1.

Biodata Klien
Nama : Ny. P
Umur : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Nama Suami : Tn. H
Umur : 31 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Tanggal pengkajian : 5 Maret 2013
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh perutnya terasa sakit dan keluar cairan dari vaginanya berwarna
putih keruh 8 jam SMRS.
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien merasakan nyeri hebat pada perutnya. Klien mengatakan usia kehamilannya 9
bulan (37/38 minggu) dan merupakan kehamilan yang pertama (primigravida)
1. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya, DM -, HT-. pada pemeriksaan
trimester 2 ditemukan streptococcus pada kehamilannya.
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada kelainan genetik pada keluarga, riwayat gemeli (+).
1. Riwayat Haid
Usia Menarche : 13 tahun
Lama Haid : 6 hari
Jumlah : sedikit
Siklus Haid : 30-35 hari
Dismenorhea : Tidak ada
HPHT : 17 Juni 2012
Taksiran Persalinan : 24 Maret 2013
Usia Gestasi : 37/38 minggu
1. Riwayat Kehamilan
GIP0
Ditemukan kuman streptokokus pada saat pemeriksaan trimester 2.
1. Keadaan Umum
Keadaan umum : klien nampak kelemahan
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 89x/mnt, RR : 18x/mnt, Suhu : 36,5C.
1. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan leher
1) Rambut : Bersih berwarna hitam, tidak ada ketombe.
2) Mata : kongjungtiva tidak anemis, sclera bening, penglihatan tidak
kabur.
 3) Hidung : tidak mengalami epistaksis, bentuk simetri dan tidak ada
sputum.
4) Mulu t : mukosa lembab, stomatitis (-), tidak mengalami karies gigi, gigi
utuh, kebersihan mulut bersih.
5) Telinga : tidak ada gangguan pendengaran, otorhea (-)
6) Leher : ada cloasma berwarna coklat.
MK : Tidak ditemukan masalah keperawatan
1. Dada (Thoraks)
1) Jantung : irama regular, S1/S2 tunggal, tidak ada nyeri dada
2) Pernapasan : Suara napas vesikuler, batuk (-), sputum (-)
3) Payudara : bentuk simetris, konsistensi kenyal, ada pembesaran, aerola
tampak kehitaman, puting susu menonjol, produksi ASI (-), nyeri (-).
MK : Tidak ditemukan Masalah keperawatan.
1. Abdomen
1) Ginekologi : tidak ada pembesaran dan benjolan, asites (-), peristaltik
5x/mnt, terasa nyeri.
2) Prenatal dan Intranatal :
Inspeksi : striae : lividae, Linea : nigra
Palpasi: Leopold I : TFU 32 cm
Leopold II : Punggung janin ada disebelah kanan (PUKA), bagian terbawah adalah
kepala.
Leopold III: Kepala bayi sudah memasuki PAP
Leopold IV: Konvergen (hanya sebagian kecil kepala turun ke rongga panggul)
DJJ : 136x/mnt, teratur
1. Genetalia
Serviks lunak, kontraksi uterus semakin kencang, vagina berwarna keunguan, keluar
cairan pervagina berwarna putih keabu-abuan.
MK : Risiko infeksi, resiko distress janin
1. Ekstremitas atas dan bawah
Kemampuan pergerakan bebas, tidak mengalami edema
MK : tidak ditemukan masalah keperawatan
10. Pola kebiasaan
1. Istirahat dan tidur : klien mengatakan tidak bisa tidur karena kontraksi perutnya
semakin kencang, dan juga karena adanya cairan vagina membuat klien merasa
tidak nyaman. Tidur 4 jam/hari selama dirawat.
2. Makan dan minum : nafsu makan baik, minum 7-8 gelas/hari
3. Pola eliminasi :
BAB : frekuensi BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan.
BAK : frekuensi BAK 5-7x/hari, bau khas, warna kuning.
1. Pola seksual : selama klien hamil tua (7-sekarang) klien tidak pernah melakukan
hubungan seksual dengan suami.
11. Psikologis
1. Status perkawinan : klien sudah menikah selama 2 tahun dan ini adalah perkawinan
yang pertamanya.
2. Pola komunikasi : pola komunikasi baik, klien kooperatif.
3. Orang yang memberi rasa aman : orang yang paling berarti baginya saat ini adalah
suaminya dan ibunya. Klien selalu menceritakan masalahnya kepada suami maupun
ibunya.
4. Lain-lain : pasien mengaku cemas dengan proses persalinannya.
MK : Ansietas
 12. Pemeriksaan penunjang
1. Hb : 11gr% (12-16gr/dl)
Gol. Darah : A
Rh : (-)
1. Urin glukosa : (-)
2. Protein urin : (-)
3. Tes vernig dan kertas nitrazine : didapatkan ketuban telah pecah
4. VT : konsistensi serviks lunak, tak ada benjolan, pembukaan 3.