenoy RK, Lesage P. Manajemen nyeri kanker. Lancet 1999;
353: 1695-1700.
15 Dy SM, Asch SM, Naeim A et al. standar berbasis bukti untuk
manajemen nyeri kanker. J Clin Oncol 2008; 26: 3879 -3885.
16 Taillibert S, Laigle-Donadey F, Chodkiewicz C et al. Leptomeningeal
saya-tastases dari keganasan padat: review A. J Neurooncol 2005; 75:
85-99.
17 Chang EL, Lo S. Diagnosis dan pengelolaan pusat metastasis
sistem saraf dari kanker payudara. The Oncologist 2003; 8: 398-
410.
18 Saarto T, Wiffen PJ. Antidepresan untuk nyeri neuropatik.
Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007; (4): CD005454.
19 Moore RA, Straube S, Wiffen PJ et al. Pregabalin untuk nyeri
akut dan kronis pada orang dewasa. Database Cochrane dari Syst
Rev 2009; (3): CD007076.
20 Moore RA, Wiffen PJ, Derry S et al. Gabapentin untuk nyeri
neuropatik kronis dan fibromyalgia pada orang dewasa. Cochrane
database Syst Rev 2011; (3): CD007938.
21 Hollingshead J, Dhmke RM, Cornblath DR. Tramadol untuk nyeri
neuropatik. Cochrane database Syst Rev 2006; 3: CD003726.
22 National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Kanker
dewasa Pain.
Tersedia di
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.
pdf, diakses 10 Agustus 2011.
23 Hoskin PJ, Ford HT, Harmer CL. iradiasi Hemibody (HBI) untuk
meta-statis nyeri tulang dalam dua kelompok secara histologis
yang berbeda dari pasien. Clin On-col (R Coll Radiol) 1989; 1:
67- 69.
24 Ural AU, Avcu F, pengobatan Baran Y. bifosfonat dan radioterapi
pada kanker payudara metastatik. Med Oncol 2008; 25: 350 -355
25 Hoskin PJ. Bifosfonat dan terapi radiasi untuk paliatif dari penyakit
tulang meta-statis. Kanker Treat Rev 2003; 29: 321-327.
26Hoskin PJ, Stratford MR, Folkes LK et al. Pengaruh radioterapi lokal
untuk nyeri tulang pada penanda kemih aktivitas osteoklas. Lancet
2000; 355: 1428 -1429.
27Gangi A, Dietemann JL, Schultz A et al. Intervensi radiologis
Prosedur-prosedur-dengan bimbingan CT dalam manajemen nyeri
kanker. Radiographics 1996; 16: 1289 -1304; diskusi 1304 -1306.
28McNicol E, Horowicz-Mehler N, Fisk RA et al. Manajemen efek
samping opioid kesakitan terkait kanker dan noncancer kronis:
Sebuah tinjauan sistematis. J Nyeri 2003; 4: 231-256.
29Leonard R, Hardy J, van Tienhoven G et al. Secara acak, double-
blind, terkontrol plasebo, percobaan multicenter larutan
miltefosine 6%, kemoterapi topikal di metastasis kulit dari kanker
payudara. J Clin Oncol 2001; 19: 4150-4159.
30Mitchell SA, Beck SL, Hood LE et al. Menempatkan bukti dalam
praktek: intervensi berbasis Ev-idence untuk kelelahan selama dan
setelah kanker dan pengobatannya. Clin J Oncol Nurs 2007; 11: 99
-113.
31Wanchai A, Armer JM, Stewart BR. Nonfarmakologis mendukung
strat-strategi-untuk meningkatkan kualitas hidup pada pasien yang
mengalami kanker yang berhubungan dengan fa-tigue. Clin J
Oncol Nurs 2011; 15: 203-214.
32 Svensson H, Brandberg Y, Einbeigi Z et al. Reaksi psikologis untuk
perkembangan metastasis kanker payudara yang studi wawancara.
Kanker Nurs 2009; 32: 55.
33 Warren M. Ketidakpastian, kurangnya kontrol dan fungsi emosional
pada wanita dengan kanker payudara metastatik: review A dan
analisis sekunder dari literatur menggunakan teknik penilaian
kritis. Eur J Cancer Care 2010; 19: 564 -574.
34 Kissane DW, Grabsch B, Love A et al. gangguan kejiwaan pada
wanita dengan tahap awal dan kanker payudara lanjut: Sebuah
analisis komparatif. Aust NZJ Psychiatry 2004; 38: 320 -326.
35 Desmarais JE, Looper KJ. Mengelola gejala menopause dan depres-
sion di pengguna tamoxifen: Implikasi obat dan interaksi obat.
Maturitas 2010; 67: 296 -308.
36 Kelly CM, Juurlink DN, Gomes T et al. Selective serotonin reuptake
di-hibitors dan mortalitas kanker payudara pada wanita yang
menerima tamoxifen: Sebuah studi kohort berbasis populasi. BMJ
2010; 340: c693.
37 Gonzalez-Santiago S, Za'rate R, Haba-Rodr'guez J et al. CYP2D6 * 4
poly-morphism seperti darah biomarker prediktif kambuh kanker
payudara pada pa-tients menerima tamoxifen adjuvant. J Clin Oncol
2007; 25 (18 suppl): 590.
38 Goetz MP, Knox SK, Suman VJ et al. Dampak dari sitokrom P450
2D6 metabolisme pada wanita yang menerima tamoxifen adjuvant.
Kanker Payudara Res Treat 2007; 101: 113-121.
39 Aubert RE, Stanek EJ, Yao J et al. Risiko kekambuhan kanker
payudara pada wanita pengenalan pertama tamoxifen dengan
inhibitor CYP2D6. J Clin Oncol 2009; 27 (9 suppl): CRA508.
40 Rae JM, Drury S, Hayes DF et al. Kurangnya korelasi antara gen
vari-semut di tamoxifen metabolisme enzim dengan titik akhir
utama dalam ATAC percobaan [abstrak S1-7]. Disajikan di San
Antonio Breast Cancer Symposium, San Antonio, Texas, 9
Desember 2010.
41 Fiorentino L, Ancoli-Israel S. Insomnia dan pengobatannya pada
wanita dengan kanker payudara. Sleep Med Rev 2006; 10: 419-
429.
42 Lis CG, Gupta D, Grutsch JF. Hubungan antara insomnia dan
kepuasan pa-rawat dengan kualitas hidup pada kanker. Dukungan
Perawatan Kanker 2008; 16: 261-266.
43 Halaman MS, Berger AM, Johnson LB. Menempatkan bukti
dalam praktek: intervensi berbasis Evi-dence untuk gangguan
tidur-bangun. Clin J Oncol Nurs 2006; 10: 753-767.
44 Berger AM. Update pada keadaan ilmu: Gangguan tidur-bangun
pada pasien dewasa dengan kanker. Oncol Nurs Forum 2009; 36:
E165-E177.
45 Michael S, Charikleia S, Konstantinos K. Lymphedema dan
kanker payudara: Sebuah tinjauan literatur. Kanker Payudara
2011; 18: 174 -180.
46 Nesvold IL, Reinertsen KV, Fossa SD et al. Hubungan antara
masalah arm / bahu dan kualitas hidup di penderita kanker
payudara: Sebuah studi cross-sectional dan longitudinal. J Kanker
surviv 2011; 5: 62-72.
47 Rourke LL, berburu KK, Cormier JN. kanker payudara dan
lymphedema: Sebuah gambaran skr-sewa untuk penyedia layanan
kesehatan. Womens Health (London) 2010; 6: 399-406.
48 Poage E, Singer M, Armer J et al. Demystifying lymphedema:
Mengembangkan-ment dari lymphedema menempatkan bukti
dalam kartu praktek. Clin J Oncol Nurs 2008; 12: 951-964.
49 Ahmed Omar MT, El Morsy AM, Abd-El-Gayed Ebid A.
Pengobatan pasca-mastektomi lymphedema dengan terapi laser:
Double blind kontrol plasebo penelitian secara acak. J Surg Res
2011; 165: 82-90.
50 Lau RWL, Cheing Gly. Mengelola postmastectomy lymphedema
dengan terapi laser tingkat rendah. Photomed Laser Surg 2009;
27: 763-769.
51 Vassard D, Olsen MH, Zinckernagel L et al. konsekuensi
psikologis lymphoedema terkait dengan kanker payudara: Sebuah
studi kohort prospektif. Eur Kanker J 2010; 46: 3211-3218.
52 Shikama N, Sekiguchi K, Nakamura N. Manajemen locoregional
re-currence kanker payudara. Kanker Payudara 2010 Mei 7 [Epub
depan cetak].
53 Leonard R, Hardy J, van Tienhoven G et al. Secara acak, double-
blind, terkontrol plasebo, percobaan multicenter larutan
miltefosine 6%, kemoterapi topikal di metastasis kulit dari kanker
payudara. J Clin Oncol 2001; 19: 4150-4159.
54 Adderley U, Smith R. agen topikal dan dressing untuk fungating
luka. Cochrane database Syst Rev 2007; (2): CD003948.
55 Paul JC, Pieper BA. metronidazol topikal untuk pengobatan bau luka:
Sebuah tinjauan literatur. Ostomy Wound Mengelola 2008; 54: 18 -27.
56 Thomas JR, von Gunten CF. Manajemen dyspnea. J Dukungan
Oncol 2003; 1: 23-32; diskusi 32-34.
57 Ruben DB, Mor V. Dispnea pada pasien kanker yang sakit parah.
Dada 1986; 89: 234 -236.
58 EE rendah, Baughman RP. Paru metastasis lymphangitic dari
kanker payudara. alveolitis limfositik dikaitkan dengan
menguntungkan prog-nosis. Dada 1992; 102: 1113-1117.
59 Goldsmith HS, Bailey HD, Callahan EL et al. metastasis
lymphangitic paru dari karsinoma payudara. Arch Surg 1967; 94:
483- 488.
60 Gibson PG, Bryant DH, Morgan GW et al. cedera paru radiasi: A
hipersensitivitas pneumonitis? Ann Intern Med 1988; 109: 288 -291.
61 Nagata S, Ueda N, Yoshida Y et al. Parah interstitial pneumonitis
asso-diasosiasikan dengan administrasi taxanes. J Menginfeksi
Chemother 2010; 16: 340 -344.
62 Shoemaker LK, Estfan B, Induru R et al. manajemen Gejala:
Bagian im-portant perawatan kanker. Cleve Clin J Med 2011; 78:
25-34.
63 Abernethy AP, Currow DC, Frith P et al. Acak, double blind, pla-
Cebo dikendalikan Crossover percobaan berkelanjutan rilis
morfin untuk orang-agement dari dyspnoea refraktori. BMJ 2003;
327: 523-528.
64 Lorenz KA, Lynn J, Dy SM et al. Bukti untuk meningkatkan
perawatan paliatif pada akhir kehidupan: Sebuah tinjauan sistematis.
65 Coyne PJ, Viswanathan R, Smith TJ. Nebulasi fentanil sitrat
meningkatkan persepsi pasien pernapasan, laju pernapasan, dan
saturasi oksigen dalam dyspnea. J Nyeri Gejala Mengelola 2002;
23: 157-160.
66 Polosa R, Simidchiev A, Walters EH. morfin nebulised untuk
penyakit paru-paru yang parah di-terstitial. Cochrane database Syst
Rev 2002; (3): CD002872.
67 Navigante AH, Cerchietti LC, Castro MA et al. Midazolam sebagai
terapi tambahan untuk morfin dalam pengentasan persepsi dyspnea
berat pada pa-tients dengan kanker stadium lanjut. J Nyeri Gejala
Mengelola 2006; 31: 38-47.
68 Ripamonti C, Fulfaro F, Bruera E. Sesak pada pasien dengan
kanker lanjut: Insiden, penyebab dan perawatan. Kanker Treat Rev
1998; 24: 69-80.
69 Clemens KE, Quednau saya, Klaschik E. Penggunaan oksigen dan
opioid dalam paliatif dari dyspnoea di hipoksia dan perawatan
paliatif non-hipoksia pa-tients: Sebuah studi prospektif. Dukungan
Cancer Care 2009; 17: 367-377.
70 Qaseem A, Salju V, Shekelle P et al. intervensi berbasis bukti
untuk im-membuktikan perawatan paliatif nyeri, dyspnea, dan
depresi pada akhir kehidupan: Sebuah klinik praktek pedoman dari
American College of Physicians. Ann Intern Med 2008; 148: 141-
146.
71 DiSalvo WM, Joyce MM, Tyson LB et al. Menempatkan bukti
dalam praktek: intervensi berbasis bukti untuk dyspnea terkait
kanker. Clin J Oncol Nurs 2008; 12: 341-352.
72 Apffelstaedt JP, Van Zyl JA, Muller AG. kanker payudara rumit
oleh efusi pleura: Karakteristik pasien dan hasil bedah mengelola-
ment. J Surg Oncol 1995; 58: 173-175.
73 Bielsa S, Hernandez P, Rodriguez-Panadero F et al. jenis tumor
influ-ences efektivitas pleurodesis di efusi ganas. Paru-paru 2011;
189: 151-155.
74 Sioris T, Sihvo E, Salo J et al. jangka panjang kateter pleura
(PleurX) untuk efusi pleura ganas tidak cocok untuk bedak
pleurodesis. Eur J Surg Oncol 2009; 35: 546 -551.
75 Jensen ao, Jacobsen JB, Norgaard M et al. Insiden metastasis
tulang dan acara-skeletal terkait pada pasien kanker payudara:
Sebuah studi kohort berbasis populasi di Denmark. Kanker BMC
2011; 11: 29.
76 Hosking DJ, Cowley A, Bucknall CA. Rehidrasi dalam
pengobatan hiperkalsemia se-vere. QJ Med 1981; 50: 473- 481.
77 Mayor P, Lortholary A, Hon J et al. asam zoledronic lebih unggul
pamidro-nate dalam pengobatan hiperkalsemia keganasan: Sebuah
analisis dikumpulkan dari dua acak, percobaan klinis terkontrol. J
Clin Oncol 2001; 19:
78 Wisneski LA. Salmon kalsitonin dalam pengelolaan akut
hypercalce-mia. Calcif Tissue Int 1990; 46 (suppl): S26 -S30.
79 Stopeck AT, Lipton A, tubuh JJ et al. Denosumab dibandingkan
dengan zole-dronic asam untuk pengobatan metastasis tulang pada
pasien dengan kanker payudara lanjut: Sebuah acak, studi double-
blind. J Clin Oncol 2010; 28: 5132-5139.
80 Van Poznak CH, Temin S, Yee GC et al. American Society of
Clinical Oncology ringkasan eksekutif dari update pedoman
praktek klinis pada peran agen tulang-memodifikasi pada kanker
payudara metastatik. J Clin Oncol 2011; 29: 1221-1227.
81 George R, Jeba J, Ramkumar G et al. Intervensi untuk pengobatan
kompresi sumsum tulang belakang ekstradural metastasis pada
orang dewasa. Cochrane data-base Syst Rev 2008; (4): CD006716.
82 Stephenson J, Davies A. Penilaian pedoman berbasis etiologi
untuk pengelolaan mual dan muntah pada pasien kanker stadium
lanjut. Dukungan Cancer Care 2006; 14: 348 -353.
83 Currow DC, Coughlan M, Fardell B et al. Penggunaan
ondansetron dalam pengobatan paliatif. J Nyeri Gejala Mengelola
1997; 13: 302-307.
84 Dy SM, Apostol CC. pendekatan berbasis bukti untuk gejala
lainnya pada kanker lanjut. Kanker J 2010; 16: 507-513.
85 Donnelly S, Walsh D. Gejala-gejala kanker stadium lanjut. Semin
Oncol 1995; 22 (suppl 3): 67-72.
95 Epstein R, Jalan R Jr Pasien-Centered Komunikasi dalam
Perawatan Kanker: Mempromosikan Penyembuhan dan
Mengurangi Penderitaan. NIH Publikasi No. 07- 6225. Bethesda,
MD: National Cancer Institute, 2007: 1-203.
96 Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. perawatan paliatif awal
untuk pasien dengan kanker paru-paru sel non-kecil metastasis. N
Engl J Med 2010; 363: 733- 742.

86 Yamagishi A, Morita T, Miyashita M et al. Strategi perawatan untuk 97 Behl D, Jatoi A. Apa yang ahli onkologi mengatakan tentang
keluarga pasien kanker yang sakit parah yang menjadi tidak dapat kemoterapi di akhir kehidupan? Hasil dari survei semiqualitative. J
mengambil makanan secara oral: Rekomendasi dari survei nasional Palliat Med 2010; 13: 831- 835.
pengalaman anggota keluarga yang ditinggalkan. J Nyeri Gejala 98 American Society of Clinical Oncology. Canggih Cancer Care
Mengelola 2010; 40: 671- 683. Perencanaan: Apa Pasien dan Keluarganya Harus Tahu Tentang Pilihan
87 Adams LA, Shepard N, Caruso RA et al. Menempatkan bukti mereka Ketika Menghadapi Penyakit Berat. Tersedia di
dalam praktek: intervensi berbasis bukti untuk mencegah dan http://www.cancer.net/patient/ Mengatasi / Advanced% 20Cancer%
mengelola anoreksia. Clin J Nurs On-col 2009; 13: 95-102. 20Care% 20Planning / Advanced_Cancer_ Care_Planning.pdf, diakses
10 Agustus 2011.
88 Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. Penggunaan kortikosteroid
dalam perawatan paliatif di rumah. Dukungan Cancer Care 2001; 99 Mazanec P, Daly B, Ptorak E et al. Sebuah model baru dari
9: 386 -389. perawatan paliatif untuk pasien onkologi dengan penyakit lanjut. J
Hosp Palliat Nurs 2009; 11: 324 -331.
89 Loprinzi CL, Ellison NM, Schaid DJ et al. Terkontrol dari
megestrol asetat untuk pengobatan anoreksia kanker dan 100 Kanker Jaringan Komprehensif Nasional (NCCN). NCCN
cachexia. J Natl Cancer Inst 1990; 82: 1127-1132. Pedoman - Kelelahan, versi 1/2011. Tersedia di
http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls / pdf /
90 Jatoi A, Windschitl HE, Loprinzi CL et al. Dronabinol
fatigue.pdf, diakses 10 Agustus 2011.
dibandingkan megestrol asetat dibandingkan terapi kombinasi
101 National Cancer Institute. Gangguan Tidur (PDQ). Pengelolaan.
untuk anoreksia terkait kanker: A
Tersedia di
Penelitian North Central Cancer Treatment Group. J Clin Oncol
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/sleepdisorders/
2002; 20: 567- 573.
HealthProfessional / Page4 # Section_74, diakses 10 Agustus 2011.
91 Musim dingin SM. nutrisi Terminal: Framing perdebatan untuk
penarikan dukungan nutrisi pada pasien yang sakit parah. Am J
Med 2000; 109: 723- 726.
92 Stephenson J, Gilbert J. Perkembangan pedoman klinis pada para-
centesis untuk ascites berhubungan dengan keganasan. Palliat
Med 2002; 16: 213-218.
93 Anders CK, Peppercorn J. Mengobati dalam gelap: pertanyaan
terjawab pada biaya dan manfaat dari terapi lini terlambat untuk
kanker payudara metastatik. Kanker Investig 2009; 27: 13-16.
94 Earle CC, Landrum MB, Souza JM et al. Agresivitas perawatan
kanker di dekat akhir kehidupan: Apakah masalah kualitas-of-
perawatan? J Clin Oncol 2008; 26: 3860 -3866.