PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

KABUPATEN TEGAL

PANDUAN ASESMEN PASIEN

EDISI I
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM.12 SURADADI KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, IGD (0283) 453218

i
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
DAFTAR ISI ii
BAB I ASESMEN PASIEN 1
1. PENGERTIAN .. 1
2. TUJUAN 2
3. IDENTIFIKASI INFORMASI 2
4. ISI MINIMAL ASESMEN . 3
BAB II RUANG LINGKUP 5
BAB III TATA LAKSANA 9
A. URUTAN ASESMEN PASIEN .. 7
1. ASESMEN TEMPAT KERJA . 9
2. ASESMEN AWAL 9
3. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS . 12
4. ASESMEN SECARA MENDETAIL .. 14
5. ASESMEN BERKELANJUTAN . 15
6. ASESMEN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN /
16
POPULASI KHUSUS
B. ASESMEN PASIEN PENYAKIT TERMINAL . 20
C. ASESMEN NYERI 21
D. ASESMEN WANITA HAMIL DAN MELAHIRKAN .. 24
E. ASESMEN PASIEN DENGAN KELAINAN EMOSIONAL /
26
GANGGUAN JIWA ...
F. ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN
28
TERLANTAR ..
G. ASESMEN PASIEN INFEKSI / PENYAKIT MENULAR . 29
H. ASESMEN PASIEN SETATUS IMUNITAS YANG
30
DIRENDAHKAN
I. ASESMEN PEDIATRIK .. 31
J. ASESMEN NEUROLOGIS . 32

K. STATUS NUTRISI 35

L. ASESMEN RESIKO JATUH . 44

M. ASESMEN KEPERAWATAN DIRUMAHSAKIT .. 47

N. ASESMEN FUNGSIONAL/REHABILITASI MEDIK
47
RUMAH SAKIT .
BAB IV DOKUMENTASI 48

BABV PENUTUP 49

ii
 BAB I
ASESMEN PASIEN

1. PENGERTIAN
1. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak
dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2
2. Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh
paramedis saat tiba di tempat kejadian.
3. Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan
napas, pernapasan, dan sirkulasi.
4. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang
mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan
cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan Hidup
Lanjut.
5. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor;
tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut;
terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).
6. Asesmen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak
sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi
yang berpotensi mengancam nyawa.
7. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang
tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak
memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. berfokus pada
keluhan utama pasien.
8. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar,
memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
9. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu
di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada saat
transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-kaki
untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa yang
dimiliki oleh pasien.

1
 10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap
semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada
kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.

2. TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien
2. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
3. Intervensi segera
4. Tatalaksana cidera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen
transfer

3. IDENTIFIKASI INFORMASI
Dalam dokumen rekam medis informasi yang di dokumentasikan untuk
asesmen antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Diagnosis Terdahulu
3. Riwayat Penyakit
4. Riwayat Pemeriksaan
5. Riwayat Pengobatan Pasien
6. Tindakan atau pelayanan yang telah diberikan kepada pasien
7. Psikososial
8. Alergi
9. Sosial ekonomi
10. Status nutrisi
11. Status Fungsional
12. Pemeriksaan Fisik
13. Pemeriksaan Penunjang
14. Rencana Kelola
15. Edukasi dan rencana pulang ( termasuk rencana pemulangan kritis
antara lain karena umur , kesulitan mobilitas / gerak , kebutuhan
pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam
aktivitas hidup sehari hari.

2
4. ISI MINIMAL ASESMEN
1. Isi minimal asesmen rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik disesuaikan
setiap disiplin klinis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi minimal rawat inap

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Perintah opname
d. Persetujuan Umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
e. Pemilihan DPJP dan daftar DPJP
f. Hasil anamnesis
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik disesuaikan
setiap disiplin klinis
h. Asesmen dan monitoring risiko jatuh
i. Asesmen dan monitoring nyeri
j. Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga
k. Diagnosis
l. Rencana penatalaksanaan
m. Pengobatan dan tindakan
n. Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan
o. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
p. Ringkasan pulang (discharge summary)
q. Nasehat untuk pasien waktu pulang (discharge planning)
r. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan
s. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan/tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan
rencana tindak lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Panduan Asesmen Rumah Sakit Umum Daerah Suradadi

Kabupaten Tegal meliputi :
a. Asesmen Pasien Gawat Darurat
Asesmen Gawat Darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara
sengaja sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari
seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin
untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan
intervensi secepat mungkin dan menatalaksanakan cidera yang tidak
mengancam nyawa serta manajemen transfer di intalasi gawat darurat.
b. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Asesmen Pasien Rawat Jalan adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seorang individu yang datang ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan medis dan dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehaan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk di
rawat inap.
c. Asesmen Pasien Rawat Inap
Asesmen Pasien Rawat Inap adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja, sistematis, dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seorang individu yang datang ke rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan medis dan dengan tujuan untuk memperoleh
pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan pelayanan
kesehaan lainnya dimana keseluruhan proses ini membutuhkan waktu
yang lebih lama sehingga pasien harus tinggal untuk jangka waktu
tertentu di ruangan dalam rumah sakit.
d. Asesmen ulang
didokumtasikan lembar SOAP (subjektif,obyektif,planing)
1. bagian Subjektif (S) berisi informasi pasien yang meliputi informasi
yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting / yang merawat.jenis infiormasi dalam ini meliputi:
a. keluhan / gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke
rumah sakit menggunakan kata-katanya sendiri(keluhan
utama)

5
 b. riwayat penyakit saat ini yang berkenan dengan gejal-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau)
d. riwayat pengobatan termasuk kepatuhan dan efek samping dari
pasien.bukan dari profil obat yang terkomputerisasi.
e. alergi
f. riwayat sosial dan keluarga
2. bagian objektif (O) berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes
diagnostik, dan laboraturium, dan terapi obat.
3. bagian plain (P) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan. rencana terapi yang berikan dan rencana pemantauan
khusus yang akan dilakukan menilai perkembangan pasien.
4. dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan
seragam, tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana
berbagai asusan pasien menjadi lebih efisien. catatan SOAP dalah
format yang digunakan pada keseluruhan tindakan medik
keperawatan dan gizi rencana terapi teraupetik serta asuhan
e. Asesmen awal medis rawat inap yang dilakukan lebih dari 30 hari atau
ditemukan perubahan signifikan pada kesehatan pasien maka harus
diulang.
f. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah
sakit.
1. Penulisan RM harus disertakan dengan tanggal dan jam.
2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama
sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau
kebijakan rumah sakit.
3. Hasil assesmen awal digunkan untuk menentukan suatu
diagnosis awal yang disesuaikan suatu kebutuhan pasien.
4. Hasil asesmen Awal digunakan untuk menetukan suatu diagnosis
awal yang disesuikan suatu kebutuhan pasien.
5. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan
dilakukan secara cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien dan sesegra mungkin diberikan pelayanan.
Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien harus ada catatan
ringkas termasuk diagnosa pre operasi

6
6. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap
7. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge)
8. Data pasien > 30 hari harus dilakukan pengulangan
9. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti
asesmen pra operasi dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam
medis sebelum operasi dilakukan dan mudah diakses.
10. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen
gizi, fungsional dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat
yang kompeten dan berkualifikasi dan hasilnya diintervensi oleh
ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam
medis.
11. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen
nyeri secara mendalam oleh perawat yang kompeten dan
diintervensi oleh dokter yang kompeten serta dicatat dalam rekam
medis. Dan bila diperlukan maka harus dilakukan asesmen ulang.
12. Asesmen ulang dilakukan untuk mententukan respon terhadap
penatalaksanaan dan untuk menentukan rencana
penatalaksanaan lanjutan atau sebagai dasar untuk pemulangan
pasien /transfer pasien.
13. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.
14. Pada pasien fase akut harus dilakukan asesmen ulang
sekurangnya setiap hari dan pada Non akut dilakukan asesmen
ulang bisa kurang dari sekali sehari.
15. Pada pasien dengan kondisi yang berubah secara signifikan harus
segera dilakukan asesmen ulang.
16. Pelaksanaan dilakukan oleh yang berkompeten.
17. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
dan dicatat dalam rekam medik.
18. Semua kegiatan harus tercatat dalam rekam medik
19. Visite dilakukan pada jam-jam yang tidak mengganggu waktu
istirahat pasien secara umum.

7
20. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus
seperti gigi, tht, mata, kulit kelamin, jiwa dan lainnya maka harus
dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan
asesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam medis.
21. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau
untuk pemulangan pasien.
22. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
23. Penanganan kebutuhan pasien berdasarkan skala prioritas.

8
 BAB III
TATA LAKSANA

A. URUTAN ASESMEN PASIEN

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali.
Asesmen ini terbagi menjadi 6 bagian, yaitu:
1. Asesmen tempat kejadian
2. Asesmen awal
3. Asesmen segera dan terfokus
4. Asesmen secara mendetail
5. Asesmen berkelanjutan
6. Asesmen pasien dengan kebutuhan atau populasi khusus

1. Asesmen Tempat Kejadian

a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e) Observasi posisi pasien
f) Identifikasi mekanisme cedera
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat
kejadian.
2. Asesmen Awal
1. asesmen medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan:
a. anamnesia: keluhan utama,riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat alergi,riwayat penyakit dalam
keluarga, riwayat pekerjaan,riwayat tumbuh kembang.
b. pemeriksaan fisik generalis: kepala, mata, THT / leher , mulut,
jantung dan pembuluh darah, thorax, paru-paru, payudara,
abdomen, kulit dan sistem limpatik, tulang belakang, sistem
saraf , genetalia.
c. Keadaan umum:
1) Identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera

9
 2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-
GCS) dan orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
d. Jalan napas
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada
pasien kasus medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko
cedera spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah,
perdarahan, gigi patah/hilang, trauma wajah)
4) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal
airway (NPA) jika perlu.
e. Pernapasan
1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai
kecepatan dan kedalaman napas
3) Nilai ulang status kesadaran
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak
adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen
tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi
setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda
defibrilasi (jika diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa
f. Sirkulasi
1. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika
diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan
dengan arteri karotis
c) Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3
2. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi
tekanan langsung (direct pressure)dengan kassa bersih.
3. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan
denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.

10
 4. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill,
warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi
yang terjadi.
5. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi
tidak stabil, stabil.
a) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera
signifikan, lakukan asesmen segera-kasus trauma dan
imobilisasi spinal.
b) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen
segera-kasus medis
2. asesmen keperawatan
a. asesmen awal keperawatan
serangkean proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat
inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keprawatan pada pasien antara lain:
1) keluhan utama: riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu,riwayat alergi serta penyebab dari
alergi
2) kenyamanan nyeri: digunakan sekala 1 10, kualitas
terbakar, tanjam tumpul tertekan dll, waktu hilang
timbul dll, lokasi
3) aktifitas dan istirahat: bedres ambulasi ditempat tidur
ambulasi jalan, ambulasi jalan tidak ada kesulitan,
penurunan kekuatan otot, sering jatuh, tidur
menggunakan satu bantal atau dua bantal
4) proteksi : status mental orientasi baik, disorientasi,
gelisah tidak respon, resiko jatuh, tidak resiko jatuh,
resiko rendah resiko tinggi.
5) nutrisi : tinggi badan, berat badan, setatus gizi, normal,
overwight, obesitas, nafsu makan menurun, baik
meningkat,
6) eliminasi: BAB normal, konstipasi, diare, kolostomi,
iliostomi, bak normal, retensi, hematuri, disuri,
inkontipensia dll
7) respon emosi : takut, tegang, marah, sedih,
menangis,senang,gelisah

11
 8) respon kondisi pasien/ keluarga mengenail informasi
penyakit pengobatan, perawatan, diet, biyaya dll
9) sistem sosio-spiritual: ketaatan menjalankan ibadah,
kondisi rumah, luas rumah.
3. Asesmen Segera Dan Terfokus
A. Asesmen segera :
Dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian
sambil mempersiapkan transfer pasien.
1. Kasus Medis Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota
gerak, dan tubuh bagian belakang
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna
d) Nilai SAMPLE :
(1) S = sign & symptoms - tanda dan gejala, keluhan
utama
(2) A = alergi
(3) M = medikasi / obat-obatan
(4) P = penelusuran riwayat penyakit terkait
(5) L = last oral intake / menstrual period asupan
makanan terkini / periode mestruasi terakhir
(6) E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2. Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar,
yang mengalami mekanisme cedera signifikan untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.
b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck
c) Nilai status kesadaran dengan GCS
d) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota
gerak, dan punggung belakang; menggunakan DCAP-
BTLS:

12
 (1) D = deformitas
(2) C = contusions kontusio / krepitasi
(3) A = abrasi
(4) P = penetrasi / gerakan paradoks
(5) B = burns luka bakar
(6) T = tenderness nyeri
(7) L = laserasi
(8) S = swelling bengkak
e) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
f) Nilai SAMPLE
g) Inisiasi intervensi yang sesuai
h) Transfer sesegera mungkin
i) Lakukan asesmen berkelanjutan

B. Asesmen terfokus
Dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
24. Kasus Medis
Asesmen berfokus pada keluhan utama
1. Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu,
kualitas, penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
2. Nilai SAMPLE
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan
25. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
3. Nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai

13
 5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan

4. Asesmen Secara Mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien
tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas.
a. Nilai tanda vital
b. Kepala dan wajah
1. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2. Palpasi, deformitas, nyeri, krepitasi
3. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu,
perdarahan, gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
4. Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda asing, lensa
kontak
5. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
6. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga
(Battles sign)
c. Leher
1. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak
diimobilisasi
2. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan
otot bantu napas, perubahan suara.
3. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada
1. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan
otot bantu napas
2. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi
adanya nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas
pokok.
e. Abdomen
1. Inspeksi : luka, hematoma, distensi
2. Palpasi semua kuadran : nyeri, defans muscular

14
 f. Pelvis dan genitourinarius
1. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS)
secara bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas,
atau krepitasi
2. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di
meatus uretra
3. Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak
1. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
2. Palpasi: nyeri, krepitasi
3. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan
(lambat, normal, cepat)
4. Nilai sensasi (saraf sensorik)
5. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan
fraktur): perintahkan pasien untuk meremas tangan
pemeriksa
6. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan
fraktur)
h. Punggung:
1. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
4. Asesmen khusus masing-masing disiplin klinis disesuaikan
dengan status lokalis sesuai dengan kebutuhan ( cap status
lokalis tersedia).

5. Asesmen Berkelanjutan
a. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b. Tujuan:
1. Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
2. Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3. Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15
menit

15
 d. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5
menit
e. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f. Periksa intervensi:
1. Pastikan pemberian oksigen adekuat
2. Manajemen perdarahan
3. Pastikan intervensi lainnya adekuat

6. Asesment Pasien Dengan Kebutuhan Atau Populasi Khusus

Tindak lanjut yang dilakukan apabila pasien dirawat inap
menggunakan pengkajian khusus sebagai berikut :
a. Asesmen Anak ( Usia 0 < 14 Tahun )
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan secara verbal
1. Anamnesis sangat diperlukan terutama autoanamnesis dari
pihak ibu atau keluarga dekat, terutama mengenai riwayat
tumbuh kembang dan imunisasi anak
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area
tertentu yang dilindungi
3. Tahapan asesmen berupa :
a) Keadaan Umum :
(1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
(2) Tonus otot : normal, menigkat, menurun / flaksid
(3) Respon kepada orang tua/pengasuh : gelisah,
menyenangkan
b) Kepala
(1) Tanda trauma
(2) Ubun ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau
menonjol
c) Wajah :
(1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
(2) Hidrasi : air mata, kelembapan
d) Leher : kaku kuduk
e) Dada :
(1) Inspeksi : stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha
nafas

16
 (2) Palpasi : simetris kiri dan kanan
(3) Perkusi : sonor / redup / hipersonor
(4) Auskultasi :
1. Paru : Suara nafas meningkat/menurun, ronki,
wheezing
2. Jantung : regular, kecepatan, irama jantung,
murmur
f) Abdomen :
(1) Inspeksi : cembung, datar, cekung
(2) Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
(3) Perkusi : timpani, redup
(4) Auskultasi : bising usus meningkat / normal /
menurun
g) Ekstremitas/anggota gerak :
(1) Nadi brachialis
(2) Tanda trauma
(3) Tonus otot dan pergerakan
(4) Suhu, warna kulit dan capillary refill
(5) Nyeri
h) Pemeriksaan neurologis :
Glasgow Coma Scale Anak
Mata ( E ) Nilai
Buka mata spontan 4
Perlu rangsang suara 3
Perlu rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal ( V ) Nilai
Babbling 5
Irritable, menangis 4
Menangis dengan rangsang nyeri 3
Mengerang dengan rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1
Motorik ( M ) Nilai
Pergerakan spontan 6
Menarik dengan sentuhan 5
Menarik dengan rangsang nyeri 4
Postur fleksi 3

17
 Postur ekstensi 2
Tidak ada respon 1

b. Asesmen Geriatri ( Usia Diatas 65 Tahun )

Pasien geriatric memiliki beberapa ciri khas yaitu : multipatologi,
tampilan gejala dan tanda penyakit tidak khas, daya cadangan
faali menurun, biasanya disertai gangguan status fungsional dan
terkadang disertai dengan gangguan nutrisi
Pengkajian pasien geriatric dilakukan pada usia 60 tahun
Tahapan asesmen berupa :
a) Keadaan umum dan tanda vital :
(1) Tingkat kesadaran
(2) Kontak mata
b) Kepala :
(1) Tanda-tanda trauma
(2) Tonus dan kekuatan otot wajah : paralisis atau
kelemahan
c) Mata :
Ketajaman penglihatan : menggunakan snellen chart dan
funduscopi, periksa ada/tidaknya kelainan refraksi,
katarak, glaucoma dan kelainan mata lainnya
d) Telinga :
(1) Periksa ketajaman pendengaran (apakah pasien dapat
mendengar suara dengan baik saat berkomunikasi)
(2) Pemeriksaan otoskop diperlukan untuk melihat
ada/tidaknya kelainan pada liang telinga (serumen
prop, membrane timpani perforasi)
e) Gigi, mulut dan tenggorokan : (gigi palsu dilepaskan saat
pemeriksaan)
(1) Gigi geligi : ada tidaknya karang gigi, gigi berlubang
atau sisa akar gigi
(2) Mukosa gusi : mudah berdarah/tidak. Adakah tanda-
tanda lesi pre cancer (leukoplakia)
(3) Dinding faring, tonsil : hiperemis, hipertrofi
f) Leher :
Pembesaran tiroid

18
 g) Dada :
(1) Inspeksi : stridor, retraksi sela iga
(2) Palpasi : simetris kiri dan kanan
(3) Perkusi : sonor/redup/hipersonor
(4) Auskultasi :
Paru : suara nafas meningkat/menurun, ronki,
wheezing
Jantung : regular, kecepatan, irama jantung, murmur,
gallop
h) Abdomen :
(1) Inspeksi : cembung, datar, cekung
(2) Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
(3) Perkusi : timpani, redup
(4) Auskultasi : bising usus meningkat / normal /
menurun
i) Ekstremitas/anggota gerak :
(1) Nadi brachialis
(2) Tanda trauma
(3) Tonus otot dan pergerakan
(4) Suhu, warna kulit dan capillary refill
(5) Nyeri
j) Pemeriksaan neurologis :
(1) Pemeriksaan neurologis umum : kaku kuduk, reflex,
kekuatan motoris sensoris
(2) Fungsi kognitif
Short Portable Mental Status Questionnaire
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa sekarang (hari/tanggal/tahun)
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda
Dimana alamat anda (tanyakan bila
tidak memiliki telephon)
5. Berapa umur anda
6. Kapan anda lahir
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang

19
 8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda
10. Kurangi 3 dari angka 20, kemudian kurangi 3 lagi
untuk hasil angka pertama

KETERANGAN :
Kesalahan 0 2 : Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3 4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Kesalahan 5 7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Kesalahan 7 10 : Kerusakan Intelektual Berat

B. Asesmen Pasien Penyakit Terminal

Penyakit pada stadium lanjut, penyakit utama yang tidak dapat diobati,
bersifat progresif dan pengobatan hanya bersifat paliatif (mengurangi
gejala dan keluhan, memperbaiki kualitas hidup)
Kriteria penyakit terminal :
1) Penyakit tidak dapat disembuhkan
2) Mengarah pada kematian
3) Diagnosa medis sudah jelas
4) Tidak ada obat untuk menyembuhkan
5) Prognosa jelek
6) Bersifat progresif

Asesmen pada pasien penyakit terminal :

1. Asesmen fisik
Meliputi pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis sesuai
standar disiplin klinis yang difokuskan pada skrining nyeri
2. Asesmen psikologi
Dilakukan oleh psikiater atau psikolog yang terlatih. Pada
prinsip asesmen ini dibutuhkan untuk mencegah terjadinya :
(a) Ketergantungan tinggi
(b) Kehilangan kontrol
(c) Kehilangan produktifitas
(d) Hambatan dalam berkomunikasi
3. Asesmen sosial
(a) Menarik diri
(b) Isolasi sosial

20
 4. Asesmen spiritual
Asesmen biasanya dilakukan oleh pemuka agama sesuai dengan
agama yang dianut pasien. Pada prinsipnya asesmen ini
bertujuan memberikan kenyamanan secara spiritual kepada
pasien, memberikan harapan kesembuhan pada pasien

C. Assesmen nyeri
1. Dokter atau perawat/bidan melakukan asesmen awal mengenai nyeri
terhadap semua pasien yang datang ke IGD, poliklinik ataupun
pasien rawat inap
2. Dokter atau perawat/bidan menanyakan mengenai faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien
3. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a. Lokasi nyeri
b. Kualitas dan atau pola penjalaran
c. Onset, durasi dan factor pemicu
d. Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektivitas
e. Efek nyeri terhadap aktivitas sehari hari
f. Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
4. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi
sedasi sedang/dalam dan pasien tidak sadar, asesmen dan
penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
5. Penilaian nyeri menggunakan skala :
a. Skala numerik
Untuk pasien dewasa dan kooperatif. Tools assesmen nyeri
dapat menggunakan skala Numerik
Indikasi
Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9
tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan
Instruksi
Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka 0 10
0 : tidak nyeri
13 : nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
46 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

21
 sehari-hari)
nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
7 10 :
hari, terkontrol

b. Wong Baker ( Face of pain scale )

Untuk pasien anak/pasien dengan penurunan kesadaran/tidak
kooperatif. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan
intensitas nyerinya dengan agka, misalnya pada pasien anak
usia < 9 tahun dan pada pasien yang tidak dapat
mengungkapkan secara verbal, penurunan kesadaran, tidak
kooperatif, dapat menggunakan assmen nyeri Wong Baker
(Face of Pain Scale) (gambar wajah tersenyum, cemberut,
menangis).

Nilai yang didapat dikonversikan kedalam skala numeric (skala

nyeri dikalikan dengan 2).
Misalnya : skala Wong Baker yang didapat 2, maka penulisan
skala nyeri adalah 4 ( 2 x 2 = 4 ).
Metode Wong Baker (face of pain scale) adalah mengamati
ekspresi wajah yang ditandai angka 0 5, dengan ekspresi yang
berbeda-beda.
Skala :
Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan
Nilai 1 : nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 2 : nyeri dirasakan hilang timbul
Nilai 3 : nyeri dirasakan lebih banyak
Nilai 4 : nyeri dirasakan secara keseluruhan
Nilai 5 : nyeri sekali dan menjadi menangis
Pengkajian nyeri dituliskan dalam skala numeric.

22
 c. Skala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)
Untuk anak dibawah 3 tahun.
SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN
SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) tidak ada ekspresi sesekali dagu gemetaran secara
tertentu atau meringis atau berkala
senyum mengerutkan atau konstan, rahang
kening, mengepal
menarik
Legs (Kaki) posisi normal atau gelisah, menendang atau
diri, tidak
santai khawatir, menarik kaki
tertarik
tegang
Activity berbaring tenang, menggeliat, melengkung, kaku
(Aktivitas) posisi normal, mondar- atau
bergerak dengan mandir, menyentak
mudah tegang

Cry (Tangis) tidak ada teriakan mengerang menangis secara terus

(terjaga atau atau merintih, menerus,
tertidur) sesekali menjerit atau isak
mengeluh tangis, sering
mengeluh
Consolability puas / senang, sesekali sulit untuk dihibur
(Bersuara) santai diyakinkan atau merasa
dengan nyaman
sentuhan,
pelukan atau
diajak
berbicara,
dialihkan
TOTAL SKOR

6. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri :
(a) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
(b) Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, setiap shift (pada pasien sadar/bangun),
pasien yang mengalami prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien dan saat ,enerima pasien transfer serta sebelum pasien
pulang
(c) Pada pasien yang mengalami nyeri cardiac (jantung), lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau
obat intravena sampai skala nyeri kurang dari 3 numerik
(d) Petugas mendokumentasikan penatalaksanaan nyeri dan
evaluasinya di dalam rekam medis pasien

23
 (e) Sebisa mungkin berikan analgesic melalui jalur yang paling
tidak menimbulkan nyeri.
a) Tatalaksana non-farmakologis :
1. Berikan heat / cold pack
2. Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh
pasien
3. Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas
dengan irama / pola teratur dan atau meditasi
pernafasan yang menenangkan
4. Distraksi / pengalihan perhatian
b) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
1. Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
2. Menenangkan ketakutan pasien
3. Tatalaksana nyeri
4. Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri yang dirasakan bertambah berat

D. Asesmen wanita hamil dan melahirkan

a. Asesmen Yang Dilakukan
Riwayat kehamilan sebelumnya, meliputi :
a) Kehamilan pertama dan seterusnya sampai kehamilan
sekarang ; ditulis Gravida 1, 2, 3 dst
b) Siapa yang menolong persalinan pertama dan seterusnya;
misal dokter spesialis, dokter umum, bidan, dukun beranak
dll
c) Jenis persalinan ; apakah persalinan normal / pervaginam
atau melalui operasi Sectio Caesaria
d) Penyulit kehamilan/persalinan ; dituliskan bila ada kelainan
selama hamil atau pada saat persalinan
e) Kondisi anak ; diberikan keterangan kondisi anak waktu
lahir, hidup, cacat atau meninggal
b. Riwayat kontrasepsi : apa selama sebelum hamil memakai
kontrasepsi, ditulis pula jenis kontrasepsi dan dipakai sejak berapa
lama
c. Riwayat haid : kapan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Siklus
berapa lama. Lamanya saat haid, banyaknya darah haid diukur

24
 dari berapa kali mengganti pembalut per hari, ada tidaknya nyeri
waktu haid
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : dilihat kondisi keseluruhan baik, tampak
sakit sedang atau sakit berat
2) Kesadaran : Compos mentis atau menurun, bila
menurun deskripsikan dalam GCS
3) Tekanan Darah : dituliskan Systole dan Diastolic nya
dalam mmHg
4) Berat Badan : ditulis dalam kg BB
5) Nadi : dihitung berdasarkan denyut nadi arteri
radialis berapa kali per menit
6) Pernafasan : dihitung pernafasan berapa kali per
menit
7) Suhu : dilakukan pencatatan suhu axilla atau
pun di telinga dalam derajat Celsius
8) Mata : periksa apa konjungtiva anemis atau
tidak, sclera ikterik atau tidak
9) Leher : apakah normal, ada pembesaran kelenjar
getah bening atau tidak
10) Paru : suara pernafasan vesikuler atau ada
kelainan, ronchi ada/tidak, wheezing
ada/tidak
11) Jantung : pada auskultasi bagaimana bunyi
jantung I dan II, ada irama gallop atau
tidak
12) Abdomen : bagaimana turgor kulit, adakah nyeri
tekan atau tidak, peristaltic usus normal,
menurun atau meningkat
13) Ekstremitas : apa ada edema tungkai atau tidak
14) Varices : apakah ada avarices atau tidak

e. Pemeriksaan Obstetri
Tidak semua pasien dilakukan pemeriksaan Obstetrik, tergantung
umur kehamilannya.

25
 Pemeriksaan luar meliputi :
1) Inspeksi : apakah perut tampak memmbuncit
2) Palpasi : sesuai Leopold I IV
3) Kontraksi : apakah ada atau tidak
4) Auskultasi : periksa denyut jantung janin dengan
Laenec atau CTG
5) Pemeriksaan dalam : tidak semua dilakukan pemeriksaan
ini
6) Vaginal Toucher : bagaimana keadaan portio, apakah
sudah ada pembukaan atau belum,
bila sudah ada berapa
pembukaannya, apakah ketuban
teraba atau tidak

f. Pemeriksaan Ginekologi
1. Inspeksi
Bagaimana keadaan vulva apakah ada perdarahan atau ada
cairan yang keluar, juga adakah oedem atau tidak. Periksa
juga uretra
2. Inspekulo
Bagaimana keadaan vagina, normal atau ada kelainan,
bagaimana portio apa ada kelainan atau normal
3. Vagina Toucher
Uterus apakah teraba, posisi antefleksi atau posisi lainnya.
Ada nyeri pada adnexa atau tidak, menonjol atau normal.
Adakah nyeri pada daerah cavum douglassi atau tidak

E. Asesmen pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian
saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien
dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya
bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan
kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan
masalah juga bervariasi.

26
Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1. Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
2. Alasan Dirawat
Marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri,
tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah,
reaksi lepas obat dll.
3. Pernahkah Mengalami Gangguan Jiwa
a. Ya/tidak
b. Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
d. Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll

4. Psikososial
a. Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b. Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam
batas normal
c. Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d. Spiritual: menjalankan/tidak

5. Status Mental
a. Kesan umum:rapi/tidak
b. Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c. Proses berpikir
1) Bentuk : nonrealistic/realistic
2) Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d. Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e. Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f. Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g. Kemauan : meningkat/menurun

6. Indikasi Rawat Inap Pasien Gangguan Jiwa

a. Kondisi Gaduh Gelisah
1) Delirium (dirawat sendiri)
2) Skizofrenia (dirujuk)
3) Psikotik akut dan sementara (dirawat sendiri)
4) Gangguan afektif bipolar (dirujuk)

27
 5) Amok / kesurupan (dirawat sendiri)
b. Tindak Kekerasan
1) Pernah melakukan tindakan kekerasan beberapa saat
yang lalu (dirujuk)
2) Kata-kata kasar / keras atau ancaman akan kekerasan
(dirujuk)
3) Membawa benda-benda tajam / senjata (dirujuk)
4) Adanya perilaku agitatif (dirujuk)
5) Adanya pikiran dan perilaku paranoid (dirujuk)
6) Adanya intoksikasi alkohol atau obat (dirawat sendiri)
7) Adanya halusinasi dengar yang memerintah untuk tindak
kekerasan (dirujuk)
8) Kegelisahan katatonik (dirujuk)
9) Gangguan Mental Organik (dirawat sendiri)
c. Tentamen suicide / percobaan bunuh diri
1) Depresi ringan sampai sedang (dirawat sendiri)
2) Depresi berat (dirujuk)
3) Skizofrenia (dirujuk)
d. Gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat (dirawat
sendiri)
1) SNM (sindroma neuroleptik malignan (dirujuk)
e. Delirium (dirawat sendiri)
f. Tidak ada Kemampuan merawat diri sendiri (dirujuk)

F. Asesmen pasien korban kekerasan dan terlantar

1. Definisi
a. Korban kekerasan meliputi kejadian cedera fisik yang terjadi
karena kesengajaan (intentional physical injury) dan juga
trauma psikologis sebagai akibat kekerasan antar pribadi,
perkosaan, penganiayaan, serangan pada kriminalitas dan
kejadian yang terkait lainnya
b. Penelantaran anak (child neglect) adalah setiap penelantara
oleh orang dewasa sebagai orang tua atau wali
2. Pemeriksaan dan tatalaksana
a. Anamnesa / riwayat yang umum didapatkan pada kasus
penganiayaan

28
 b. Keterlambatan dalam mencari pertolongan
c. Adanya perilaku anak yang merangsang terjadinya kemarahan
pengasuh
d. Sikap pengasuh / orang tua / wali yang tidak wajar
e. Adanya pola bertambah berat dan lebih sering terjadi cidera
apabila tidak dilakukan intervensi
f. Stress atau krisis dalam keluarga / pengasuh
3. Asesmen medik dugaan kekerasan fisik
a. Adanya abrasi, botak, gigitan, memar, luka bakar, trauma gigi,
fraktus, laserasi, bekas ikatan dll
b. Cedera dapat dalam berbagai fase penyembuhan
c. Pemeriksaan radiologis untuk trauma survey atas indikasi
d. Skrining gangguan perkembangan mengikuti alur Manajemen
Terpadu Balita Sakit (MTBS)
e. Skrining gangguan perilaku yang dilakukan oleh psikiater atau
psikolog
4. Asesmen medik korban seksual
a. Pemeriksaan fisik menurut standar pemeriksaan kasus
pemerkosaan
b. Pengobatan trauma fisik dan psikologik
c. Pengobatan dan atau pencegahan penyakit hubungan seksual
dan kelamin

G. Asesmen pasien infeksius / penyakit menular

1. Definisi
Penyakit yang disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur yang
menyerang tubuh manusia dan dapat menular kepada orang lain.
2. Pembagian infeksi menular
a. Penularan melalui kontak
Transmisi kontak langsung dapat terjadi pada kontak kulit
dengan kulit dan berpindahnya organisme pada pasien atau
antar dua pasien. Misal pada pasien herpes zoster, MRSA, rabies
b. Penularan melalui percikan (droplet)
Transmisi droplet dapat melalui kontak dengan konjungtiva,
membrane mukosa hidung atau mulut individu yang rentan oleh
percikan partikel besar yang mengandung mikroorganisme. Misal
pada infeksi parotitis, rubella, pertusis

29
 c. Penularan melalui udara (airbone)
Penularan melalui penyebaran pertikel kecil ke udara secara
langsung atau melalui partikel debu yang mengandung
mikroorganisme infeksius. Missal pada infeksi tuberculosis,
campak, varicella
3. Asesmen umum
Meliputi pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dari kepala
sampai ekstremitas sesuai standar pemeriksaan yang ada
4. Asesmen khusus
Ditujukan lebih kearah diagnostic, terapi dan perlindungan terhadap
penularan infeksi baik terhadap diri pasien maupun ke orang lain.
Penempatan pasien pada kamar isolasi diperlukan bagi pasien
dengan infeksi menular

H. Asesmen pasien status imunitas direndahkan

1. Definisi
Kondisi abnormal dimana kemampuan seseorang untuk melawan
infeksi menurun. Keadaan keadaan yang menyebabkan penurunan
daya tahan tubuh:
a. Kanker seperti leukemia, limfoma dan multiple myeloma dll
b. Penyakit kronis, seperti gagal ginjal stadium akhir, diabetes,
sirosis hepatis
c. Pasien yang mendapatkan pengobatan seperti kemoterapi, radiasi
d. Penyakit autoimun seperti SLE, ITP dan lain lain
2. Urutan asesmen
a. Anamnesa
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan sebelumnya, riwayat
penyakit yang dialami pasien sebelumnya sepertid diabetes, HIV,
kanker dll
e. Riwayat pemakaian obat obatan immunocompremise
f. Riwayat sosioekonomi : HIV (riwayat seksual, penggunaan obat
terlarang)

30
 Pada prinsipnya asesmen pada pasien immunocompremise
mengkhususkan pada kelainan kelainan yang umumnya
didapatkan pada pasien :
1. Tanda tanda penyakit kronis : clubbing finger, acites, oedema,
pembesaran organ limpa/spleen, pembesaran kelenjar getah
bening (limfadenopati), tanda penggunaan obat steroid yang
lama (moon face diikuti kenaikan berat badan)
2. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu diingat
adakah tanda tanda operasi : luka bekas operasi transplantasi
hati, ginjal atau bekas luka operasi jantung
3. Status nutrisi ; adakah tanda tanda penurunan berat badan
yang signifikan, adakah gangguan penyakit gastrointestinal
yang berat
4. Evaluasi lebih lanjut pencetus / yang memberatkan terjadinya
infeksi pada pasien : kateter urin, NGT dll
5. Infeksi infeksi nosocomial yang umumnya terjadi : candidiasis
oral, infeksi paru dengan perburukan yang cepat (pneumonia
dan tuberculosis) dan sepsis
Pasien dengan penurunan imunitas ditempatkan di ruang isolasi
dengan tekanan positif dan petugas kesehatan harus menggunakan
APD (Alat Pelindung Diri).

I. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
Tahapan asesmen :
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah,
menyenangkan
b. Kepala
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau
menonjol

31
 c. Wajah
1) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : kaku kuduk
e. Dada
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri
dan kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur
f. Abdomen : distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. pemeriksaan neurologis

J. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya
Tahapan Asesmen :
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS):
secara akurat menggambarkan fungsi serebri. Pada anak kecil,
GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan,
memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

32
 Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang 4
nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap 3
rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9 = berat

33
 Glasgow Coma Scale Anak
> usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang 2
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri
Suara yang tidak dapat Merintih, mengerang 2
dimengerti (erangan,
teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5
terhadap sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota 3
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri
Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota 2
gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang
nyeri nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9 = berat

34
K. Asesmen Status Nutrisi
1. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang
mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Kelima langkah
MUST adalah sebagai berikut :
a. Langkah Pertama : hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor

35
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran
panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi
badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran

lingkar lengan atas (LLA).
a. Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap
siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak
antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku
(olekranon). Tandai titik tengahnya.
b. Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan
atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan
pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

36
 c. LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2
d. LLA>32cm=perkiraanIMT>30kg/m2

b. Langkah Kedua : nilai persentase kehilangan berat badan yang

tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan
berikanlah skor.

37
c. Langkah Ketiga : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit
yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut
dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari,
diberikan skor 2.
d. Langkah Keempat : tambahkan skor yang diperoleh dari
langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
e. Langkah Kelima : gunakan panduan tatalaksana untuk
merencanakan strategi keperawatan berikut ini.
1. Risiko rendah
Perawatan rutin : ulangi skrining pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 tahun (tiap tahun).
2. Risiko sedang
Observasi :
a) Catat asupan makanan selama 3 hari
b) Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
c) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk
perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan
kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur.
3. Risiko tinggi
Tata laksana :
a. Rujuk ke ahli gizi
b. Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
c. Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi :
pada pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien
rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori :
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran
dalam pemilihan jenis makanan

38
 b. Catat kategori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat.
2. Malnutrition Secreening Tool
Metode ini cukup valid dan reliabel mengidentifikasi pasien untuk
pasien dewasa, pasien onkologi, dan pasien ginekologi pada kondisi
akut yang membutuhkan pengkajian gizi lebih lanjut. Langkah-
langkah MST :
a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter skrining
MST
No Parameter SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
15) Tidak ada penurunan BB 0
16) Tidak yakin / tidak tahu/terasa baju longgar 2
17) Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak
ada nafsu makan ?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor .........
3 Pasien dengan diagnosis khusus (diisi dengan
centang)
Tidak
Ya (sebutkan diagnosis)

b. Penilaian
1) Bila total skor (parameter no 1 dan 2 ) 2 maka pasien
dinyatakan berisiko malnutrisi
2) Bila parameter no. 3 ya tanpa dilakukan penilaian skor
(parameter 1 & 2) maka pasien sudah dinyatakan berisiko
malnutri.

39
 3) Yang dimaksud dengan diagnosis khusus adalah pasien
saat masuk rumah sakit langsung didiagnosis atau
mengalami Diabetes Mellitus, Kemoterapi, Hemodialisa,
Penurunan imunitas dan penyakit degeneratif lainnya

3. Adaptasi Strong Kids

Digunakan untuk pasien anak umur 1 bulan sampai dengnan 18
tahun. Langkah-langkah :
a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis diparameter
No Pertanyaan Jawaban
(Skor)
1 Apakah pasien tampak kurus? Tidak Ya
0 1
2 Apakah terdapat penurunan BB
selama 1 bulan terakhir ?
Tidak Ya
ATAU
0 1
Untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik
selama 3 bulan terakhir
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari Tidak Ya
kondisi berikut? 0 1
(Diare, muntah, asupan makan
menurun)
4 Apakah terdapat penyakit atau Tidak Ya
keadaan yang mengakibatkan pasien 0 1
berisiko mengalami
malnutrisi.......(sebutkan)
TOTAL SKOR

b. Penilaian
1) Bila salah satu pertanyaan jawabannya ya Pasien
dinyatakan berisiko malnutrisi
2) Pertanyaan no. 2 berdasarkan penilaian obyektif data BB
bila ada ATAU penilaian subyektif orang tua pasien
3) Pertanyaan no. 4 : yang dimaksud penyakit atau keadaan
yang mengakibatkan malnutrisi adalah :
a) Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
b) (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan (PJB)
c) (Tersangka) infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
d) (Tersangka) Kanker
e) Penyakit Hati Kronik (PHK)

40
 f) Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
g) TB Paru
h) Terpasang Stoma
i) Trauma
j) Combustio / Luka bakar luas
k) Kelainan anatomi mulut yang meyebabkan kesulitan
makan (misal: bibir sumbing)
l) Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya :
laparatomi, toraktomi)
m) Kelainan metabolik bawaan (inborn error matabolism)
n) Retardasi mental
o) Keterlambatan perkembangan
p) Lain-lain sebutkan ( berdasarkan pertimbangan
dokter....)

4. Skrining Untuk Pasien Dengan Masalah Obstetri /Kehamilan /Nifas

a. Mengisi Nilai Skor Sesuai Yang Tertulis di Parameter
No Pertanyaan Jawaban
(Skor)
1 Apakah asupan makan berkurang Tidak Ya
karena tidak nafsu makan? 0 1
2 Ada gangguan metabolisme
(DM; gangguan fungsi tiroid; infeksi Tidak Ya
kronis misal : HIV/AIDS, TB, LUPUS; 0 1
lain-lain sebutkan......)
3 Ada pertambahan BB yang kurang atau Tidak Ya
lebih selama kehamilan 0 1
4 Nilai Hb< 10 g/dl atau HCL < 30 % Tidak Ya
0 1
TOTAL SKOR

b. Penilaian
Bila salah satu pertanyaan jawabannya ya Pasien dinyatakan
berisiko malnutrisi.

41
5. SGA (Subjective Global Assesment) Modifikasi 2006
Dilakukan 3- 6 bulan sekali untuk pasien Hemodialisa. Langkah-
langkah :
a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter
SKOR
RIWAYAT MEDIS
a. Perubahan berat badan
1. BB saat ini : ........kg ( pengakuan pasien)
2. BB 6 bulan lalu :
Kehilangan ringan (<5 %)
Kehilangan potensial (5-10 %)
Kehilangan signifikan (> 10 %)
BB bulan lalu
a. Naik b. Tetap c. Turun
b. Perubahan Auspan Makanan
JUMLAH ASUPAN
a. Asupan adekuat, tidak ada perubahan
b. Asupan turun (ringan) dibandingkan
sebelum sakit
c. Asupan inadekuat (deficit berat)
LAMA DAN KUANTITAS
a. < 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan
b. > 2 minggu, perubahan ringan sedang
c. Tidak adapat makan, perubahan drastic
c. Gejala Gastrointestinal
Anorexia ya (.......) tiap ......x/......(hari/minggu)
Mual Ya (......) Tidak (......)
Muntah ya (.......) tiap ......x/......(hari/minggu)
Diare ya (.......) tiap ......x/......(hari/minggu)
Kesimpulan :
a. Jika ada beberapa gejala / tidak ada gejala,
sebentar-sebentar
b. Jika ada beberapa gejala > 2 minggu
c. Jika > 1 gejala setiap hari / sering > 2 minggu
d. Perubahan Fungsional Tubuh
Perubahan/kekuatan stamina tubuh

42
 a. Aktifitas normal, tidak ada kelainan, stamina
tetap
b. Aktifitas ringan, mengalami sedikit penurunan
(ringan)
c. Tanpa Aktifitas (bed rest), penurunan stamina
berat
e. Perubahan Metabolisme yang Mempengaruhi
Kebutuhan Gizi
Gangguan metabolic : ya (....) tidak (.....)
Kategori faktor stress
a. Stress ringan (+10 % BMR)
b. Stress sedang (+20 % BMR)
c. Stress berat (+30 % BMR)
f. Pemeriksaan Fisik
Kehilangan lemak subcutan (trisep, bisep)
a. Tidak ada b. Beberapa tempat c. Semua
tempat
Kehilangan massa otot (pelipis, tulang belikat,
tulang rusuk, tulang betis, lutut)
a. Tidak ada b. Beberapa tempat c. Semua
tempat
Edema (......), Asites (....)
a. Tidak ada b. Beberapa tempat c. Semua
tempat

a. PENILAIAN STATUS GIZI

b. STATUS GIZI BAIK
Skor A pada > 50 % kategori atau terdapat
peningkatan signifikan
2. STATUS GIZI RINGAN SEDANG
Tidak teridentifikasi jelas A dan C
3. STATUS GIZI BURUK
Skor C pada > 50 % kategori atau terdapat
tanda-tanda fisik signifikan

43
 b. Penilaian
Lingkari kolom penilaian status gizi (no. 7)
1) STATUS GIZI BAIK
Skor A pada > 50 % kategori atau terdapat peningkatan
signifikan
2) STATUS GIZI RINGAN SEDANG
Tidak teridentifikasi jelas A dan C
3) STATUS GIZI BURUK
Skor C pada > 50 % kategori atau terdapat tanda-tanda
fisik signifikan

L. Asesmen Risiko Jatuh

1. Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:
Intrinsik (berhubungan dengan Ekstrinsik (berhubungan
kondisi pasien) dengan lingkungan)
Dapat b. Riwayat jatuh sebelumnya a. Lantai basah/silau,
diperkirakan c. Inkontinensia ruang berantakan,
d. Gangguan kognitif/psikologis pencahayaan kurang,
e. Gangguan kabel longgar/lepas
keseimbangan/mobilitas b. Alas kaki tidak pas
f. Usia > 65 tahun c. Dudukan toilet yang
g. Osteoporosis rendah
h. Status kesehatan yang buruk d. Kursi atau tempat tidur
beroda
e. Rawat inap
berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak
aman
g. Peralatan rusak
h. Tempat tidur
ditinggalkan dalam
posisi tinggi

Tidak dapat a. Kejang Reaksi individu terhadap

diperkirakan b. Aritmia jantung obat-obatan
c. Stroke atau Serangan Iskemik

44
 Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
d. Pingsan
e. Serangan jatuh (Drop Attack)

2. Etiologi jatuh :
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%

3. Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala

Jatuh Morse) sebagai berikut.
skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
diagnosis sekunder Ya 15
(2 diagnosis medis) Tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

45
Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 24

4. Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko

jatuh dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, dan saat
terdapat perubahan kondisi pasien.
5. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah,
diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
6. Pencegahan risiko jatuh :
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori) :
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3. Ruangan rapi
4. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata)
5. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan
kebutuhan pasien)
6. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat
penopang)
7. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu
dengar (pastikan bersih dan berfungsi)
8. Pantau efek obat-obatan
9. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
10. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien
dan keuarga
b. Kategori risiko tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum
dan hal-hal berikut ini.
1. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
2. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang
dipakaikan di pergelangan tangan pasien
3. Sandal anti-licin
4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan
pispot

46
 5. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas
medis
6. Nilai kebutuhan akan :
a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
(nurse station)

M. Asesmen Keperawatan Di Rumah Sakit

1. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah
perawatan pasien.
2. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat
asesmen awal.
3. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam
memantau perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang
dimiliki pasien dan merencanakan strategi keperawatan.
4. Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit
terdapat di lampiran.

N. Asesmen Fungsional / Rehabilitasi Medik Di Rumah Sakit

1. Merupakan asesmen yang mendasari tindakan rehabilitasi medik
yang dibutuhkan pasien
2. Dokter memeriksa pasien secara keseluruhan dan membuat
asesmen awal
3. Asesmen awal yang dimaksud menjadi acuan petugas rehabilitasi
medik dalam merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi
tindakan rehabilitasi medik
4. Contoh formulir asesmen rehabilitasi medik terlampir.

47
 BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal

dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami
pelaksana praktek kedokteran bahwa jika anda tidak
mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya. Dokumentasi adalah
alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan
pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnnya. Alasan
ini mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien.
Saat ini beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP. Beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasi dalam proses
ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir, akan
tetapi harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan
pasien meliputi : informasi tersusun rapi. Terorganisir dan dapat ditemukan
dengan cepat.

48
 BAB V
PENUTUP

Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam pengelolaan pasien di Lingkungan

RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. Adapun hal-hal selain diatas dalam
Standar Prosedur Operasional.

DIREKTUR RSUD SURADADI

KABUPATEN TEGAL

JOKO WANTORO

49