Profil SPM 2008

b.
Standar Kualitas Pelayanan Rumah Sakit Permata Cibubur
I. Pelayanan Gawat Darurat
1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

Judul Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan
Tujuan
Gawat Darurat
Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway,
Definisi
Breath,
Operasional Circulation
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif pasien yang mendapat pertolongan life saving di Gawat
Numerator
Darurat
Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan life saving di Unit
Denominator
Gawat
Darurat
Sumber Data Rekam Medik di Gawat Darurat
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Pengumpulan data
2. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap Rumah Sakit
Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap memberikan pelayanan
Definisi
selama
Operasional 24 jam penuh.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
Pengumpulan data
3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
Judul
BLS/PPGD/GELS/ALS
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga kompeten dalam bidang
Tujuan
ke gawat daruratan
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
Definisi
sertifikat
1
Operasional Pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan kegawat daruratan
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
Pengumpulan data
4. Ketersediaan tim penanggulanagan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulanagan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan penanggulangan
Tujuan
bencana
Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk di rumah sakit
Definisi
dengan
Tujuan untuk penanggulangan akibat bencana yang mungkin terjadi sewaktu
Operasional
- waktu
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Tim penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit
Denominator Tidak ada
Sumber Data Instalasi gawat darurat
Standar Satu tim
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data
5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu
Tujuan
menyelamatkan
Pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan pasien
Definisi
dilayani
Operasional Sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit)
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejakkedatanagan semua pasien
Numerator
yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sample
Standar 5 menit terlayani setelah pasien datang
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data
2
6. Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu memberikan
Tujuan
kepuasan
Pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Definisi
yang
Operasional Di berikan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien Gawat Darurat yang di
Numerator
survey
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang di survey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
Standar 70 %
Penanggung jawab
Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim Mutu / Panitia Mutu
Pengumpulan data
7. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat

Judul Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
Tujuan
gawat
Darurat
Kematian 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak
Definisi
pasien
Operasional Datang
Frekuensi
Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar 2 perseribu
Pengumpulan data
8. Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu 48 jam (khusus untuk rumah sakit dengan
pelayanan jiwa)
Judul Pasien jiwa yang dapat ditenangkan dalam waktu 48 jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menenangkan dan
Menyelamatkan pasien jiwa dalam pelayanan gawat darurat kesehatan jiwa
Definisi Pasien dapat ditenangkan adalah pasien dengan gangguan jiwa yang dengan
Intervensi medis tidaklagi menunjukkan gejala dan tanda agresif yang dapat
Operasional
mencelakakan diri sendiri maupun orang lain sebagai akibat gangguan jiwa
3
yang diderita.
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien gangguan jiwa yang dapat ditenangkan
Jumlah seluruh pasien gangguan jiwa yang menunjukkan gejala dan tanda
Denominator
agresif
Yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar 100%
Pengumpulan data
9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera
Tujuan
memberikan
Pertolongan pada pasien gawat darurat
Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai
Definisi
jaminan
Operasional Terhadap pertolongan medis yang akan diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100%
Pengumpulan data
II. PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis

Judul Pemberi pelayanan di klinik spesialis
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang kompeten
Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di rumah sakit yang
Definisi
dilayani oleh dokter spesialis (untuk rumah sakit pendidikan dapat dilayani
Operasional
oleh dokter PPDS
Sesuai dengan special privilege yang diberikan)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah hari buka klinik spesialis yang ditangani oleh dokter spesialis dalam
Numerator
waktu
Satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari buka klinik spesialis dalam waktu satu bulan
4
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data
2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang minimal harus ada
Tujuan
di
Rumah sakit
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
Definisi
dilaksanakan di
Rumah sakit. Ketersediaan pelayanan rawat jalan untuk rumah sakit khusus
Operasional
disesuaikan dengan spesifikasi dari rumah sakit tsb.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat jalan
Standar Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah
Penanggung jawab
Kepala Instalasi rawat jalan
Pengumpulan data
3. Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit jiwa

Judul Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit jiwa
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan yang minimal harus ada di rumah
Tujuan
sakit jiwa
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan rawat jalan spesialistik yang
Definisi
dilaksanakan di
Operasional Rumah sakit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis jenis pelayanan rawat jalan spesialistik yang ada (kualitatif)
Standar Minimal
A. NAPZA
B. Gangguan Psikotik
C. Gangguan Neurotik
D. Gangguan Organik
Pengumpulan data
4. Buka pelayanan sesuai ketentuan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan
Dimensi Mutu Akses
5
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di rumah
Tujuan
sakit
Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh
Definisi
tenaga
Operasional Spesialis jam buka 08.00 s.d. 13.00 setiap hari kerja kecuali jumat
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik dalamsatu bulan
Standar 100%
Pengumpulan data
5. Waktu tunggu di Rawat Jalan

Judul Waktu tunggu di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap
Tujuan
rumah sakit
Yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai
Definisi
dilayani
Operasional Oleh dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Sumber Data Survey Pasien rawat jalan
Standar 60 menit
Penanggung jawab
Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu memberikan kepuasan
Pelanggan
Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Definisi
yang
Operasional Diberikan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey (minimal n = 50)
Sumber Data Survey
6
Standar 90 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat jalan /tim mutu/panitia mutu
Pengumpulan data
7. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

Judul Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasein tuberkulosis dengan
Tujuan
strategi
DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
Tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
Operasional menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani dengan strategi
Numerator
DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
Denominator
dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat jalan, register TB 03 UPK
Standar 100%
Pengumpulan data
III. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pemberi pelayanan rawat inap

Judul Pemberi pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga perawat yang
Operasional kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi pelayanan diruang rawat
Numerator
inap yang
Sesuai dengan ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang bertugas di rawat inap
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data
7
2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Judul Dokter penanggung jawab pasien rawat inap
Dimensi Mutu Kompetensi tehnis, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi untuk menjamin
Kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung jawab rawat inap adalah dokter yang mengkoordinasikan
Operasional kegiatan pelayanan rawat inap sesuai kebutuhan pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai dokter sebagai
Numerator
penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar 100%
Pengumpulan data
3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah
Tujuan
sakit
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit yang diberikan tirah
Definisi
baringdi
Rumah sakit. Untuk rumah sakit khusus disesuaikan dengan spesifikasi
Operasional
rumah sakit tsb.
Frekuensi
3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis jenis pelayanan rawat inap spesialistik yang ada (kualitatif)
Sumber Data Register rawat inap
Minimal kesehatan anak, penyakit dalam, kebidanan dan bedah (kecuali
Standar
rumah sakit
Khusus disesuaikan dengan spesifikasi rumah sakit tsb)
Pengumpulan data
4. Jam visite dokter spesialis

Judul Jam visite dokter spesialis
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian
Pelayanan
Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari kerja
Definisi
sesuai
Dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
Operasional
tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
8
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan Data
Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang
Numerator
disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi rawat inap/Komite medik/Panitia mutu
Pengumpulan data
5. Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
Sesuai standar
Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
Definisi
luka
Sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
Operasional rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan keluarnya
nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar 1,5 %
Penanggung jawab Ketua komite medik/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
6. Angka kejadian infeksi nosokomial

Judul Angka kejadian infeksi nosokomial
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah sakit
Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialamioleh pasien yang diperoleh
Definisi
selama
Dirawat di rumah sakit yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
Operasional
luka operasi
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar 1,5 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap/komite medik/panitia mutu
Pengumpulan data
7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

9
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama dirawat baik
Definisi
akibat jatuh
Dari tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang berakibat kecacatan atau
Operasional
kematian
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi jumlah pasien yang
Numerator
jatuh dan berakibat kecacatan atau kematian
Denominator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
8. Kematian Pasien > 48 Jam

Judul Kematian Pasien > 48 Jam
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan
Tujuan
efektif
Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48
Definisi
jam
Operasional Setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 0,24 % 2,4/1000 (internasional) (NDR 25/1000, Indonesia)
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
Pengumpulan data
9. Kejadian pulang paksa

Judul Kejadian pulang paksa
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilain pasien terhadap efektifitas pelayanan rumah sakit
Definisi Pulang paksa adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien
Operasional sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar 5%
10
Pengumpulan data
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
Definisi
pelayanan
Operasional Rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey (dalam
Numerator
prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar 90 %
Pengumpulan data
11. Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Judul Pasien rawat Inap tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Terselenggaranya pelayanan rawat Inap bagi pasein tuberkulosis dengan
Tujuan
strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat inap tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan
Tuberculosis dengan 5 strategi penanggulangan tuberculosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis harus
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis, pengobatan harus
Operasional menggunakan paduan obat anti tuberculosis yang sesuai dengan standar
penanggulanagn tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan
nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Jumlah semua pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi
Numerator
DOTS
Jumlah seluruh pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani di rumah sakit
Denominator
dalam
Waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
Pengumpulan data
12. Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan pelayanan jiwa
Ketersediaan pelayanan rawat di rumah sakit yang memberikan pelayanan
Judul
jiwa
11
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat inap yang minimal harus ada di rumah
Tujuan
sakit jiwa
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan rumah sakit jiwa yang diberikan
Definisi
kepada
Pasien tidak gaduh gelisah tetapi memerlukan penyembuhan aspek psiko
Operasional
patologis.
Frekuensi
3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis jenis pelayanan rawat inap rumah sakit jiwa
Sumber Data Register rawat inap
Standar Minimal
A. NAPZA
B. Gangguan Psikotik
C. Gangguan Neurotik
D. Gangguan Organik
Penanggung jawab
Kepala Instalasi rawat inap
Pengumpulan data
13. Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa karena bunuh diri
Judul Tidak adanya Kematian Pasien gangguan jiwa karena bunuh diri
Dimensi Mutu Keselamatan
Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang aman
Tujuan
dan
Efektif
Kematian pasien jiwa karena bunuh diri adalah kematian yang terjadi pada
Definisi
pasien
Operasional Gangguan jiwa karena perawatan rawat inap yang tidak baik
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan dikurangi jumlah
Numerator
kejadian
Kematian pasien gangguan jiwa bunuh diri dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluru pasien yang dirawat dalam satu bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/mutu
14. Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan dalam
waktu 1 bulan
Judul Kejadian (re-admision) pasien gangguan jiwa tidak kembali dalam perawatan
Dalam waktu 1 bulan
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi tehnis
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif
Definisi Lamanya waktu pasien gangguan jiwa yang sudah dipulangkan tidak
12
kembali
Operasional Keperawatan di rumah sakit jiwa
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah seluruh pasien gangguan yang dipulangkan dalam 1 bulan dikurangi
Numerator
jumlah
Kejadian pasien gangguan jiwa yang kembali dirawat dalam waktu 1 bulan
Denominator Jumlah seluru pasien yang gangguan jiwa yang dipulangkan dalam 1 bulan
Standar 100%
15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

Judul Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa
Dimensi Mutu Efektifitas, Kompetensi teknis
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit jiwa yang efektif
Definisi
Lamanya waktu perawatan pasien gangguan jiwa di rumah sakit jiwa
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rerata perawtan pasien gangguan jiwa 6 minggu
Standar 6 minggu
IV. BEDAH SENTRAL
1. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
Definisi
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
Operasional
dilaksanakan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
Numerator
yang
Dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
2. Kejadian kematian dimeja operasi
13
Judul Kejadian kematian dimeja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, efektifitas
Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
Tujuan
kepedulian
Terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi di atas meja operasi
Definisi
pada
Saat operasi berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun
Operasional
tindakan pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dimeja operasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan dalam satu bulan
Standar 1%
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
Keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada sisi
Definisi
yang
Salah, misalnya yang semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
Operasional
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang
Dioperasi salah sisi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi bedah sentral terhadap
Keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana pasien dioperasi pada
Definisi
orang
Operasional Yang salah
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan
14
Data
Numerator
operasi salah
Orang dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan kesesuaiannya
Tujuan
dengan
Tindakan operasi rencana yang telah ditetapkan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
Operasional tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Numerator
pasien yang
Mengalami salah tindakan operasi dalam waktu satu bulan
Standar 100 %
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah
Operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian dimana benda asing
Tujuan sepertikapas, gunting, peralatan operasi dalam tubuh pasien akibat tundakan
suatu
Pembedahan
Definisi Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah kejadian pasien mengalami
Operasional Tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang direncanakan
Pengumpulan Data
Numerator
pasien yang
Mengalami tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Standar 100 %
15
7. Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
Endotracheal tube
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan monitoring pasien
Tujuan
selama proses penundaan berlangsung
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat
Definisi
komplikasi
Anastesi antara lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan
Operasional
endotracheal tube
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasianastesi dalam satu bulan
Standar 6%
V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI

LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK)
1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan.
Definisi
Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia,
operasional
Eklampsia, partus lama dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala
persalinan dan nifas.
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua,
pre- eklampsia dan elampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda,
yaitu :
- Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolik >110 mmhg
- Protein uria > 5 gr/24 jam 3+/4-pada pemeriksaan kualitati
- Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Partus lama adalah..
Pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
16
Jumlah kematian pasien persalinan karena pendarahan, pre-
Numerator
eklampsia/eklampsia dan sepsis
Jumlah pasien-pasien persalinan dengan pendarahan, pre-
Denominator
eklampsia/eklampsia
Dan sepsis.
Sumber data Rekam medis rumah sakit
Standar Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30%, sepsis < 0,2%
Penanggung jawab Komite medik
2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul Pemberi pelayanan persalinan normal
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp,OG, dokter umum
operasional terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter umum terlatih (asuhan persalinan
Numerator
normal)
Dan bidan yang memberikan pertolongan persalinan normal.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang memberi pertolongan persalinan normal.
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Komite mutu
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah Tim PONEK yang
operasional terdiri
Dari dokter Sp,OG, dengan dokter umum dan bidan (perawat yang terlatih).
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Tersedianya tim dokter Sp.OG, dokter umum, bidan dan perawat terlatih.
Sumber data Kepegawaian dan rekam medis
Standar Tersedia
4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

Judul Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan tindakan operasi oleh tenaga yang
Kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi adalah dokter Sp,OG,
17
operasional
Dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter Sp.OG, dokter spesialis anak, dokter spesialis anastesi
Yang memberikan pertolongan persalinan dengan tindakan operasi.
Denominator Jumlah seluruh tenaga yang melayani persalinan dengan tindakan operasi
Standar 100%
5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr
operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani
Sumber data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung jawab Komite medik/Komite mutu
6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi mutu Efektifitas, keselamatan dan efisiensi
Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi
Tujuan
dan
Efisien.
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal
operasional baik
Elektif maupun emergensi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan
Standar < 100%
7. A. Keluarga Berencana
Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi mutu Ketersediaan pelayanan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
18
Definisi
Keluarga berencana yang menggunakan metode operasi yang aman dan
operasional
Sederhana pada alat reproduksi manusia dengan tujuan menghentikan
fertilitas oleh tenaga yang kompeten
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jenis pelayanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB
Sumber data Rekam medik dan laporan KB rumah sakit
Standar 100%
Penanggung jawab
Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
7.b. Konseling KB Mantap

Judul Keluarga Berencana Mantap
Dimensi mutu Ketersediaan kontrasepsi mantap
Tujuan Mutu dan kesinambungan pelayanan
Definisi Proses konsultasi antara pasien dengan bidan terlatih untuk mendapatkan
operasional pilihan
Pelayanan KB mantap yang sesuai dengan pilihan status kesehatan pasien.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah konseling layanan KB mantap
Denominator Jumlah peserta KB mantap
Sumber data Laporan unit layanan KB
Standar 100%
Penanggung jawab
Direktur Pelayanan Medik
pengumpulan data
8. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan persalinan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
operasional terhadap
Pelayanan persalinan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
Numerator
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial 50)
Sumber data Survei
Standar > 80%
VI. PELAYANAN INTENSIF

19
1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
Judul
sama < 72 jam
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
operasional yang
Sama dalam waktu < 72 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
Numerator
< 72
Jam dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan.
Standar < 3%
Penanggung jawab Komite mudik/mutu
2. Pemberi pelayanan unit intensif

Judul Pemberi pelayanan unit intensif
Tujuan Tersedianya pelayanan intensif tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter Sp.An dan dokter spesialis
operasional sesuai
Dengan kasus yang ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat
mahir ICU/setara
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah tenaga dokter Sp.An dan spesialis yang sesuai dengan kasus
Numerator
yang
Ditangani, perawat D3 dengan sertifikat perawat mahir ICU/setara yang
melayani pelayanan perawatan intensif
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang melayani perawatan intensif
Standar 100%
VII. RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
operasional pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi
20
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu
Numerator
bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Standar < 3%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga
Tujuan
ahli
Untuk memastikan ketepatan diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
operasional mempunyai
Kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/ hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda
tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang
dikirimkan kepada dokter yang meminta.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
Numerator
radiologi
Dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan.
Sumber data Register di Instalasi Radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Definisi
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca
operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiology
Standar <2%
Penanggung jawab Kepala instalasi Radiologi
4. Kepuasan pelanggan
21
Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan radiologi
Pelayanan radiology
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Sumber data Survei
Standar > 80 %
VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Definisi
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
operasional
pelayanan laboratorium
Untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
Numerator
disurvey
Dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam bulan
Denominator
tersebut.
Sumber data Survey
Standar < 140 menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laboratorium
2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
Tujuan
tenaga
Ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis.
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis patologi klinik
operasional yang
Mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan hasil pemeriksaan
laboratorium. Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang meminta.
22
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah hasil lab. Yang diverifikasi hasilnya oleh dokter spesialis patologi
Numerator
klinik
Dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu bulan
Sumber data Register di instalasi laboratorium
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
operasional laboratorium
Pada salah orang.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
Numerator
dikurangi
Jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100%
4. Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator
(dalam prosen)
Sumber data Survei
Standar > 80 %
IX. REHABILITASI MEDIK
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.
23
Judul Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan efektifitas
Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang
Tujuan
direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan adalah
operasional pasien
Tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang direncanakan.
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan
Standar < 50%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan atau tidak
Definisi
memberikan tindakan rehabilitasi medik yang diperlukan yang tidak sesuai
operasional
dengan rencana
Asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medik.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Numerator
dikurangi
Jumlah pasien yang mengalami kesalahan tindakan rehabilitasi medik dalam
1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik dalam 1 bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan rehabilitasi medik
Pelayanan rehabilitas medik.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator
(dalam
24
Prosen)
Sumber data Survei
Standar >80 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
X. FARMASI
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
operasional menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang disurvey
Numerator
dalam
Satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <30 %
Penanggung jawab Kepala Instalasi Farmasi
2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
operasional pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang disurvey
Dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey
Standar <60 %
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi
Kesalahan pemberian obat meliputi :
operasional
1. Salah dalam memberikan jenis obat
25
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
Numerator
pasien
Yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100%
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Pelayanan farmasi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar >80%
5. Penulisan resep sesuai formularium

Judul Penulisan resep sesuai formularium
Dimensi mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi
Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit.
operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam
Numerator
satu
Bulan.
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan (n
Denominator
minimal 50)
Sumber data Survey
Standar 100%
26
XI. Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

Judul Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Dimensi mutu Efektifitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Definisi
ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah
operasional
ditentukan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang mendapat makanan tepat waktu
Dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvei
Sumber data Survey
Standar >90%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Judul Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Dimensi mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
operasional pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar >20%
3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Dimensi mutu Keamanan, efisien
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Definisi
Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis
operasional
Diet.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah pemberian makanan yang disurvey dikurangi jumlah pemberian
Numerator
makanan
Yang salah diet.
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam satu bulan
Sumber data Survey
27
Standar 100%
XII. TRANSFUSI DARAH
1. Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Dimensi mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tergambarnya kemampuan bank darah rumah sakit dalam
Tujuan
menyediakan kebutuhan darah.
Definisi
Cukup jelas
operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan bank darah
2. Kejadian reaksi transfusi

Judul Kejadian reaksi transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
operasional akibat
Transfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisi
akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu bulan
Standar <0,01%
Penanggung jawab Kepala UTD
XIII. PELAYANAN GAKIN
1. Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit
Judul
pelayanan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap masyarakat miskin
Definisi
Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang kartu askeskin
operasional
28
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien GAKIN yang dilayani rumah sakit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien GAKIN yang datang ke rumah sakit dalam satu bulan.
Sumber data Register pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur Rumah Sakit
XIV. REKAM MEDIK
1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
Tujuan
medik.
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
Definisi
oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
operasional
setelah
Pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan
resume
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.
2. Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan
Mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan.
Definisi Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga pasien
operasional atas
Dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat
Informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam
1 bulan.
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
29
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien
operasional baru
Atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
Pengumpulan data
Periode analisis Tiap 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang
Numerator
diamati
Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari
Denominator
100).
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
Sumber data
pasien
Baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap
Definisi
Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru
operasional
Atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat
inap tersedia di bangsal pasien.
Pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat inap yang
Numerator
diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata < 15 menit
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medis
XV. Pengolahan Limbah
1. Baku mutu limbah cair

Judul Baku mutu limbah cair
30
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair rumah
Tujuan
sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman
operasional bagi
Kesehatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur dengan
indikator :
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter COD (Chemical Oxygen
Demand) : 80 mg/liter TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH : 6-9
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan
Baku mutu.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair.
Sumber data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS
2. Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

Judul Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah pada akibat proses pelayanan yang
operasional mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
Penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. Sisa jarum suntik
2. Sisa ampul
3. Kasa bekas
4. Sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan
pedoman yang berlaku
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
Numerator
operasional
Yang diamati
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala IPRS / Kepala K3 RS
XVI. Administrasi dan Manajemen
1. Ketepatan waktu pengusulan pengangkatan status karyawan dari kontrak menjadi tetap
Judul Ketepatan waktu pengusulan status karyawan dari kontrak menjadi tetap
Dimensi mutu Efektifitas, Efisiensi, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
31
karyawan
Definisi Usulan pengangkatan status karyawan dari karyawan kontrak menjadi
Operasional karyawan tetap
Frekwensi
1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Jumlah karyawan yang diusulkan tepat waktu sesuai periode pada
Numerator
pengangkatan status karyawan dalam satu tahun
Jumlah seluruh karyawan yang seharusnya diusulkan pada pengangkatan
Denominator
status karyawan dalam satu tahun
Sumber data Dept. Human Capital
Standar 100%
Penanggungjawab Dept. Human Capital
2. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala ( UMK )

Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Dimensi mutu Efektifitas, Kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
Tujuan
karyawan
Definisi Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodic sesuai
Operasional peraturan kepegawaian yang berlaku ( UU No.8/1974, UU No.43/1999 )
Frekwensi
1 Tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 Tahun
Jumlah karyawan yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan gaji
Numerator
berkala dalam satu tahun
Jumlah seluruh karyawan yang seharusnya diusulkan kenaikan gaji dalam
Denominator
satu tahun
Standar 100%
3. Ketepatan waktu pemberian imbalan ( insentif ) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan ( insentif ) sesuai kesepakatan waktu
Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
Tujuan
karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
Operasional kinerja yang dicapai dalam 1 bulan
Frekwensi
Tiap 1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 1
Standar 100%
4. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian sarapan pagi
32
Judul Tidak adanya kesalahan dalam pemberian sarapan pagi
Dimensi mutu Efektifitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
Kesalahan dalam memberikan sarapan pagi adalah ketidaksesuaian antara
pemesanan jenis makanan yang telah di order pada waktu sore hari (antara
Definisi
pukul 17.00 18.00 WIB) dengan pemberian makan di pagi hari. Hal ini
operasional
tidak berlaku untuk pasien baru yang masuk rawat inap di atas pukul 20.00
WIB
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah pemberian makan pagi yang di survey dikurangi jumlah pemberian
Numerator
makanan pagi yang salah pemberian
Denominator Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gizi/ Kepala Instalasi Rawat Inap
1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Dimensi mutu Efektivitas
Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya perbaikan pelayanan di
Tujuan
rumah
Sakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi adalah
operasional pelaksanaan
Tindak lanjut yang harus dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil dalam pertemuan tersebut
sesuai dengan permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu bulan
Sumber data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur rumah sakit
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

Judul Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam menunjukkan
Akuntabilitas kinerja pelayanan.
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah sakit
operasional untuk
Mempertanggungjawabkan keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi
organisasi dalam mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas kinerja yang
33
lengkap adalah laporan kinerja yang memuat pencapaian indikator-indikator
yang ada pada SPM (Standar Pelayanan Minimal), indikator-indikator
kinerja pada rencana strategik bisnis rumah sakit dan indikator-indikator
kinerja yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal 3 bulan sekali.
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan minimal 3 bulan
Numerator
dalam
Satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun dalam satu tahun
Sumber data Bagian Tata Usaha
Standar 100%
Penanggung jawab Direktur
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

Judul Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
Tujuan
pegawai.
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun
operasional yaitu
Bulan April dan Oktober
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
Dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
Denominator
satu
Tahun.
Sumber data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Manajer HC
4. Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

Judul Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan berkala adalah kenaikan gaji secara periodik sesuai
operasional peraturan
Kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
Numerator
dalam satu tahun.
Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
Denominator
satu
34
Tahun.
Standar 100%
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas sumber daya
Tujuan
manusia
Definisi
Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan yang
operasional
Dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar rumah sakit yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan data
Periode analisis Satu tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Standar >60%
6. Cost Recovery
Judul Cost recovery
Dimensi mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
Definisi Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode waktu
operasional tertentu
Dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam periode waktu
tertentu.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar >40%
Penanggung jawab Manajer HC/Keuangan
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi
Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
operasional
Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
35
Pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan
Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum tanggal setiap
Numerator
bulan
Berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam tiga bulan
Standar 100%
Penanggung jawab Manajer HC/Keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Dimensi mutu Efektivitas, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan pelayanan yang
operasional telah
Diberikan.
Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap adalah
waktu mulai pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan
informasi tagihan diterima oleh pasien.
Pengumpulan data
Periode analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap yang
Diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Bagian Keuangan
9. Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

Judul Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Dimensi mutu Efektivitas,
Tujuan Tergambarnya kinerja manajemen dalam memperhatikan kesejahteraan
Karyawan.
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
operasional kinerja
Yang dicapai dalam satu bulan.
Frekuensi Tiap 6 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
Denominator 6
Sumber data Catatan di bagian keuangan
Standar 100%
Penanggung jawab Bagian Keuangan
XVII. XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH
36
1. Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Judul Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
Dimensi mutu Akses
Tersedianya pelayanan ambulance/kereta jenazah yang dapat diakses setiap
Tujuan
waktu oleh pasien/keluarga pasien yang membutuhkan.
Definisi
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah ketersediaan waktu
operasional
Penyediaan ambulance/kereta jenazah untuk memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien
Pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Total waktu buka (dalam jam) pelayanan ambulance dalam satu bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan tersebut
Sumber data Instalasi gawat darurat
Standar 24 jam
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit

Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah sakit
Dimensi mutu Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan kebutuhan
Tujuan
pasien
Akan ambulance/kereta jenazah
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah adalah waktu
operasional yang
Dibutuhkan mulai permintaan ambulance/kereta jenazah diajukan oleh
pasien/keluarga pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulance/kereta
jenazah. Maksimal 30 menit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah penyediaan ambulance/kereta jenazah yang tepat waktu dalam 1
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulance/kereta jenazah dalam satu bulan
Sumber data Catatan penggunaan ambulance/kereta jenazah
Standar 100%
Penanggung jawab Penanggungjawab ambulance/kereta jenazah
3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan

Judul Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang membutuhkan
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi
operasional
Frekuensi
Pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
37
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
XVIII. PEMULASARAAN JENAZAH
1. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

Judul Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien
Tujuan
akan pemulasaraan jenazah.
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah waktu yang
operasional dibutuhkan
Mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani
oleh petugas.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaraan jenazah pasien yang
Numerator
diamati
Dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Standar < 2 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA RUMAH SAKIT
1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Judul Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan
operasional mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
Pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
Menit dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber data Catatan laporan kerusakan alat
Standar > 80 %
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
38
Judul Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Dimensi mutu Efektivitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat
Definisi
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
operasional
Pemeliharaan/service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu
Numerator
bulan
Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu
Denominator
bulan
Sumber data Register pemeliharaan alat
Standar 100%
3. Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi.
Judul Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
Waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.
Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya akurasi pelayanan laboratorium
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan
operasional laboratorium
Oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan data
Jumlah seluruh alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu dalam satu
Numerator
tahun
Denominator Jumlah alat laboratorium yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku register
Standar 100%
XX. PELAYANAN LAUNDRY
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

Judul Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi
Tidak ada
operasional
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun
Denominator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut
39
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

Judul Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi
Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai
operasional
Dengan ketentuan waktu yang ditetapkan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Laundry
XXI. PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
1. Tim PPI
Judul Tersedianya anggota Tim PPI yang terlatih
Tersedianya anggota Tim PPI yang kompeten untuk melaksanakan tugas-
Tujuan
tugas Tim PPI
Definisi
Adalah anggota Tim PPI yang telah mengikuti pendidikan dan
operasional
Pelatihan dasar dan lanjut PPI
Frekuensi Tiap 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah terlatih
Denominator Jumlah anggota Tim PPI
Standar 75%
Penanggung jawab Ketua Komite PPI
2. Koordinasi
APD
Judul Tersedianya APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi mutu Mutu pelayanan, keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan,
operasional pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS
Seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
40
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Denominator Jumlah instalasi di rumah sakit
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial
Judul
di rumah sakit
Dimensi mutu Keamanan pasien, petugas dan pengunjung
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi
Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan
operasional
Data (cek list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter
(ILO, ILI, VAP, ISK)
Frekuensi Setiap hari
Pengumpulan data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah instalasi yang tersedia
Sumber data Survey
Standar 75%
Penanggung jawab Tim PPI RS
Keterangan :
ILO : Infeksi Luka Operasi ILI
VAP : Ventilator Associated Pneumonie ISK
MASUKAN TENTANG PENATALAKSANAAN TUBERCULOSIS (TB) DI RS
No. Jenis Pelayanan

1. Rawat jalan
2. Rawat Inap
A. RAWAT
JALAN
1. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)
Judul Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
41
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Definisi
Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis
operasional
Pada pasien rawat jalan
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS
Numerator
dalam 3 bulan
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 60%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
2. Kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan (TB) di RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Definisi
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat
operasional
Jalan ke RS.
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat jalan di RS
Standar 60%
B. RAWAT
INAP
1. Kegiatan penegakan diagnosis Tuberculosis (TB)
Judul Penegakan kegiatan TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Dimensi mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
Definisi
Penegakan diagnosis pasti T melalui pemeriksaan mikroskopis pada
operasional
Pasien rawat inap.
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis
TB dalam 3 minggu
Denominator Jumlah penegakan diagnosis TB dalam 3 bulan
Standar 60%
42
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat inap
15. Kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis (TB) di RS

Judul Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan Tuberculosis
(TB) di RS
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS
Definisi
Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat inap
operasional
Ke RS.
Frekuensi
3 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat inap yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Seluruh kasus TB rawat inap di RS
Standar 60%
XXII. Purchasing
1. Pembuatan Purchase Order, Surat Perjanjian Kerja

Judul Pembuatan PO (Purchase Order), SPK (Surat Perjanjian Kerja)
Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Pembelian barang dan jasa
Purchase Order dan Surat Perjanjian Kerja adala Dokumen untuk penyediaan
Definisi Oprsaional barang/jasa sebagai dasar agar vendor bisa mengirim barang atau melakukan
pekerjaan
Frekwensi
2 Minggu
Pengumpulan Data
Priode Analisis 1 Bulan
Numerator Jumlah pembuatan PO dalam 1 bulan
Denominator Jumlah Store Request yang masuk ke Purchasing
Sumber Data Data Permintaan
Standart 100%
Penanggung Jawab Kepala Unit Purchasing
2. Ketepatan waktu penyediaan barang permintaan user

Judul Ketepatan waktu penyediaan barang permintaan user
Dimensi Mutu Efektifitas & Efisiensi
Tujuan Tersedianya barang tepat waktu
Ketepatan waktu penyediaan barang adalah ketepatan penyediaan barang
Definisi Oprsaional
sesuai dengan permintaan user
Frekwensi
2 minggu
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 bulan
Numerator Jumlah barang yang diterima tepat waktu
Denominator Total jumlah yang diterima
Sumber Data Survey
43
Standart 100%
Penanggung Jawab Kanit Purchasing
3. Ketepatan barang sesuai permintaan user

Judul Ketepatan barang sesuai permintaan user
Dimensi Mutu Efektifitas & Efisiensi
Tujuan Tersedianya barang sesuai permintaan user
Definisi Ketepatan barang sesuai permintaan barang adalah ketepatan barang yang
Operasional dipesan oleh user
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 2 bulan
Numerator Jumlah barang yang diterima sesuai permintaan user
Denominator Total jumlah barang yang diterima sesuai permintaan user
Sumber Data Survey
Standart 100%
Penanggung Jawab Kanit Purchasing
XXIII. Pelayanan Housekeeping
1.Waktu penggantian sprei pasien rawat inap

Judul Waktu penggantian sprei pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan housekeeping
Definisi Waktu penggantian sprei pasien rawat inap adalah waktu yang dibutuhkan
Operasional pelaksana Housekeeping untuk mengganti sprei setiap pasien rawat inap.
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap minggu
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan untuk penggantian sprei pasien
Numerator
rawat inap setiap hari
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap setiap hari
Laporan harian pelaksana housekeeping,hasil pengecekan koordinator
Sumber Data
housekeeping
Standar < 7 menit
Penanggung jawab
Kanit Housekeeping , Koordinator Housekeeping
Pengumpulan data
2. Kelengkapan fasilitas kamar rawat inap

Judul Kelengkapan fasilitas kamar rawat inap
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan kenyamanan
Tergambarnya tanggung jawab petugas housekeeping untuk memberikan
Tujuan
pelayanan kepada pasien rawat inap
Kelengkapan fasilitas kamar rawat inap adalah fasilitas-fasilitas yang ada
Definisi
dikamar rawat inap sesuai dengan yang telah ditentukan dan dapat berfungsi
Operasional
dengan baik
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
44
Jumlah fasilitas kamar yang ada dikamar rawat inap dan dapat berfungsi
Numerator
dengan baik setelah dilakukan pengecekan
Jumlah fasilitas kamar yang ada dikamar rawat inap sesuai dengan yang
Denominator
ditentukan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan harian,pengecekan koordinator housekeeping
Standar 100%
Penanggung jawab
Kanit Housekeeping, Koordinator Housekeeping
Pengumpulan data
XXIV. Pelayanan Cleaning Service
1.Operator selalu ada ditoilet

Judul Operator selalu ada ditoilet
Dimensi Mutu Kedisiplinan,efektifitas
Tujuan Agar dipublic toilet selalu ada petugas yang standby
Definisi Petugas cleaning service selalu ada ditoilet dan selalu siap mengerjakan
Operasional keluhan yang ada
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap hari
Numerator Operator berada diarea toilet
Denominator Operator selalu berada diarea toilet pada saat pengecekan dari pengawas
Sumber Data Standar Performance Area ( SPA ) dan Jurnal SPA Pengawas
Standar 100%
Penanggung jawab
Team Leader dan Service Supervisor Area
Pengumpulan data
2. Kepatuhan Operator menjalankan Daily Activity Cleaner ( DAC )

Judul Kepatuhan Operator menjalankan Daily Activity Cleaner ( DAC )
Dimensi Mutu Kedisiplinan
Agar Operator paham tugas dan tanggung jawabnya di masing - masing
Tujuan
plotingan / penempatan tugas
Definisi Operator mengerti akan tugas dan tanggung jawabnya sehingga kebersihan
Operasional toilet dapat terjaga dengan baik
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
Periode Analisa Setiap hari
Numerator Realisasi check list toilet
Denominator Check list diisi 7 kali dalam satu shift
Sumber Data Standar Performance Area ( SPA ) dan Evaluasi Berkala Operator
Standar 100%
Penanggung jawab
Team Leader dan Service Supervisor Area
Pengumpulan data
XXV. Pelayanan Parkir
1.Pelayanan tiket
45
parkir
Judul Pelayanan tiket parkir
Dimensi Mutu Akses
Memudahkan akses masuk keluar kendaraan customer yang parkir diarea
Tujuan
rumah sakit
Definisi Untuk setiap kendaraan yang masuk ke area rumah sakit yang tidak memiliki
Operasional kartu pass parkir diharuskan mengambil tiket parkir ditempat yang tersedia
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah customer yang mendapatkan tiket parkir
Denominator Jumlah kendaraan yang masuk ke area rumah sakit
Sumber Data Stock tiket harian
Standar 100%
Penanggung jawab
Chief Parkir
Pengumpulan data
2. Pengamanan kendaraan dari kerusakan

Judul Pengamanan kendaraan dari kerusakan
Tujuan Memberikan pengamanan kendaraan customer yang diparkir
Definisi
Mengatur dan mengarahkan kendaraan yang masuk dan keluar area parkir
Operasional
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah mobil yang tidak mengalami kerusakan
Denominator Jumlah mobil yang diparkir
Sumber Data Petugas lapangan parkir
Standar 100%
Penanggung jawab
Chief parkir
Pengumpulan data
3. Pengamanan kendaraan dari pencurian

Judul Pengamanan kendaraan dari pencurian
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Menjaga kendaraan diarea parkir dari pencurian
Definisi Pengamanan kendaraan dengan melakukan patroli secara berkala diarea
Operasional parkir
Frekuensi
Setiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah mobil yang masuk ke area parkir
Denominator Jumlah mobil yang keluar area parkir
Sumber Data Petugas lapangan parkir
Standar 100%
Penanggung jawab
Chief parkir
Pengumpulan data
46
XXVI. Call Center
1. Waktu tunggu penerimaan telepon di call center

Judul Waktu tunggu penerimaan telepon di call center
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan call center yang mudah dan cepat di akses customer
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien menelpon sampai
operasional dengan pasien dilayani oleh call center dan menutup telepon .
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien menelpon yang di survei
Denomirator Jumlah seluruh pasien menelpon yang di survei
Sumber data Survei kepuasan pelanggan
Standart 10 menit
Penanggungjawab Kepala call center
2. Ketepatan dalam pendataan pasien untuk perjanjian melalui telepon

Judul Ketepatan dalam pendataan pasien untuk perjanjian melalui telepon
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu memberikan data yang
Tujuan
tepat
Definisi Ketepatan pendataan pasien adalah mendata pasien dengan tepat sesuai
operasional dengan kebutuhan pasien
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang perjanjian melalui telepon
Denomirator Jumlah seluruh pasien yang menelpon ke rumah sakit
Sumber data data Call Center
Standart 100%
Penanggungjawab Kepala Call Center
3. Kepuasan pelanggan di Call Center

Judul Kepuasan pelanggan di Call Center
Terselenggaranya pelayanan di Call Center yang mampu memberikan
Tujuan
kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
operasional yang diberikan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisa 3 bulan sekali
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pelayananCall Center yang
Numerator
disurvei
Denomirator Jumlah seluruh pelayanan Call Center yang disurvei (minimal n = 100 )
Sumber data Survei
47
Standart 70 %
Penanggungjawab Kepala Unit Call Center/ Tim Customer Care/ Tim Mutu
4. Cepat dan tanggap dalam handling komplain

Judul Cepat dan tanggap dalam handling komplain
Dimensi mutu Efektivitas dan kenyamanan
Terselenggaranya penangganan keluhan customer yang cepat, responsif dan
Tujuan
yang mampu memberikan solusi atas keluhan yang disampaikan
Definisi Penangganan komplain adalah memberikan respon yang cepat dan responsif
operasional serta proaktif atas keluhan customer
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif customer yang menuliskan komplain
Denomirator Jumlah seluruh customer yang komplain
Sumber data Formulir komplain
Standart 30 menit
Penanggungjawab Kepala Customer Care Officer
5. Keramahan petugas customer care

Judul Keramahan petugas customer care
Tujuan Tersenggaranya pelayanan yang mampu memberikan kenyamanan pasien
Definisi Keramahan petugas customer care adalah memberikan senyum, salam dan
operasional sapa
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif penilaian pasien terhadap keramahan petugas yang di
Numerator
survey
Denomirator Jumlah seluruh pasien yang di survei
Standart 90 % menjalankan 3S
Penanggungjawab Kepala Customer Care Officer
1.a Waktu tunggu pelayanan pendaftaran
Judul Waktu tunggu pelayanan pendaftaran

Dimensi mutu AKSES
Tersedianya pelayanan admission (pendaftaran)yang mudah dan cepat
Tujuan
diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien datang mengambil
Definisi
nomor antrian pendaftaran sampai dengan pasien terdaftar di sistem
operasional
pendaftaran rumah sakit.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan admission (pendaftaran) yang
Numerator
disurvei
48
Denomirator Jumlah seluruh pelayanan admission (pendaftaran) yang disurvei
Standart 30 menit
Penanggungjawab Kepala Unit Admission (Pendaftaran)
Judul Kepuasan pelanggan di admission (pendaftaran)

Terselenggaranya pelayanan di admission (pendaftaran) yang mampu
Tujuan
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan
operasional yang diberikan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pelayanan pendaftaran yang
Numerator
disurvei
Denomirator Jumlah seluruh pelayanan pendaftaran yang disurvei (minimal n = 100 )
Sumber data Survei
Standart 80 %
Penanggungjawab Kepala Unit Admission/ Tim Customer Care/ Tim Mutu
Admission
Judul Ketepatan dalam penginputan data pasien

Dimensi mutu Efektifitas dan keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu memberikan
Tujuan
keselamatan pasien dengan keakuratan penginputan data
Ketepatan penginputan data pasien adalah memasukkan data pasien dengan
Definisi
tepat dan akurat kedalam sistem rumah sakit sesuai dengan identitas pasien
operasional
tersebut
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang datang untuk berobat ke rumah sakit
Denomirator Jumlah seluruh pasien yang berobat ke rumah sakit
Sumber data Rekam Medik, Keuangan, Akunting, SPI
Standart 100%
Penanggungjawab Kepala Unit Admission/ Tim Mutu
Unit gudang medis

Tidak adanya kekosongan stock obat & alkes fast moving (diluar kosong
Judul
pabrik, kosong vendor & keterlambatan pembayaran)
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas & efisiensi
Tujuan Tergambarnya kejadian kekosongan stock obat & alkes fast moving
Definisi Tidak adanya kekosongan stock obat & alkes kategori fast moving di rumah
Operasional sakit
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
49
Jumlah seluruh item obat fast moving dikurang jumlah item obat fast moving
Numerator
yang kosong stock
Denominator Jumlah seluruh item obat fast moving
Sumber Data Data stock gudang medis, gudang farmasi & gudang depo
Standart 100%
Penanggung Jawab Kanit Gudang Medis
Judul Ketepatan penyediaan stock obat & alkes

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya ketepatan stock obat & alkes sesuai dengan kebutuhan
Definisi Penyediaan stok obat dan alkes yang tepat sesuai dengan kebutuhan dalam
Operasional arti tidak over stock
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah obat & alkes dalam 1 bulan
Denominator Jumlah penjualan obat & alkes dalam 1 bulan
Sumber Data Data penjualan dan pembelian
Standart 130%
Penanggung Jawab Kepala Unit Gudang Medis
Judul Tidak adanya obat & alkes kadaluarsa

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya value obat & alkes kadaluarsa di rumah sakit
Definisi
Tidak adanya obat dan alkes kadaluarsa sesuai ketentuan yang berlaku
Operasional
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total nilai persediaan obat & alkes yang kadaluarsa dalam 1 bulan
Denominator Total nilai persediaan obat & alkes di rumah sakit
Sumber Data Data obat kadaluarsa dari gudang medis, farmasi & depo
Standart 10%
Judul Distribusi obat & alkes tepat waktu

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan, efektifitas & efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan distribusi obat & alkes
Obat atau alkes diserahkan kepada user pada hari yang sama dengan saat
Definisi
penyerahan Store Request (Store Request diberikan sebelum jam 12.00 WIB
Operasional
dan stock tersedia)
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah Store Request yang diberikan sebelum jam 12.00 WIB dikurangi
Numerator
jumlah Store Request yang tidak dilayani pada hari yang sama
Denominator Jumlah Store Request yang diberikan sebelum jam 12.00 WIB
Sumber Data Store Request dari farmasi dan depo
50
Standart 100%
XXVII. Gudang Umum & Gudang Boga
Judul Ketepatan waktu pendistribusian barang

Dimensi Mutu Efisiensi & Efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan Gudang
Definisi Ketepatan waktu pendistribusian barang sesuai dengan jadwal yang
Operasional ditetapkan
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah permintaan / SR yang disitribusikan pada hari / jadwal
Numerator
pendistribusian
Denominator Jumlah permintaan / SR seluruhnya pada hari / jadwal pendistribusian
Sumber Data Data permintaan barang / SR
Standart 100%
Penanggung Jawab Kepala Unit Gudang Non-Medis
Judul Tidak adanya barang kadaluarsa

Tujuan Tergambarnya value barang kadaluarsa
Definisi
Tidak adanya barang kadaluarsa sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Operasional
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah barang ED dalam 1 bulan
Denominator Jumlah barang / inventory gudang
Sumber Data Data laporan retur barang ED
Standart 100%
Judul Tidak adanya kekosongan barang stock gudang

Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan Gudang
Definisi Tidak adanya kekosongan barang stock gudang sebagai pendukung kegiatan
Operasional pelayanan atau operasional rumah sakit
Frekwensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah item barang yang kosong stock dalam 1 bulan
Denominator Jumlah barang / inventory gudang
Sumber Data Data laporan
Standart 100%
51
XXVIII. CAF ( BOGA )
1
Judul Ketepatan waktu pemesanan Produk
Dimensi Mutu Kepuasan Customer
Tujuan Customer mendapatkan pesanan tepat waktu
Definisi
Memberikan informasi waktu pemesanan pada customer
Operasional
Frekwensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Ketepatan waktu pealyanan sesuai informasi waktu yang diberikan
Denominator Jumlah pemesanan produk
Sumber Data Point of Sales
Standart 90 % Ketepatan waktu
Penanggung Jawab Kanit Boga,Koordinator Caf,koordinator Kitchen,Server Caf,Cook
2
Judul Ketepatan Produk Pesanan
Tujuan Customer mendapatkan Produk sesuai dengan yang dipesan
Definisi
Repeat The Order pada saat menerima pesanan
Operasional
Frekwensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Ketepatan Produk sesuai dengan Pesanan
Standart 100 % Ketepatan Produk
3
Judul Produk Minuman dan Makanan
Tujuan Customer mendapatkan kepuasan dari Produk Makanan dan minuman
Definisi
Produksi makanan dan minuman harus sesuai standart receipe
Operasional
Frekwensi
1 Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Produk sesuai standart receipe
Standart 100 % Makanan dan Minuman sesuai standart receipe
XXIX.
52
Judul Service Strategy
Dimensi Mutu Mengelola serta mengoperasikan layanan TI
Mengelola layanan IT serta untuk mengidentifikasi, memilih serta
Tujuan
memprioritaskan berbagai
rencana perbaikan operasional maupun organisasional di dalam organisasi IT
Definisi Melakukan review strategis bagi semua proses dan perangkat (roles,
Operasional responsibilities,
teknologi pendukung, dll) ITSM di organisasinya, serta untuk meningkatkan
kapabilitas dari
semua proses serta perangkat ITSM tersebut.
Frekwensi
Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 Bulan Sekali
Numerator Jumlah Tenaga IT
Denominator Jumlah Perangkat IT
Sumber Data Pelayanan & Pelaksana Di Rumah Sakit
Standart 1 Tim
Penanggung Jawab Kepala IT/SIRS
Judul Service Design

Dimensi Mutu Mendesain dan membangun layanan IT
Tujuan Memberikan manfaat ITI kepada pihak Rumah Sakit
Definisi Mendesain layanan ITI baru, proses-proses perubahan maupun peningkatan
Operasional kualitas layanan
dan kontinyuitas layanan maupun kinerja dari layanan
Frekwensi
Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Kebutuhan Layanan IT
Denominator Jumlah Layanan Rumah Sakit
Sumber Data Rumah Sakit
Standart 1 Tim
Judul Service Operation

Dimensi Mutu Kinerja Layanan IT
Mengelola layanan IT secara efisien dan efektif serta menjamin tingkat
Tujuan
kinerja
Definisi Menjaga kestabilan operasional layanan IT serta pengelolaan perubahan
Operasional desain, skala, ruang
lingkup serta target kinerja layanan IT
Frekwensi
Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Tenaga IT
Denominator Jumlah Seluruh Perangkat IT
Sumber Data Pelayanan
53
Standart 1 Tim
XXX. Satuan Pengawas Internal
Judul Perencanaan Audit ( annual audit plan )
Dimensi Mutu Efektivitas

Tersusunnya perencanaan kegiatan audit yang konsisten dan sesuai dengan
Tujuan
program atau sasaran yang telah ditetapkan
Definisi Jenis dan luasnya cakupan pemeriksaan , jadwal pelaksanaan, sumber daya
Operasional audit dan pelaporan audit
Frekuensi
1 Tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa 2 tahun
Numerator Kegiatan audit setiap bulan
Denominator Jumlah kegiatan audit dalam satu tahun
Sumber Data Dept SPI
Standar 100%
Penanggung Jawab
Pengumpulan data
Kepala Satuan Pengawas Internal
Judul Ketepatan waktu pemeriksaan ( pelaksaanaan Audit )
Dimensi Mutu Efektivitas

Tujuan Terlaksananya semua program kerja audit yang sudah dibuat
Definisi Ketepatan waktu pengumpulan semua informasi , pemeriksaan dan hasil
Operasional audit terhadap program kerja yang sudah dijadwalkan.
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa satu bulan
Numerator Jumlah program kerja yang sudah dilaksanakan
Denominator Total program kerja yang dijadwalkan dalam satu bulan
Sumber Data Dept SPI
Standar 100%
Penanggung Jawab
Pengumpulan data
Dept. SPI
Judul Tindak lanjut Hasil Audit
Dimensi Mutu Preventive , Corrective
54
Tergambarnya kepedulian manajemen terhadap upaya pencegahan ,
Tujuan
perbaikan atas penyimpangan yang telah terjadi
Melakukan monitoring dan evaluasi atas hasil temuan audit serta
Definisi
menyampaikan saran perbaikan terhadap unit kerja sesuai peraturan yg
Operasional
berlaku.
Frekuensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Numerator Laporan hasil tindak lanjut
Denominator Jumlah hasil audit dalam satu tahun
Sumber Data Dept SPI , Unit kerja
Standar 100%
Penanggung Jawab
Pengumpulan data
XXXI.
Judul Petugas jaga shift sesuai dengan plotingan/jadwal waktu dan tempat
Dimensi Mutu Disiplin, efektivitas
Terpenuhinya jumlah petugas sekurity sesuai plotingan jadwal waktu dan
Tujuan
tempat
guna terciptanya pengamanan maksimal.
Definisi
Petugas jaga shift sesuai dengan plotingan/jadwal waktu dan tempat adalah :
Operasional
terpenuhinya jumlah petugas sekurity sesuai dengan jumlah dan tempat yang
sudah
ditentukan dalam jadwal plotingan sehingga dapat melakukan pengamanan
maksimal
Frekwensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Priode Analisis Tiga bulan sekali
Jumlah petugas jaga yang sesuai plotingan/jadwal waktu dan tempat dalam
Numerator
satu Bulan
Denominator Jumlah seluruh petugas jaga sesuai plotingan/jadwal dalam satu Bulan
Sumber Data Plotingan jadwal dan absensi petugas
Standart 90%
Penanggung Jawab Kepala Sekurity
Judul Ketertiban pengunjung pada waktu jam besuk

Dimensi Mutu Keamanan,kenyamanan
Tergambarnya pengamanan pelayanan waktu kunjungan pada waktu jam
Tujuan
besuk
Definisi Ketertiban pengunjung pada waktu jam besuk adalah : pengaturan jumlah
Operasional pengunjung
pasien pada waktu jam besuk sehingga tidak mengganggu pelayanan lainnya
mulai
jam besuk dibuka sampai dengan selesai aman dan terkendali.
Frekwensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
55
Priode Analisis Setiap bulan
Jumlah pengunjung jam besuk yang terkendali selama waktu besuk dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pengunjung pada waktu jam besuk dalam satu bulan
Sumber Data Catatan petugas jaga
Standart 100%
Penanggung Jawab Kepala sekurity
Judul Pemberian kartu visitor/kartu pengunjung

Dimensi Mutu keamanan,kenyamanan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya tujuan dan kepentingan pengunjung Rumah Sakit
Definisi Pemberian kartu visitor/kartu pengunjung adalah : Seluruh pengunjung
Operasional Rumah Sakit
selain pasien atau untuk kepentingan dengan management akan diberikan
kartu visitor
yang harus dipakai selama kunjungannya dengan cara menukar dengan kartu
identitas
Frekwensi
Setiap bulan
Pengumpulan Data
Priode Analisis setiap bulan
Jumlah pengunjung yang memakai kartu visitor selama kunjungan dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pengunjung dalam satu bulan
Sumber Data Catatan petugas jaga
Standart 100%
Penanggung Jawab Kepala sekurity
56

Profil SPM 2008

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Profil SPM 2008

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

b.

Standar Kualitas Pelayanan Rumah Sakit Permata Cibubur

I. Pelayanan Gawat Darurat

1. Kemampuan menangani lifesaving anak dan dewasa

2. Jam buka pelayanan gawat darurat

3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS

4. Ketersediaan tim penanggulanagan bencana

5. Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat

7. Kematian Pasien 24 jam di Gawat Darurat

9. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka

II. PELAYANAN RAWAT JALAN

1. Pemberi pelayanan di klinik spesialis

2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan

3. Ketersediaan pelayanan rawat jalan di rumah sakit jiwa

4. Buka pelayanan sesuai ketentuan

5. Waktu tunggu di Rawat Jalan

6. Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

7. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan strategi DOTS

III. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Pemberi pelayanan rawat inap

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

4. Jam visite dokter spesialis

5. Kejadian infeksi pasca operasi

6. Angka kejadian infeksi nosokomial

7. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

8. Kematian Pasien > 48 Jam

9. Kejadian pulang paksa

10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

15. Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

IV. BEDAH SENTRAL

1. Waktu tunggu operasi elektif

2. Kejadian kematian dimeja operasi

3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang

5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

V. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI

1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

7.b. Konseling KB Mantap

VI. PELAYANAN INTENSIF

2. Pemberi pelayanan unit intensif

1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

3. Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

VIII. LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

2. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

IX. REHABILITASI MEDIK

1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan.

2. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

2. Waktu tunggu pelayanan obat racikan

3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

5. Penulisan resep sesuai formularium

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

3. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

XII. TRANSFUSI DARAH