Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH

PENJELASAN MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Umur :
Status : kawin/ belum kawin
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta saya memahami sepenuhnya
tentang penelitian,
Judul Penelitian : Gambaran Pengetahuan dan Sikap Wanita
tentang SADARI di Puskesmas Tuntungan.
Jenis Penelitian : Deskriptif dengan desain Cross-Sectional
Jangka Waktu Penelitian : Desember 2014
Instansi Penelitian : Departemen IKK/IKM/IKP FK- USU
Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara
sukarela sebagai subjek penelitian.

Medan, Desember 2014

( )
Nama dan Tanda Tangan