ASUHAN KEPERAWATAN

NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
TANGGAL TERBIT: 04-06-2015 Ngemplak II
PUSKESMAS
NGEMPLAK II SPO
NOMOR REVISI :00
drg. Isah Listiyani
HALAMAN :1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

Pengertian Prosedur asuhan keperawatan adalah merupakan suatu tindakan kegiatan atau
proses dalam praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada pasien /
klien untuk memenuhi kebutuhan objektif klien, sehingga dapat mengatasi masalah
yang sedang dihadapinya. Asuhan keperawatan dilaksanakan berdasarkan kaidah
kaidah keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan.

Tujuan Sebagai pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan serta mewujudkan

tujuan asuhan keperawatan,yaitu :
Membantu individu untuk mandiri
Mengajak individu atau masyarakatberpartisipasi dalam bidang kesehatan
Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan
secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara
kesehatannya
Membantu individu memeperoleh derajat kesehatan yang optimal
Kebijakan SK Kapus No 188.4/UKP/VII/MAR/2015/06 tentang Layanan Klinis yang
Menjamin Kesinambungan Layanan

Referensi Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006

Doenges, Marilyn, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Bandung

Prosedur 1. Petugas melakukan pengkajian/mengumpulkan data secara lengkap
dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan
dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik, mental, sosial
maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini mencakup tiga
kegiatan.
1.1. Pengumpulan data
1.2. Analisa data
1.3. Perumusan masalah
2. Petugas mendiagnosa penyakit pasien
3. Petugas membuat rencana asuhan keperawatan
4. Petugas mengimplementasikan rencana keperawatan
5. Petugas mendokumentasikan dalam format DAR
6. Petugas melakukan evaluasi
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10

TANGGAL TERBIT: 04-06-2015

PUSKESMAS
SPO
NGEMPLAK II NOMOR REVISI :

HALAMAN :2/2

Pengertian Prosedur ini memuat langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pelayanan medis
dan asuhan keperawatan
Tujuan Prosedur ini menjadi pedoman dalam pelayanan medis dan asuhan keperawatan
Kebijakan SK Kapus No.........tentang Jenis Pelayanan
Referensi Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006

Doenges, Marilyn, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Bandung

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngemplak II
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
TANGGAL TERBIT: 04-06-2015 Ngemplak II
PUSKESMAS
NGEMPLAK II SPO
NOMOR REVISI :00
drg. Isah Listiyani
HALAMAN :1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

Prosedur 1. Pengkajian Data Fokus (D : Data)

Data yang lazim muncul adalah nyeri akut, oedem, kulit kemerahan, luka robek,
luka sayat, luka tusuk, luka gigit, luka bakar.

2. Menentukan Diagnosa Keperawatan

Kemungkinan diagnosa keperawatan yang muncul :

Nyeri Akut (12.1.1)

Kerusakan Integritas Jaringan (11.2.8)

Kerusakan Integritas Jaringan Kulit (11.2.6)

Risiko Infeksi (11.1.1)

Kerusakan Mobilitas Fisik (4.2.2)

Intoleransi Aktivitas (4.4.4)

Gangguan Citra Tubuh (6.3.1)

Kurang Pengetahuan (5.4.1)

3. Melaksanakan Tindakan Keperawatan (A : Action)

1) Mengkaji kondisi luka, tingkat perdarahan, tingkat kontaminasi luka,

tingkat nyeri, dan kemampuan gerak

2) Mengukur vital sign

3) Melakukan perawatan luka sesuai dengan kondisi luka pasien, jahit luka
bila perlu, tergantung kondisi luka

4) Mengkaji tingkat kemampuan klien tentang perawatan luka

5) Menganjurkan untuk meminimalkan gerakan pada daerah yang sakit

6) Menganjurkan untuk menjaga kebersihan luka dan tidak basah selama di

rumah

4. Melakukan evaluasi pasien ( R : respon)

Perawatan luka tergantung kondisi luka

Pasien mengerti tentang pentingnya menjaga kebersihan luka

5. Mendokumentasikan dalam format DAR

6. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain / rujukan

 ASUHAN KEPERAWATAN
NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10

TANGGAL TERBIT: 04-06-2015

PUSKESMAS
SPO
NGEMPLAK II NOMOR REVISI :

HALAMAN :2/2

1. Pengertian Prosedur ini memuat langkah-langkah yang harus dilakukan untuk menangani syok
anafilaktik

2. Tujuan
1. Mengupayakan penanganan syok anafilaktik yang cepat dan tepat untuk
menyelamatkan jiwa pasien
2. Mencegah komplikasi akibat perfusi jaringan kurang ( gagal organ, distress nafas
dll)

3. Kebijakan 1. Semua pasien dengan syok anafilaktik utamakan Airway, Breathing, Circulation
(ABC)
2. Untuk semua tindakan yang beresiko syok anafilaktik harus siap dengan set
anafilaktik syok

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngemplak II
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
TANGGAL TERBIT: 04-06-2015 Ngemplak II
PUSKESMAS
NGEMPLAK II SPO
NOMOR REVISI :00
drg. Isah Listiyani
HALAMAN :1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

4. Referensi 1. Panduan Pelayanan Medik, PB PAPDI hal 258-259, 2005

2. Kapita Selekta Kedokteran jilid I, hal 622-623, FKUI, 2001

3. Kedaruratan Medik, hal 295-300, Binarupa Aksara, 2000

5. Alat dan bahan 1. Adrenalin/ Epinefrin

2. Tensimeter
3. Stetoskop
4. Infus set dan cairan infus O2
6. Prosedur 1. Segera evaluasi jalan nafas, jantung dan respirasi

2. Bila terjadi henti nafas lakukan resusitasi pernafasan buatan dengan atau tanpa O2
(perhatikan air way).

3. Bila terjadi henti jantung lakukan pijat jantung luar dengan cara:

a. Baringkan pasien di atas alas keras dan datar.

b. Satu penolong: 2x nafas buatan - 15x kompresi jantung.
c. Dua penolong: 1x nafas buatan 5 x kompresi jantung.

4. Beri suntikan adrenalin 1: 1000 sebanyak 0,3 0,5 cc s.c/i.m pada lengan atas
atau paha.

5. Bila renjatan anafilaktik karena sengatan serangga beri suntikan adrenalin kedua
0,1 0,3 cc pada tempat sengatan kecuali bila sengatan di kepala, leher , tangan,
dan kaki.

6. Pasang tournikuet proksimal dari suntikan atau sengatan serangga (bila

memungkinkan) dilonggarkan 1 2 menit setiap 10 menit.

7. Oksigen bila sesak, mengi, sianosis 3 5 L/menit dengan kanul nasal

8. Bila memungkinkan beri anti histamin oral.
9. Bila tekanan darah sistolik < 90 mmHg lakukan pemasangan cairan intra vena
dengan kristaloid (RL, NaCl).
10. Bila dengan tindakan di atas tidak membaik, rujuk ke RS.
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10

TANGGAL TERBIT: 04-06-2015

PUSKESMAS
SPO
NGEMPLAK II NOMOR REVISI :

HALAMAN :2/2

1. Pengertian Protap ini mencakup manifestasi klinis benda asing di liang telinga, hidung dan
mata serta penatalaksanaan.

2. Tujuan Mampu mengeluarkan benda asing di hidung dan liang telinga bila pasien
kooperatif, benda asing terlihat/ mudah terjangkau. Benda asing di mata harus
dirujuk.

3. Kebijakan Benda asing di mata harus dirujuk agar tidak terjadi kerusakan pada bola mata.

4. Referensi Kapita Selekta Kedokteran, jilid 1, hal 92,116, FKUI, 2001

5. Alat dan bahan 1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Senter
4. Pinset
5. Pengait
6. 6. Prosedur 1. Benda asing di liang telinga

2. Manifestasi klinis:

a. Rasa tidak enak di telinga, tersumbat dan pendengaran terganggu.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngemplak II
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
TANGGAL TERBIT: 04-06-2015 Ngemplak II
PUSKESMAS
NGEMPLAK II SPO
NOMOR REVISI :00
drg. Isah Listiyani
HALAMAN :1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

b. Pada inspeksi telinga akan tampak benda asing.

3. Penatalaksanaan:

a. Usaha pengeluaran harus dengan hati-hati. Biasanya dijepit dengan pinset

dan ditarik keluar.
b. Bila benda asing adalah serangga yang masih hidup harus dimatikan lebih
dulu dengan meneteskan minyak atau alkohol baru kemudian dikeluarkan.
c. Bila pasien tidak kooperatif atau anak-anak rujuk ke rumah sakit atau ahli
THT.

4. Benda asing di hidung

5. Manifestasi klinik:

a. Pada inspeksi tampak benda asing dalam kavum nasi.

b. Kadang disertai rasa nyeri, demam, epistaksis, bersin, tersumbat sekret
mukopurulen dan atau berbau busuk.

6. Penatalaksanaan:

a. Benda asing dengan permukaan kasar dapat dikeluarkan memakai forcep.

b. Benda asing yang bulat dan licin dipergunakan pengait yang ujungnya
tumpul.
c. Pemberian antibiotik sistemik selama 5 7 hari hanya bila ada infeksi
hidung dan sinus.
d. Tidak dianjurkan mendorong ke nasofaring dengan tujuan agar masuk ke
mulut karena dapat terus masuk ke laring dan saluran nafas nafas, sehingga
timbul sesak nafas dan kegawatan.
e. Bila pasien tidak kooperatif dan alat tidak memadai, rujuk ke rumah sakit
atau ahli THT.

7. Benda asing di mata

8. Semua pasien dengan benda asing di mata dirujuk ke rumah sakit atau spesialis
mata.
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10

TANGGAL TERBIT: 04-06-2015

PUSKESMAS
SPO
NGEMPLAK II NOMOR REVISI :

HALAMAN :2/2

1. Pengertian Prosedur ini memuat bagaimana menentukan luas dan derajat luka bakar pada
dewasa dan anak-anak serta penatalaksanaannya.

2. Tujuan Dengan pengobatan yang cepat dan tepat, diharapkan pembentukan jaringan parut
minimal

3. Kebijakan 1. Semua pasien dengan luka bakar segera lakukan penilaian apakah ada sumbatan
jalan nafas
2. Penentuan luas dan derajat luka bakar yang tepat menentukan ketepatan
penatalaksanaannya

3. Referensi Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, hal 365-370, 2000

4. Alat dan bahan 1. Tensimeter
2. Stetoskop
3. Infus Set dan cairan infus
4. Oksigen
7. 6. Prosedur 1. Definisi
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti
api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak dengan
suhu rendah (frostbite).

2. Kedalaman luka bakar

1.1. Derajat 1 (luka bakar superfisialis). Hanya terbatas pada lapisan epidermis.
Ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan
parut dalam waktu 5-7 hari
1.2. Derajat 2 (luka bakar dermis). Mencapai kedalamam dermis tetapi masih
Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngemplak II
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
TANGGAL TERBIT: 04-06-2015 Ngemplak II
PUSKESMAS
NGEMPLAK II SPO
NOMOR REVISI :00
drg. Isah Listiyani
HALAMAN :1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

ada elemen epitel yang tersisa. Biasanya sembuh sendiri dalam 10-21 hari.
1.3. Derajat 3. Meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis atau
jaringan yang lebih dalam, tidak ada lagi epitel yang hidup.

3. Penentuan derajat luka bakar untuk dewasa: rule of nine.

Tiap tangan 9%, kepala 9%, badan depan dan belakang masing-masing 18%,
tiap kaki 18%, dengan total 99%
Penentuan derajat luka bakar untuk anak-anak:

4. Area 5. Umur
0 1 5
A = setengah bagian kepala 9% 8% 6%
B = setengah bagian tungkai atas 2% 3% 4
C = setengah bagian tungkai 2% 2% 2%
bawah
6. Klasifikasi luka bakar
1.4. Berat/kritis bila:
a. Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%
b. Derajat 3 dengan luas lebih dari 10%, atau terdapat di muka, kaki,
tangan
c. Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas atau
fraktur
d. Luka bakar akibat listrik
1.5. Sedang bila:
e. Derajat 2 dengan luas 15 25%
f. Derajat 3 dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, kaki, tangan
1.6. Ringan bila:
g. Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%
h. Derajat 3 kurang dari 2%
7. Luas luka bakar
1.7. Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan rule of nine dari
Wallace, yaitu:
a. Kepala dan ekstremitas : 9%
b. Ekstremitas atas: 2 x 9% (kiri dan kanan)
c. Paha dan betis-kaki : 4 x 9% (kiri dan kanan)
d. Dada, perut, punggung, bokong: 4 x 9%
e. Perineum dan genital: 1%
8. Rumus tersebut tidak digunakan pada anak dan bayi karena luas relatif
permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki jauh
lebih kecil.Dasar presentasi yang digunakan untuk anak adalah luas telapak
tangan = 1%.
9. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan adalah: penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan
infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital
dan elemen didalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut.
Tindakan yang dilakukan:
 ASUHAN KEPERAWATAN
NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10

TANGGAL TERBIT: 04-06-2015

PUSKESMAS
SPO
NGEMPLAK II NOMOR REVISI :

HALAMAN :2/2

1.8. Perhatikan jalan nafas, bebaskan jalan nafas bila ada obstruksi, oksigen
bila perlu
1.9. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat 2 atau 3 dengan luas >
25% atau pasien tidak dapat minum.Selanjutnya pasien dapat dirujuk.
1.10. Berikan analgetik.
1.11. Lakukan pembersihan luka dengan larutan antiseptik betadin.
1.12. Berikan antibiotik topikal, bioplasenton gel
1.13. Balut luka dengan menggunakan kassa gulung kering dan steril
1.14. Beri ATS 3000 unit pada orang dewasa dan separuhnya pada anak-anak
pada luka bakar yang kotor
Indikasi rawat inap:
1.15. Penderita syok atau terancam syok bila luas luka bakar > 10% pada anak
atau >15% pada orang dewasa.
1.16. Terancam edema laring akibat terhirupnya asap atau udara hangat
1.17. Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat, seperti pada
wajah, mata, tangan, kaki atau perineum.

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Puskesmas Ngemplak II
 ASUHAN KEPERAWATAN

NO DOKUMEN :UKP/SPO/VII/JUN/2015/10 Ditetapkan Oleh

Kepala Puskesmas
TANGGAL TERBIT: 04-06-2015 Ngemplak II
PUSKESMAS
NGEMPLAK II SPO
NOMOR REVISI :00
drg. Isah Listiyani
HALAMAN :1/1 Penata, III/c
NIP. 19680523 200604 2 001

Pengertian Prosedur ini memuat bagaimana menjahit luka pada luka terbuka serta
penatalaksanaannya.

Tujuan Sebagai panduan dalam menjahit luka

Kebijakan

Referensi
Alat dan bahan Steril : Bak Instrumen (gunting hecting, pinset anatomis, com solution kecil, duk lubang, handscoen,
kassa.
Non steril : Plester, verban role bila perlu, gunting plester, bengkok, lampu sorot bila perlu

Prosedur 1. Mencuci tangan

2. Balutan lama dibuka dan dibuang ke tempatnya
3. Luka dibersihkan dengan kasa iodine, dilakukan satu arah dari dalam keluar
4. Simpul jahitan ditarik keatas dengan hati-hati memakai pinset chirurgis sehingga
benang ada ada di dalam kulit kelihatan. Benang ini digunting dan ditarik,
kemudian di buang ke bengkok.
5. Luka dioles kembali dengan kassa iodine
6. Luka ditutup dengan kassa steril dan diplester
7. Peralatan dibersihkan
8. Mencuci tangan
9. Mendokumentasikan dalam kartu rawat jalan/askep, dan register kunjungan