BIODATA MAHASISWA

JURUSAN PERIKANAN DAN KELAUTAN

FAKULTAS PERTANIAN, UNIVERSITAS LAMPUNG
I. Identitas Mahasiswa

Nama Lengkap Mahasiswa : Ketik di sini

Nomor Pokok Mahasiswa : Ketik di sini
Program Studi : Pilih salah satu
Jenis Kelamin : Pilih salah satu
Agama : Pilih salah satu
Tempat danTanggal Lahir : Ketik di sini
Alamat Asal : Ketik di sini
Alamat Tinggal/Kos : Ketik di sini
Telepon/Hp : Ketik di sini
Golongan Darah : Pilih salah satu

II. Orang Tua/Wali

Nama Ayah : Ketik di sini

Nama Ibu : Ketik di sini
Pekerjaan : Ketik di sini
Alamat : Ketik di sini
Telepon/HP : Ketik di sini
Nama Wali1 : Ketik di sini
Pekerjaan : Ketik di sini
Alamat : Ketik di sini
Telepon/HP : Ketik di sini

III.Mulai Diterima Sebagai

Mahasiswa Pada Tahun : Ketik di sini
Asal SMA/SMK : Ketik di sini
Jurusan di SMA/SMK : Ketik di sini
Diterima Melalui Jalur : Pilih salah satu

1
Jika sudah tidak tinggal dengan orangtua