FORMULIR KONTROL DATA INDUK RUMAH SAKIT (R1)

Kode Provinsi : 12 Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : 6 Nama Kab/Kota :
ID Rumah Sakit : 1205061 Nama Rumah Sakit :
No.Urut Rumah Sakit : 177

Nama PJT : ESTER HARIANJA,SKM,M.EPID

No.HP PJT : 81290169552

TGL TERIMA

KUESIONER INDUK RUMAH SAKIT (R1)

DUK RUMAH SAKIT (R1)

SUMUT
TOBA SAMOSIR
RSU HKBP BALIGE

TGL KIRIM
 FORMULIR KONTROL DATA PETUGAS RUMAH SAKIT (R2)

Kode Provinsi : 12 Nama Provinsi : SUMUT

Kode Kab/Kota : 06 Nama Kab/Kota : TOBA SAMOSIR
Kode Reg. Rumah Sakit : 01205061 Nama Rumah Sakit : RSU HKBP BALIGE
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden : 30

Nama PJT : ESTER HARIANJA, SKM,M.EPID

No. HP PJT : 081290169552

NO. NO.URUT RESPONDEN NAMA RESPONDEN JABATAN RESPONDEN

1 01 Ardina 3.Tenaga kesehatan staf RS

2 02 Marina 3.Tenaga kesehatan staf RS
3 03 Astry Manalu 3.Tenaga kesehatan staf RS
4 04 Ratnawati S 3.Tenaga kesehatan staf RS
5 05 Ivonny Eva Sari 3.Tenaga kesehatan staf RS
6 06 Febbi Sianipar 3.Tenaga kesehatan staf RS
7 07 Sally Marselina 3.Tenaga kesehatan staf RS
8 08 Bostang Simanjuntak 3.Tenaga kesehatan staf RS
9 09 Marta Sitorus 3.Tenaga kesehatan staf RS
10 10 Miduk Sianturi 3.Tenaga kesehatan staf RS
11 11 Pentina Tinurmala 3.Tenaga kesehatan staf RS
12 12 2.Dokter/drg/dokter spesialis/drg spesialis fungsional
Leni Agnes Siagian
13 13 Eva Sion 3.Tenaga kesehatan staf RS
14 14 Melpa N Siahaan 3.Tenaga kesehatan staf RS
15 15 Meri Simatupang 3.Tenaga kesehatan staf RS
16 16 Siti Asara Hotnida 3.Tenaga kesehatan staf RS
17 17 Artha Tiodora 3.Tenaga kesehatan staf RS
18 18 Hotnida Pangaribuan 3.Tenaga kesehatan staf RS
19 19 Betharia S Panjaitan 3.Tenaga kesehatan staf RS
20 20 Jerni Situmeang 3.Tenaga kesehatan staf RS
21 21 Milka Dame Manurung 3.Tenaga kesehatan staf RS
22 22 Rotua Mei Pardede 3.Tenaga kesehatan staf RS
23 23 Lilis Simanjuntak 3.Tenaga kesehatan staf RS
24 24 Grace Tina Sari 3.Tenaga kesehatan staf RS
25 25 Charles Simanjuntak 3.Tenaga kesehatan staf RS
26 26 Minarta Napitupulu 4.Non tenaga kesehatan administrasi
27 27 dr. Pita Omas Lumban2.Dokter/drg/dokter
Gaol spesialis/drg spesialis fungsional
28 28 drg. Rita Megasari 2.Dokter/drg/dokter
Pardosi spesialis/drg spesialis fungsional
29 29 2.Dokter/drg/dokter
dr. Pantas Saing, Sp.A spesialis/drg spesialis fungsional
30 30 Sri Rejeki Damayanti 3.Tenaga kesehatan staf RS
TOTAL 30
FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT (R3)

Kode Provinsi : 12 Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : 09 Nama Kab/Kota :
No. Kode Rumah Sakit : Nama Rumah Sakit :
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT : EPI RIA KRISTINA SINAGA, MKM

No. HP PJT : 085311482026

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
SUMUT
KAB SIMALUNGUN
 FORMULIR KONTROL DATA KETANGGAPAN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT (R4)

Kode Provinsi : 12 Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : 09 Nama Kab/Kota :
No. Kode Rumah Sakit : Nama Rumah Sakit :
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT : EPI RIA KRISTINA SINAGA, MKM

No. HP PJT : 085311482026

NAMA RESPONDEN
NO. NO.URUT RESPONDEN
(INISIAL)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
UMAH SAKIT (R4)

SUMUT
KAB SIMALUNGUN
 FORMULIR KONTROL DATA TIME STUDY RUMAH SAKIT (R5)

Kode Provinsi : 12 Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : 09 Nama Kab/Kota :
No. Kode Rumah Sakit : Nama Rumah Sakit :
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Jumlah Total Responden :

Nama PJT : EPI RIA KRISTINA SINAGA, MKM

No. HP PJT : 085311482026

NAMA TERAMATI JABATAN TENAGA

NO. NO.URUT RESPONDEN
(NAMA INISIAL) KESEHATAN
1 1.Dokter spesialis dasar
2
3
4

7.Tenaga kefarmasia

TOTAL
AKIT (R5)

SUMUT
KAB SIMALUNGUN

Jabatan Responden
1.Dokter spesialis dasar
2.Dokter spesialis lain
3.Dokter umum
4.Dokter gigi
5.Bidan
6.Perawat
7.Tenaga kefarmasian
8.Tenaga gizi
9.Tenaga kesehatan masyarakat
10.Tenaga kesehatan lingkungan
11.Ahli teknologi lab medik/analis medis
12.Tenaga kesehatan lainnya
 FORMULIR KONTROL DATA ANGKET TENAGA MEDIS RUMAH SAKIT (R6)

Kode Provinsi : 12 Nama Provinsi :

Kode Kab/Kota : 06 Nama Kab/Kota :
No. Reg. Rumah Sakit : 01205061 Nama Rumah Sakit :
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
30
Jumlah Total Responden :

Nama PJT : ESTER HARIANJA, SKM,M.EPID

No. HP PJT : 081290169552

NO. NO.URUT RESPONDEN NAMA RESPONDEN

1 01 DRH
2 02 DRM
3 03 DEC
4 04 DFD
5 05 DKH
6 06 DZA
7 07 DMH
8 08 DPO
9 09 DPS
10 10 DLA
11 11 DRS
12 12 DNK
13 13 DTL
14 14 DKS
15 15 DKG
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 15
SAKIT (R6)

SUMUT
TOBA SAMOSIR
RSU HKBP BALIGE