Lapsus Non Psikotikk
Lapsus Non Psikotikk
Nama : Nn. S
Umur : 47 Tahun
Suku/Agama : Bugis/Islam
Pekerjaan : IRT
RIWAYAT PSIKIATRI
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Susah Tidur
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan Gejala:
Keluhan susah tidur sudah dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan
yang lalu. Hal ini dirasakan hampir setiap hari, namun keluhan
memberat sejak beberapa minggu terakhir. Pasien mudah
terbangun secara tiba-tiba dan setelah terbangun pasien sulit
untuk tidur kembali. Biasanya pasien tidur hanya 2 jam dalam
semalam. Pasien juga mengeluhkan kram-kram di badan,sakit
tenggorokan, jantung berdebar-debar, tangan gemetar, dan
keringat dingin. Pasien merasakan keluhan tersebut jika pasien
sedang memikirkan penyakitnya. Sejak 12 tahun yang lalu
pasien menderita diabetes dan 3 bulan terakhir pasien
mengalami gagal ginjal. Saat ini pasien rutin hemodialisa 1 x
seminggu.
Pasien selalu merasa cemas akan hal buruk yang mungkin
menimpa diri maupun keluarganya. Pasien mengaku dirinya
cukup tertutup sehinggasulit untuk mengutarakan perasaannya
pada orang lain. Pasien baru pertama kali berobat ke dokter dan
pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun untuk
mengurangi keluhan yang dialaminya.
Hendaya/Disfungsi:
Hendaya Sosial (-)
Hendaya Pekerjaan (-)
Hendaya Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
Kekhawatiran pasien akan penyakitnya yaitu diabetes dan gagal
ginjal.
Hubungan gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis
sebelumnya
Tidak didapatkan adanya hubungan penyakit fisik maupun
psikis sebelumnya terhadap keluhan yang dirasakan oleh pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya:
Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
NAPZA (-)
Alkohol (-)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa Prenatal dan Perinatal (0-1 Tahun)
Ibu pasien tidak mengalami masalah kesehatan selama pasien
dalam kandungan.Pasien lahir normal dirumah ditolong oleh
dukun beranak di kampungnya. Sepengatahuan pasien, dirinya
tidak menderita penyakit apapun pada bulan-bulan awal
kelahirannya.
Masa Kanak Awal (1-3 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien baik dan sesuai dengan
anak seusianya.
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak
seusianya.
Masa Kanak Akhir (12-18 Tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal sesuai anak
seusianya.
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan : SMA
Riwayat Pernikahan : Kawin
Riwayat Kehidupan Sosial Sebelum Sakit : Pasien memiliki
kehidupan sosial yang cukup baik dengan orang-orang
disekitarnya. Pasien mengaku tidak memiliki musuh.
Kehidupan rumah tangganya juga hampir tidak bermasalah.
Riwayat Kehidupan Beragama : Pasien beragama islam dan
taat dalam beragama.
E. Riwayat Kehidupan Keluarga:
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara (P, P, L, P).
Hubungan pasien dengan keluarga dan saudara-saudaranya baik.
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga pasien.
F. Situasi Sekarang:
Saat ini pasien tinggal berdua bersama suaminya sejak 3 bulan
yang lalu. Anak-anak pasien saat ini ada yang bekerja dan ada yang
melanjutkan kuliah. Tetapi hubungan dalam keluarga cukup baik.
G. Persepsi pasien tentang diri sendiri dan keluarganya:
Pasien merasa tidak nyaman dengan keadaan yang dialaminya
sejak 3 bulan terakhir, pasien ingin sembuh dari rasa takut dan
cemas yang dirasakan selama ini dan pasien juga ingin dapat
mengurus keluarganya dengan baik.
Tampak seorang pasien perempuan, memakai bau panjang warna hijau dengan
corak jingga lengan panjang, celana panjang warna hitam, dan sandal jepit warna
merah dengan rambut ikal sebahu. Perawakan tubuh sedang, wajah tampak sesuai
umur, perawatan diri baik.
P : Pagi, dok
DM : Perkenalkan nama saya Aril, saya dokter muda yang tugas disini
P : Oh iye, dok
P : Namaku S dok
DM : oh iya, bu, kenapa ki, bu. Ada yang bisa saya bantuki?
P : Ini dok,sering sekalika susah tidur kalo malam.
DM : Awalnya itu 3 bulan, bu ? atau dari dulu kita alami tapi baru ini
memberat ??
P : jam 11, dok. Tapi bangun biasanya jam 2 dan tidak bisa ma tidur lagi
P : iya, dok
P : Tidakji dok
P : lama sekali mi kalau gula ku, dok. gagal ginjalku ji ini baru 3 bulan.
DM : jadi kalau kita pikir ini penyakit ta bu langsung mki keringat dingin,
jantung berdebar-debar, kram-kram badan ? begitu, bu ?
P : Saya dekat sama semua keluargaku dok, cuma saya jarang cerita masalah
pribadi ke kelurga dok, tidak tau ka cerita bagaimana
P : iya, dok.
P : Ituji dok.
DM : Ada obat yang pernah kita minum? Atau mungkin pernahki ke dokter
sebelumnya?
P : Tidak adaji dok, ini baru pertama kaliku ke dokter, sebelumnya saya
ndak pedulikanji sakitku, tapi belakangan makin sering datang susah tidur
sama ketakutanku dok jadi saya mau tau sakit apaka sebenarnya dok?
DM : Oh iye ibu, nanti ada pemeriksaannya lanjut untuk tau sakitta, jadi kita
kesininya terutama karna susah tidur sama sering takutnya itu ya bu?
P : Iye dok
P : 93 dok
P :86 dok
DM : Oke bu, untuk sekarang cukup dulu pertanyaannya bu. Semoga cepat
sembuh. Terima kasih bu.
A. Deskripsi Umum
Penampilan : Tampak seorang pasien perempuan, memakai bau panjang
warna hijau dengan corak jingga lengan panjang, celana panjang warna
hitam, dan sandal jepit warna merah dengan rambut ikal sebahu.
Perawakan tubuh sedang, wajah tampak sesuai umur, perawatan diri
baik.
Kesadaran : Baik
Perilaku dan aktivitas motorik : Tenang
Verbalisasi : Lancar, spontan, sesuai, intonasi biasa
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Kesadaran Afektif
Mood : Cemas
Afek : Normotimia
Keserasian : Serasi
Empati : Dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual
Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan : Sesuai taraf
pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Daya Ingat :
Daya ingat jangka panjang : Baik
Daya ingat jangka pendek : Baik
Daya ingat segera : Baik
Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
Pikiran Abstrak : Baik
Bakat Kreatif : Tidak ada
Kemampuan enolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
Arus Pikiran
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas: Relevan dan Koheren
Hendaya Berbahasa : Tidak Ada
Isi Pikiran
Preokupasi: tentang penyakitnya
G. Daya Nilai:
Norma Sosial : Baik
Uji Daya Nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
VII. PROGNOSIS
Bonam (baik)
A. Faktor Pendukung:
Faktor stressor jelas
Kemauan diri untuk sembuh dari penyakit yang diderita
RPM ( Riwayat Pre Morbid) baik
Kemampuan finasial untuk berobat
B. Faktor Penghambat:
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas obat yang diberikan.