LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

(CHF)

Disusun oleh:
Ais Marwah
P1337420916003

Program Studi Profesi Ners

Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan Semarang
2017
A. Pengertian
Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan
akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer & Bare, 2002)
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologis ketika jantung sebagai pompa tidak
mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri penting dari
definisi ini adalah (1) gagal didefinisikan relative terhadap kebutuhan metabolic
tubuh, dan (2) penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara
keseluruhan. Gagal jantung kongestif adalah keadaan saat terjadi bendungan
sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompensatoriknya (Price & Wilson,
2006)
Gagal jantung adalah syndrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai
oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau aktivitas) yang disebabkan oleh
kelainan struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh
gangguan yang mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian-(disfungsi
sistolik) dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik) (Sudoro Aru, dkk,
2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013).
Gagal Jantung adalah suatu keadaan ketika jantung tidak mampu
mempertahankan sirkulasi yang cukup bagi kebutuhan tubuh, meskipun tekanan
pengisian vena normal (Muttaqin, 2009).
Gagal jantung adlah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung
sehingga jantung tidak mampu memompa darah unutk memenuhi kebutuhan
metabolisme jaringan dan / atau kemampuannya hanya ada kalau disertai
peninggian volume diastolic secara abnormal (Mansjoer dkk, 2009)
Congestive Heart Failure adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan
nutrient dan oksigen secara adekuat ( Udjianti, 2010).
B. Etiologi (Price & Wilson, 2006)
1. Kelainan mekanik
a. Peningkatan beban tekanan
i. sentral (stenosisi aorta, dll)
ii. perifer (hipertensi sistemik, dll)
b. Peningkatan beban volume (regurgitasi katup, pirau, peningkatan beban
awal, dll)
c. Obstruksi terhadap pengisian ventrikel (stenosis mitral atau trikuspidalis)
d. Tamponade pericardium
e. Pembatasan miokardium atau endokardium.
f. Aneurisme ventrikel
g. Dissinergi ventrikel
2. Kelainan miokardium (otot)
a. Primer
i. kardiomiopati
ii. miokarditis
iii. kelainan metabolic
iv. toksisitas (alkohol, kobalt)
v. presbikardia
b. Kelainan disdinamik sekunder (akibat kelainan mekanik)
i. deprivasi oksigen
ii. kelainan metabolic
iii. peradangan
iv. penyakit sistemik
v. penyakit paru obstruktif kronis
3. Perubahan irama jantung atau urutan hantaran
a. tenang (standstill)
b. fibrilasi
c. takikardia atau bradikardia ekstrim
d. asinkronitas listrik, gangguan konduksi.
C. Anatomi Fisiologi (Judha dan Erwanto, 2011)

1. Jantung yang berfungsi sebagai alat pemompa darah ke arteri dan selanjutnya ke
kapiler darah kemudian kembali ke jantung.
2. Pembuluh darah, merupakan jalan dari jantung keseluruh tubuh dan kembali
kejantug.
3. Darah sebagai alat transport yang berfungsi mengangkut zat-zat yang diperlukan
tubuh.
Sistem sirkulasi terdiri atas sirkulasi sistemik /sirkulasi besar dan sirkulasi
paru/sirkulasi kecil.
Proses sirkulasi sistemik yaitu darah yang mengandung oksigen didistribusikan
ke seluruh tubuh yang berasal dari paru. Darah dari ventrikel kiri yang kaya akan
oksigen menuju aorta arteri besar cabang arteri arteriol kapiler venula
vena kecil vena besar vena kava (superior & inferior) atrium kanan. Sejak dari
venula inilah warna darah berubah yang semula merah terang yang kaya akan
 oksigen (oksi o2) menjadi merah gelap kurang oksigen tapi kaya akan karbon
dioksida.

D. JANTUNG
Jantung merupakan organ otot berongga, berukuran sebesar kepalan tangan,
terletak dibagian tengah rongga toraks. Jantung terdiri dari atrium kanan dan kiri,
serta ventrikel kanan dan kiri, antara atrium kanan dan kiri dibatasi oleh annulus
fibrosus. Pada Jantung terdapat 4 katup, yaitu :
1. Katup arterioventrikular : katup antara atrium dan ventrikel. Antara atrium dan
ventrikel kiri disebut katup mitral, katup antara atrium dan ventrikel kanan
disebut katup trikuspidalis
2. Katup semilunaris : katup antara ventrikel kiri dan aorta disebut semilunaris
aorta (katup aorta) dan katup antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis
disebut katup semilunaris pulmonal (katup pulmonal)
Sistem Penghantar Jantung Jantung mempunyai kemampuan mencetuskan
impuls sendiri, sistem ini terdiri atas:
1. Simpul SA Node (sinoatrial): mencetuskan impuls 70-80 /menit dalam keadaan
normal sampai 200/ menit pada olahraga erat , kerusakan pada SA Node harus
dibantu dengan alat pacu jantung.
2. Simpul AV Node (atrioventrikular node): dalam keadaan normal hanya
menerima dan mengikuti irama dari simpul SA, namun apabila SA rusak maka
akan mengambil alih fungsi pencetus impuls, tetapi dengan frekwensi lebih
rendah ,antara 40 60/ menit.
3. Bundle his : menyebar dari nodus AV, yang memasuki selubung fibrosa yang
memisahkan atrium dari ventrikel. Normalnya, nodus AV berkas his adalah
satu-satunya rute penyebaran impuls dari atrium ke ventrikel dan biasanya
hanya dalam arah anterior yaitu dari atrium ke ventrikel.
4. Serabut purkinye : hantaran impuls melalui serabut purkinje cepat sekali.
\serabut ini berdiameter relative besar dan memberikan sedikit resistensi
terhadap penyebaran hantaran.
E. DARAH
Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat di dalam pembuluh darah yang
warnanya merah. Warna merah itu keadaannya tidak tetap bergantung pada
banyaknya oksigen dan karbondioksida di dalamnya. Darah yang banyak
mengandung karbondioksida warnanya merah tua. Adanya oksigen dalam darah
diambil dengan jalan bernapas, dan zat ini sangat berguna pada peristiwa
pembakaran atau metabolism di dalam tubuh. Viskositas / kekntalan darah lebih
kental daripada air yang mempunyai BJ 1, 041-1,067, temperature 380C, dan pH
7,35-7,45
Darah selamanya beredar di dalam tubuh oleh karena adanya kerja atau pompa
jantung. Selama darah berada dalam pembuluh maka akan tetap encer, tetapi kalau
ia keluar dari pembuluhnya maka ia akan menjadi beku. Pembekuan ini dapat
dicegah dengan jalan mencampurkan dalam darah tersebut sedikit obat anti
pembekuan / sitras natrikus. Dan keadaan ini sangat berguna apabiladarah tersebut
diperlukan untuk tranfusi darah.
Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak 1/13dari berat
badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak
sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah.
Darah terdiri dari dua bagian yaitu sel-sel darah ( eritrosit, leukosit, trombosit )
serta plasma darah.
Fungsi Darah
1. Sebagai alat pengangkut (oksigen, karbondioksida, nutrisi, zat-zat yang tidak
berguna bagi tubuh untuk dikeluarkan melalui kulit dan ginjal).
2. Sebagai pertahanan tubuh terhadap seranga penyakitdan racun dalam tubuh
dengan perantaraan leukosit dan antibody / zat-zat antiracun
3. Menyebarkan panas ke seluruh tubuh.
F. PEMBULUH DARAH
Pembuluh darah berfungsi sebagai tempat mengalirnya darah dari jantung
menyebar ke seluruh jaringan tubuh kembali ke jantung. Pembuluh darah aorta
sampai di arteriole disebut pembuluh darah arteri. Sedangkan pembuluh darah
venolus sampai dengan vena cava disebut pembuluh drah vena.
Fungsi utama pembuluh darah arteri untuk mendistribusikan darah yang kaya
oksigen dari jantung ke seluruh jaringan tubuh. Sedangkan fungsi utama pembuluh
darah vena mengalirkan darah yang membawa sisa metabolism dan karbondioksida
dari jaringan kembali ke jantung. Pada peredaran darah paru, pembuluh darah arteri
mengandung darah miskin oksigen dan banyak karbondioksida, sedangkan
pembuluh vena mengandung darah yang akaya oksigen.
G. Pathway
(terlampir)

H. Tanda dan Gejala

1. Kriteria mayor
a. Paroksismal nocturnal dispnea
b. Distensi vena leher
c. Ronki paru
d. Kardiomegali
e. Edema paru akut
f. Gallop S3
g. Peninggian vena jugularis
h. Refluks hepatojugular
2. Kriteria minor
a. Edema ekstremitas
b. Batuk malam hari
c. Dipnea deffort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
 f. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
g. Takikardia (>120/menit)
3. Mayor atau minor
Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan
Diagnosa gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria
minor (Masjoer, dkk, 2009).
Pada anak dan bayi (BS pelayanan kesehatan anak di Rumah Sakit )
1. Takikardia (denyut jantung > 160x/menit pada anak dibawah usia 12 bulan;
>120x/menit pada usia 12 bulan-5 tahun)
2. Hepatomegali, peningkatan tekanan vena jugularis dan edema perifer (tanda
kongestif)
3. Irama derap dengan crakles/ronki pada basal paru
4. Pada bayi-napas cepat (atau berkeringat, terutama saat diberi makanan, pada
anak yang lebih tua-edema kedua tungkai, tangan atau muka, atau pelebaran
vena leher).
5. Telapak tangan sangat pucat terjadi bila gagal jantung disebabkan oleh anemia
(Sudoyo Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma, 2013.
Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Association (NYHA)
Kelas I : tidak ada keterbatasan aktivitas fisik . aktifitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihan atau dipsnea.
Kelas II : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi
aktifitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dipsnea.
Kelas III : Keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi bukan
saat istirahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
Kelas IV : Tidak mampu melaksanakan aktifitas fisik tanpa gejala. Gejala
terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktifitas fisik dilakukan, gejala
meningkat (Sudoyo Aru, dkk, 2009 dalam Nurarif dan Kusuma,
2013.
I. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges (2000), pemeriksaan diagnostik gagal jantung kongestif adalah:
1. EKG, hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan
kerusakan pola mungkin terlihat. Distrimia, misalnya takikardia, fibrasi atrial,
kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah infark miokard
menunjukan adanya aneurisme ventrikuler (dapat menyebabkan gagal/disfungsi
jantung).
2. Sonogram (ekokardiogram, ekokardiogram doople) : dapat menunjukan dimensi
pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katup, atau area penurunan
kontratilitas ventrikuler.
3. Scan jantung : tindakan penyuntikan fraksi dan mempekirakan gerakan dinding.
4. Katerisasi jantung : tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan versus kiri, dan stenosis katup atau
insufisiensi. Juga mengkaji patensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan
kedalam ventrikel menunjukan ukuran abnormal dan ejeksi fraksi/perubahan
kontraktilitas.
5. Rontgen dada : dapat menunjukan pembesaran jantung, bayangan
mencerminkan dilatasi/hipertorfi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah
mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.
6. Enzim hepar : meningkatkan dalam gagal/kongesti hepar.
7. Elektrolit : mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi
ginjal, terapi diuretik.
8. Oksimetri nadi : saturasi oksigen mungkin rendah, terutama GJK akut
memperbutuk PPOM atau GJK kronis.
9. AGD (Analisa Gas Darah) : gagal ventrikel kiri di tandai dengan alkalosis
respiratorik ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir)
10. BUN, kreatinin : peningkatan BUN menandakan penurunan perfusi ginjal.
Kenaikan baik BUN dan kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal.
 11. Albumin/transferin serum : mungkin menurun sebagai akibat penurunan
pemasukan protein atau penurunan sintesis protein dalam hepar yang mengalami
kongesti.
12. Kecepatan sedimentasi (ESR) : mungkin meningkat, menandakan reaksi
inflamasi akut.
13. Pemeriksaan tiroid : penigkatan aktifitas tiroid menunjukan hiperaktifitas tiroid
sebagai pre-pencetus GJK.

J. Komplikasi
1. Efusi pleura: dihasilkan dari peningkatan tekanan kapiler. Transudasi cairan
terjadi dari kapiler masuk ke dalam ruang pleura. Efusi pleura biasanya terjadi
pada lobus bawah darah.
2. Aritmia: pasien dengan gagal jntung kongestif mempunyai risiko untuk
mengalami aritmia, biasanya disebabkan karena tachiaritmias ventrikuler yang
akhirnya menyebabkan kematian mendadak.
3. Trombus ventrikuler kiri: pada gagal jntung kongestif akut dan kronik,
pembesaran ventrikel kiri dan penurunan kardiac output beradaptasi terhadap
adanya pembentukan thrombus pada ventrikel kiri. Ketika thrombus terbentuk,
maka mengurangi kontraktilitas dari ventrikel kiri, penurunan suplai oksigen
dan lebih jauh gangguan perfusi. Pembentukan emboli dari thrombus dapat
terjadi dan dapat disebabkan dari Cerebrivaskular accident (CVA).
4. Hepatomegali: karena lobus hati mengalami kongestif dengan darah vena
sehingga menyebabkan perubahan fungsi hati. Kematian sel hati, terjadi fibrosis
dan akhirnya sirosis.

K. Penatalaksanaan
Pendekatan terapi pada gagal jantung dalam hal ini disfungsi sistolik dapat berupa:
1. Penatalaksanaan umum tanpa obat-obatan:
a. Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana mengenal serta
upaya bila timbul keluhan dan dasar pengobatan
 b. Istirahat, olahraga, aktifitas sehari-hari, edukasi aktifitas social serta
rehabilitasi.
c. Edukasi pola diet, control asupan garam, air dan kebiasaan alcohol
d. Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba
e. Mengurangi berat badan pada pasien dengan obesitas
f. Hentikan kebiasaan merokok
g. Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas, dan
humiditas memerlukan perhatian khusus.
h. Konseling mengenai obat, baik efek samping dan menghindari obat-obatan
tertentu seperti NSAID, antiaritmia kelas I, verapamil, diltiazem, dihidripirin
efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid
2. Pemakain obat-obatan
a. Angiotensin-converting enzim inhibitor/penyekat enzim konversi
angiotensin
b. Diuretic
c. Penyekat beta
d. Antagonis reseptor aldosteron
e. Antagonis angiotensin II
f. Glikosida jantung
g. Vasodilator agents (nitrat/hidralazin)
h. Nesiritid merupakan peptic natriuretik tipe
i. Obat inotropik positif, dobutamin, milrinon, enoksimon
j. Calcium sensitizer, levosimendan
k. Antikoagulan
l. Anti aritmia
m. Oksigen
3. Pemakaian alat dan tindakan bedah
i. Revaskularisasi (perkutan, bedah)
j. Operasi katup mitral
k. Kardiomioplasti
 l. Aneurismektomi
m. Eksternal cardiac support
n. Pacu jantung, konvensional, resinkronisasi pacu jantung biventricular
o. Implantable cardioverter defibrillators (ICD)
p. Heart transplantation, ventricular assist devises, artificial heart
q. Ultrafiltrasi, hemodialisa

L. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas/Istirahat
Gejala : keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada
dengan aktifitas, dispsnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga.
Tanda : gelisah, perubahan status mental, tanda vital berubah pada aktivitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit
katup jantung, bedah jantung, endokarditis, anemia, syok septik, bengkak pada
kaki, telapak kaki, abdomen, sabuk terlalu ketat (pada gagal bagian kanan)
Tanda : TD : mungkin rendah (gagal pemompaan) normal (GJK tingan atau
kronis), atau tinggi (kelebihan beban cairan). Tekanan nadi: mungkin sempit,
menunjukan penurunan volume sekuncup. Frekuensi jantung : takikardia (gagal
jantung kiri). Irama jantung: distrimia, misalnya fibrilasi atrium, kontraksi
ventrikel prematur/takikardia, blok jantung. Bunyi jantung : S3 (gallop) adalah
diagnostik : S4 dapat terjadi : S1 dan S2 mungkin melemah. Murmur sistolik
dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup atau insufisiensi. Nadi :
nadi perifer berkurang : perubahan dalam kekuatan denyutan dapat terjadi : nadi
sentral mungkin kuat misalnya nadi jugularis, karotis, abdominal terlihat. Warna
: kebiruan, pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler lambat. Hepar :
pembesaran / dapat teraba reflek hepatojugularis. Bunyi napas : krekels, ronchi.
Edema : mungkin dependen, umum, atau pitting khususnya pada ekstrimitas
3. Integritas Ego
Gejala : ansietas, kuatir, takut, stres yang berhubungan dengan
penyakit/keprihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis).
Tanda : berbagai manifestasi prilaku, misalnya ansietas, marah, ketakutan,
mudah tersinggung.
4. Eliminasi
Gejala : penurunan berkemih, urine berwarna gelap, berkemih malam hari
(nokturia), diare/konstipasi.
5. Makanan/Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan
signifikan, pembengkakan pada ekstrimitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak,
diet tinggi garam/makanan yang telah di proses, lemak, gula dan kafein,
Penggunaan diuretik.
Tanda : penambahan berat badan cepat, distensi abdomen, (asites) edema
(umum, dependen, tekanan, pitting)
6. Hygiene
Gejala: keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktifitas perawatan diri.
Tanda : penampilan menandakan kelalian perawtan personal
7. Neurosensori
Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan.
Tanda : letargi, kusut pikir, disorientasi, perubahan prilaku, mudah tersinggung.
8. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas, sakit
Tanda : tidak senang, gelisah, fokus menyempit (menarik diri), perilaku
melindungi diri.
9. Pernapasan
Gejala : dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa bantal,
batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit paru kronis,
penggunaan bantuan pernapasan, misalnya oksigen atau medikasi
Tanda : pernapasan : takipnea, napas dangkal, pernapasan labored, penggunaan
 otot aksesori pernapasan, nasal flaring. Baruk : kering/nyaring/nonproduktif atau
mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pembentukan sputum. Sputum :
mungkin bersemu darah merah muda/berbuih (edema pulmunal). Bunyi nafas :
mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar dan mengi. Fungsi mental :
mungkin menurun letargi, kegelisahan. Warna kulit : pucat atau sianosis.
10. Keamanan
Gejala : perubahan dalam fungsi mental, kehilangan kekuatan/tonus otot, kulit
lecet.
11. Interaksi sosial
Gejala : penurunan keikutsertaan dalam aktifitas sosial yang biasa di lakukan.
12. Pembelajaran/pengajaran
Gejala : menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya penyekat
saluran kalsium
Tanda : bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan.

M. Diagnosa Keperawatan yang mungkin timbul

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
4. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen

N. Intervensi Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas
NOC
Status pernapasan
Pertukaran gas
Kriteria Hasil
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal
NIC:
Pengelolaan asam basa:
Berikan obat yang diresepkan (misal: natrium bikarbonat) untuk
mempertahankan kesiembangan asam-basa

2. Ansietas
NOC:
Anxiety control
Coping
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC:
Menurunkan kecemasan:
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
 Dorong keluarga untuk menemani anak
Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
3. Gangguan perfusi jaringan
NOC:
Perfusi jaringan: perifer
Kriteria Hasil:
a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
b. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
c. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
4. Risiko injuri
NOC:
Perilaku keamanan
Pencegahan jatuh
NIC :
 Environmental Management safety
Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
Memasang side rail tempat tidur
Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas.
NOC:
- Cardiac pump effectiveness
- Circulation status
- Vital sign status
Kriteria Hasil:
- Tanda vital dalam batas normal (TD: 110-120/70-80 mmHg)
- Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan.
- Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada ascites
- Tidak ada penurunan kesadaran.
NIC:
Cardiac Care:
- Evaluasi adanya nyeri dada(intensitas, lokasi, durasi)
 - Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status kardiovaskuler
- Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Anjurkan untuk menurunkan ansietas
- Kolaborasi pemberian antiaritmia.
6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
NOC:
- Electrolit and acid base balance
- Fluid balance
- Hydration
Kriteria Hasil:
- terbebas dari edema, efusi, anasarka
- bunyi napas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
- terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
- menjelaskan indicator kelebihan cairan
NIC:
- pertahankan catatan intake dan output yang diperlukan
- monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas
urin)
- pasang urin catheter jika diperlukan
- monitor vital sign
- kaji lokasi dan luas edema
- monitor status nutrisi
- monitor tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung
- monitor adanya distensi vena leher, rinchi, edema perifer dan penambahan
BB.
- kolaborasi pemberian diuretik
7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen
NOC:
- Energy concervation
- Activity tolerance
- Self care: ADLs
Kriteria Hasil:
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,
nadi dan RR.
- Mampu melakukan ADLs secara mandiri.
- Mampu berpindah tanpa batuan.
- Status kardiopulmonari adekuat
- TTV normal.
NIC:
Activity Therapy
- Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual.
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan.
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas.
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek.
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
- Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medic dalam merencanakan program
terapi yang tepat.
8. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
NOC :
Nutritional Status : food and fluid intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
9. Jalan nafas tidak efektif
NOC :
Respiratory status : ventilation
Respiratory status : airway patency
Aspiration control
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat
jalan nafas
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakrta : EGC
Herdman, T. H. (2012). Diagnosis Keperawatan ; Definisi dan Klasifikasi 2012-2014.
Jakarta : EGC
Judha, M. & Erwanto, R. (2011). Anatomi dan Fisiologi. Yogyakarta : Gosyen Publishing
Mansjoer, dkk. (2009). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : EGC
Muttaqin, A. (2009). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta : Salemba Medika.
Nurarif, A.H & Kusuma, H. (2013). Aplikasi Asuhan Keperawatan beradsarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Mediaction Publishing
Price, S. A., & Wilson, L. M. (2006). Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit.
Jakarta: EGC.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (Eds.). (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah
Brunner & Suddarth (Vol. 2). Jakarta: EGC.
Udjianti, W. J. (2010). Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika.
LAMPIRAN