LAPORAN KASUS

Tn E dengan Gangguan Sistem Kardio Vaskuler dengan

diagnosa medis CHF (Congestive Heart Failure) di Ruang
Agate RSU Dr Slamet Garut

Kelompok 3

1. Rinrin Apriliani
2. Krisma Widyawati
3. Rofiatul Fitri
4. Nur Azizah
5. Razif Irwandi

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI NERS
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
2017

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn E DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER ; ...........................................................
DI RUANG AGATE RSU DR SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Tn E
Tanggal Lahir : I Juli 1952
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Sunda / Indonesia
Status : Menikah
No. CM : 0106
Tanggal Masuk : 28 November 2017
Tanggal Pengkajian : 30 November 2017
Alamat : Kp Munjul Cilawu Ds Mangkurakyat

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny M
Umur : 57 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien :Istri
Alamat : Kp Munjul Cilawu Ds Mangkurakyat

c. Keluhan Utama
Sesak

d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Sesak bertambah jika pasien tidur berkurang ketika duduk sesak dirasakan di dada

2
 sesak seperti di timpa beban berat sesak menganggu aktivitas seperti ingin ke toilet
sesak di rasakan setiap hari

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumya sudah mengalami penyakit sesak

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan keluarganya mengalami penyakit yang sama dari ibu klien

Genogram

e. Pola Aktifitas Sehari-hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, sayur,daging Bubur dan sayur
Frekwensi/Jumlah 3 kali/ hari, 1 porsi 3 kali/hari, 3 sendok
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Sesak, merasa penuh pada
daerah abdomen
b. Minum
Jenis Air mineral Air mineral

3
 Frekwensi/Jumlah 1200 cc/hri 600 cc/ hari
Pantangan Tidak ada
Keluhan tidakada Sesak
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
Lama 6 jam 4 jam
Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
Keluhan Tidak ada Sesak
b. Siang
Lama 2 jam jam
Kualitas Nyenyak Tidak nyenyak
Keluhan Tidak ada Sesak
3. Eliminasi
a. BAK
Frekwensi 5 kali/hari 1 kali
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada Kesulitan BAK, distensi
kandung kemih
b. BAB
Frekwensi 1 kali/hari Belum BAB sudah 2 hari
Konsistensi Padat -
Warna Kuning -
Bau Khas feses -
Kesulitan Tidak ada Karena sulit makan

4. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekwensi 2-3 kali/hari 1 kali/ hari, diseka
Penggunaan sabun iya Iya
Gosok gigi Iya, 2 kali/ hari Iya, 1 kali
Gangguan Tidak ada Tidak ada
b. Berpakaian
Frekwensi 2kali/hari 1 kali/hari

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum : klien tampak lemah
Kesadaran: compos mentis
GCS :
E :4
M :6
V :5
TTV : TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 22 x/mnt
O
S : 36 C
2) Sistem Pernafasan

4
 pada saat pengkajian, inspeksi : klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
dada simetis, ketika dipalpasi tidak ada bengkak pada daerah dada, saat di
auskultasi tidak ada suara tambahan seperti wheezing dan ronchi

3) Sistem Kardiovakular
pada saat pengkajian, inspeksi : dada simetris, pada saat dipalpasi tidak ada
bengkak pada daerah dada, saat diperkusi terdapat suara sonor, dan pada saat di
auskultasi bunyi jantung reguler.

4) Sistem Pencernaan
Pada saat pengkajian, inspeksi : bentuk abdomen cembung, pada saat auskultasi
bising usus 10 kali/ menit, pada saat perkusi pada kuadran 3 dan 4 terasa nyeri
skala nyeri 4 (0-10), terdengar suara timpani dikuadran 2, pada saat dipalpasi
tidak ada pembesaran organ.

5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
Kesadaran : compos mentis
Orientasi :
Orang : klien dapat mengingat anggota keluarganya
Tempat : klien mengetahui bahwa klien sedang berada di Rumah Sakit
Waktu : klien mengetahui waktu ketika ditanya perawat
Memori : klien hanya mengalami daya ingat saat ini ketika ditanya
nama perawat
Gaya Bicara : sedikit, mudah dimengerti
b) Fungsi Nervus Cranial
Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau yang ada diruangan
Nervus II (Optikus)
Lapang pandang klien baik, tidak memakai kaca mata,di saat suruh
membaca papan nama perawat lien dapat membacanya
Nervus III (Okulomotorius)

5
 Bola mata klien baik, konjugtiva anemis, sclera berwarna putih
Nervus IV (Trochlearis)
Gerakan mata klien baik kea rah bawah dan ke dalam
Nervus V (Trigeminus)

Nervus VI(Abdusen)

Nervus VII(Fasialis)
Klien dapat tersenyum
Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis)

Nervus IX(Glossofaringeus)
Klien dapat membedakan rasa manis dan asam
Nervus X(Vagus)
Reflek menelan klien baik
Nervus XI(Assesorius)
Klien dapat menggerakan bahu
Nervus XII(Hipoglossus)
Lidah klien baik dapat menggerakkan ke arah sisi ke sisi
6) Sistem Endokrin
Saat di inspeksi, tidak ada pembesaran dibagian leher, saat dipalpasi tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis

7) Sistem Genitourinaria
Pada saat di inspeksi, kandung kemih tampak , tidak ada luka, tidak ada massa,
pada saat diperkusi kandung kemih terdengar suara timpani, pada saat
dipalpasi terdapat distensi kandung kemih, tidak terpasang kateter

6
 8) Sistem Muskuloskeletal
Pada saat pengkajian, inspeksi : ekstremitas simetris, ketika dipalpasi tidak bengkak,
tidak ada nyeri tekan,, pada daerah tulang belakang tidakterdapat scoliosis,
lordosis,kifosis, klien mampu melakukan fleksi dan ekstensi

5 5
Kekuatan Otot :
5 5

9) Sistem Integumen dan Imun

Pada saat di inspeksi, warna kulit coklat, tidak ada kemerahan,kulit tampak kering,
akral teraba hangat, tidak ada bengkak dan tidak ada nyeri tekan.

10) Sistem Wicara dan THT

Pada saat pengkajian, fungsi wicara dan THT klien terbukti klien dapat menjawab
pertanyaan dengan benar sesuai dengan apa yang ditanyakan

g. Data Psikologis
Status Emosi :klien mengatakan ikhlas terhadappenyakit yang dideritanya
karena merupakan suatu ujian dari Allah SWT
Kecemasan : klien tampak sedikit cemas
Pola Koping : klien mengatakan jika klien mempunyai masalah, selalu
mengatakan segala hal kepada istri dan anaknya

Konsep Diri :
Body Image :
Klien mengatakan bersyukur terhadap anggota tubuhnya

7
 Harga Diri :
Klien mengatakan sangat dihargai oleh keluarganya
Ideal Diri :
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan optimis dapat sembuh
Peran Diri :
Klien mengatakan, di dalam rumah berperan sebagai kepala keluarga
Identitas Diri :
Klien mengatakan bahwa selalu bertanggung jawab dan mengatakan bangga
menjaid seorang laki-laki
h. Data Sosial
Sebelum sakit klien dapat berinteraksi dengan tetangga dan kerabat dekatnya, ketika
sakit klien hanya bedrest, ti.dak saling mengenal dengan pasien lainnya, namun klien
dapat berinteraksi baik dengan perawat terbukti klien dapat menjawab semua pertanyaan
yang diajukan perawat

i. Data Spiritual
Selama sakit klien selalu menjalankan ibadah solat 5 waktu dengan tayamum, dan selalu
berdzikir.dan k.lien yakin bahwa penyakitnya akan sembuh atas pertolongan Allah

j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal : 5-12-2017
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
1. HBsag Non Non Reaktif
Reaktif
2. Bilirubin Total 11.18 s/d 1.0
3. Bilirubin Direk 7.31 s/d
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

8
 14.
15.

2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

k. Program dan Rencana Pengobatan

N Nama Obat Dosis Waktu Cara Golongan Indikasi
o Pemberian Pemberian obat
Asering 15 K Merah Untuk
Tpm kehilangan
cairan
Ranitidine 2x1 Anti Mengurangi
Histamin dan mencegah
asam lambung
Harnal 1x1 Untuk
mengatasi
BPH
Miozidin 1x1 Anti Untuk
iskemik pearawatn
jantung
iskemik
Urrepas 3x1 Spasmolitik
saluran
kendung
kemih
Debutamin 2 Adrenergik Merangsang
Amp reseptor beta
1 pada organ
jantung
Ns 500 cc 32 Menganti
Tpm cairan dan
kalori

9
 Curcuma 3x2 Menambah
nafsu makan

2. PATOFISIOLOGI KASUS

3. Analisa Data
No D ATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1. DS: klien mengatakan sesak Gagal pompa ventrikel kanan Pola nafas tidak efektif
DO: - RR 22 x / m
- Sesak, abdomen Tekanan diastole meningkat
terasa penuh
Bendungan atrium kanan

Bendungan vena sistemik

Lien Hepar
Splenomegaly hepatomegali

Mendesak diagfragma
Sesak nafas
Pola nafas tidak efektif

10
B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf
1 2 3 4

11
 C. Perencanaan
Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5

D. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf
1 2 3 4

12
13
E. Evaluasi
Nama : Diagnosa Medis :
Umur : No. CM :

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

1 2 3 4

14
15