BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Ny. M
Umur : 31 tahun
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Agama : ISLAM
Alamat : SARIJADI
Pendidikan : SD
Nama suami : Tn. A
Pekerjaan suami : PETANI
MRS : 27 Desember 2017

Anamnesis Utama
Keluhan Utama : Perut terasa membesar
Riwayat Penyakit Sekarang : - Penderita membawa hasil USG sebelumnya dengan Tumor
Ovarium + Ascites
- Perut dirasakan membesar dalam sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit diserti sesak nafas
- Nyeri diperut dirasakan hilang timbul
- Cepat merasa kenyang
- Perdarahan dari jalan lahir ()
- Riwayat post coital bleeding (-)
- Keputihan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : Jantung, hati, paru-paru, ginjal, hati, gula dan hipertensi ()
BAK : Biasa
BAB : Biasa

Anamnesis Obstetrik-Ginekologi
A. Hal perkawinan dan kehamilan dahulu
Kawin : 1 kali
 Umur saat menikah : Umur 20 tahun
Status sekarang : Kawin
Kehamilan : Anak ke-1 , spt lbk hidup, tahun 2002
Anak ke-2 , spt lbk hidup, tahun 2009
B. Hal haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : Tidak teratur
Lama haid : 4 hari, sakit waktu haid hingga tidak dapat bekerja () nyeri
pelvik ()
HPHT : 7 September 2010 (sedikit haid 22 Oktober 2013)
C. Penyakit, kontrasepsi, dan pemeriksaan dahulu
KB : Suntik 3 bulan (terakhir agustus 2013)
Penyakit kelamin : ()
Pemeriksaan sebelumnya : Berobat di dokter Obs-Gyn di palu 23 Oktober
2013, didiagnosa tumor ovarium dan disarankan
operasi. Hasil USG tumor ovarium dengan
ascites.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 120/90 mmHg
4. Nadi : 84 x/menit
5. Pernapasan : 28 x/menit
6. Suhu badan : 36,5 C
7. Warna kulit : Coklat
8. Edema : /
9. Pupil : Isokor kanan dan kiri
10. Kepala : Normocepahli, conj. an -/-, scl.ict. /
11. Lidah : Beslag ()
12. Gigi : Caries ()
13. Kerongkongan : T1/T1, hiperemis ()
14. Leher : Pembesaran KGB ()
15. Dada : Asimetris kanan tertinggal, SF kanan < kiri, redup paru kanan
mulai ICS II, SP mulai ICS II ke bawah
16. Jantung : S1-S2 (N), bising ()
17. Paru-paru : Sp.Vesikuler, Rh +/+, Wh /
18. Perut
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Lemas, teraba massa padat 3 jari diatas pusat, nyeri tekan (+)
Perkusi : WD (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
19. Hati : Sukar dievaluasi
20. Limpa : Sukar dievaluasi
21. Kelamin : Tidak ada kelainan
22. Tangan : Akral hangat, edema (/)
23. Kaki : Akral hangat, edema (/)
24. Status neurologis : Refleks fisiologis (+), refleks patologis ()

Pemeriksaan Ginekologi
Inspeksi : Fluksus (), fluor (), vulva tak
Inspekulo : Fluksus (), fluor (), vagina tak, portio licin, erosi (), lividae (), OUE
tertutup
PD : Fluksus (), fluor (), v/v tak, portio kenyal, nyeri goyang (), OUE tertutup
C.ut : sulit dievaluasi
A/P Bil : lemas, teraba massa kistik-padat, nyeri tekan ()
RT : TSA cekat, ampulla kosong, teraba pool bawah massa ()

Laboratorium waktu masuk

1. Pemeriksaan Hematologi
Leukosit : 14600/mm3
Eritrosit : 4,36 106/mm3
Hb : 10,6 g/dL
Hematokrit : 34,2 %
Trombosit : 644.000/mm3

2. Pemeriksaan Kimia Klinik

 Protein Total : 6,7 g/dL
Albumin : 2,5 g/dL
Globulin : 4,2 g/dL
3. Pemeriksaan Penanda Tumor
CA 125 : >600.00 U/mL
4. Hasil pemeriksaan Cairan Pleura
Makroskopis
Warna : Hemoragik
Kejernihan : Agak keruh
Bekuan : Negatif
Uji Rivalta : Positif
Mikroskopis
Jumlah sel : 1900 /uL (T<1000 sel/uL ; E>1000 sel/uL)
Hitung jenis sel : PMN 80%, MN 20%
Kimiawi
Protein total : 6,1 g/dL (T<50% serum ; E>50% serum)
Glukosa : 110 mg/dL (T=serum ; E<serum)
LDH : 464 U/L (T<50% serum ; E>50% serum
Ph : 8,0

Hasil USG
- VU terisi kurang
- Uterus anteflexi uk. 6 x 3,47 cm
- EL (+)
- Adneksa tampak massa dengan hipoechogenisitas uk. 20 x12 cm
- Septa (+), tepi irreguler, peningkatan vaskular enhancement (+)
- Tampak cairan bebas (+), hepato renal space (+)
- Kesan : Tumor padat ovarium susp. malignancy?

Hasil Foto Thorax PA

Cor : Batas kanan tak tampak
Pulmo : Aerasi paru kanan tak tampak, perselubungan hemothorax kanan mengisi sinus
costofrenicus kanan, sinus costofrenicus kiri tajam
Kesan : Massa pleural effusion dextra
Diagnosa kerja : P2A0, 31 thn, dengan Tumor padat ovarium susp. malignancy

Diagnosis pembanding : Meigs syndrome

Sikap : - Konfirmasi konsulen

- R/ Laparatomi VC
- Asam Mefenamat 3x500g
- Vit.C 3x1 tab
- SF 2x1 tab
- O2 2-3 liter/m
- Konsul interna
- Konsul kardiologi

Askep Post op ca ovarium

7-11-2017
S : Sesak nafas, batuk
O : KU cukup, kesadaran : compos mentis
T. 100/80 mmHg, N.84 x/m, R. 32 x/m, S. 36,20C
A : P2A0, 31 tahun dengan cystodeno ca ovarii
post SOD + Adhesiolisis + Debulking + Parsial Omentektomi Hari I
P : - O2 2-3 liter/m - IVFD RL:D52:2 30gtt
- Vit.C - Ceftriaxone 3x1
- Ambroxol 3x1 - Glicerol 3dd1
- Balance cairan
8-11-2017
S : Sesak , batuk
O : KU cukup, kesadaran : compos mentis
T. 110/80 mmHg, N.80 x/m, R. 28 x/m, S. 36,20C
Luka operasi tertutup
Diuresis 200cc
A : P2A0, 31 tahun dengan cystodeno ca ovarii
post SOD + Adhesiolisis + Debulking + Parsial Omentektomi hari 2
P : - O2 bila sesak - IVFD RL:D52:2 30gtt
- Vit.C 1x1 - Ciprofloxacin 2x200mg
 - Ambroxol 3x1 - As. Mefenamat inj 3x1
- Metronidazole 3x1 - Mobilisasi bertahap
- Diet bubur - Diet tinggi protein
9-11-2017
S : Sesak , batuk
O : KU cukup, kesadaran : compos mentis
T. 130/80 mmHg, N.80 x/m, R. 28 x/m, S. 36,20C
Drain 200cc/6 jam
A : P2A0, 31 tahun dengan cystodeno ca ovarii
post SOD + Adhesiolisis + Debulking + Parsial Omentektomi Hari 3
P : - O2 2-4 liter - IVFD RL:D52:2 20gtt
- Vit.C 1x1 - Ciprofloxacin 2x200mg
- Ambroxol 3x1 - As. Mefenamat inj 3x1
- Metronidazole 3x1 - Mobilisasi bertahap
- Balance cairan
10-11-2017
S : Sesak, batuk
O : KU cukup, kesadaran : compos mentis
T. 140/90 mmHg, N.82 x/m, R. 34 x/m, S. 36,20C
Drain 200cc/8 jam
A : P2A0, 31 tahun dengan cystodeno ca ovarii
post SOD + Adhesiolisis + Debulking + Parsial Omentektomi Hari 4
P : - O2 2-4 liter/m - IVFD RL:D52:2 20gtt
- Vit.C 1x1 - Ciprofloxacin 2x200mgganti oral
- Ambroxol 3x1 - As. Mefenamat inj 3x1
- Metronidazole 3x1 - Mobilisasi bertahap