PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

DAFTAR URUTAN
FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. KODE REKAM MEDIS NAMA LEMBARAN

12. RINGKASAN / RESUME
1 RM. 12.1 / RK / 2017 Ringkasan pada waktu Pasien Keluar
2 RM. 12..1.1 / RK / 2017 Ringkasan Pasien Waktu Keluar (Diisi oleh Perawat)
3 RM. 12.2 / CPP / 2017 Catatan Pemulangan Pasien
4 RM. 12.2/Resume Klinis Rj REV I/2017 Resume Klinis Rawat Jalan
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 RM 12.1 / RK / 2017
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713

(Mohon ditempel Label)

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN KELUAR

Tanggal Masuk Pasien : ___________________ Tanggal Keluar Pasien : ________________ Alergi : __________________
DIISI OLEH DOKTER
ANAMNESIS :
- Keluhan Utama
- Riwayat Perjalan Penyakit

Hasil Pemeriksaan Fisik

Penemuan Penunjang (Lab, Rontgen, dan lain - lain)

Diagnosis Masuk

Indikasi Pasien Dirawat

Diagnosis Akhir

Therapi Selama di Rumah Sakit

Tindakan / Pembedahan

Anjuran / Rencana / Control Selanjutnya

Perkembangan Penyakit Membaik Stabil Memburuk Komplikasi

Alasan Keluar Sembuh Pulang Paksa Meninggal

Dapat Berobat Jalan Pindah RS Lain
JADWAL PEMBERIAN OBAT DI RUMAH
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Jam Pemberian Petunjuk Khusus

( REVISI I )
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Lembar Putih :
Lembar Hijau :
Lembar Merah :
(..............................................)
 RM 12.1.1 / RK / 2017
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713

(Mohon ditempel Label)

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN

Keadaan saat pulang : Suhu __________ OC Nadi ________ x/mnt Pernafasan ______ x/mnt Tekanan Darah______mmHg
Diet / Nutrisi : Oral NGT Diet Khusus Jelaskan ____________ Batasan Cairan ____________
BAB : Normal Ileostomy / Colostomy Inkontinensia Urie Inkontinensia alvi
BAK : Normal Kateter, Tgl Pemasangan Terakhir
DIISI OLEH BIDAN (Khusus Pasien Kebidanan)
Kontraksi Uterus : Tidak Baik Tinggi Fudus Uteri
Vulva : Bersih Kotor Bengkak Luka Perineum : Kering Basah
Lochea : Banyak Sedikit Warna : ___________________ Bau : _____________________
Luka - luka Operasi : Bersih Kering Ada Cairan dari Luka, Jelaskan___________________________
Transfer dan Mobilisasi : Mandiri Dibantu Sebagian Dibantu Penuh
Alat Bantu : Tongkat Kursi Roda Kereta Dorong Lain - lain
EDUAKSI / PENYULUHAN KESEHATAN YANG SUDAH DIBERIKAN :
Penyakit dan Pengobatannya Perawtaan Di Rumah Perawatan Ibu & Bayi Mengatasi Nyeri
Perawatan Luka Persiapan Lingkungan & Fasilitas untuk Perawatan di Rumah Nasehat Keluarga Berencana
DIAGNOSA KEPERAWATAN SELAMA DIRAWAT :
1. _______________________________________ 3. _________________________________________
2. _______________________________________ 4. _________________________________________
ANJURAN PERAWTAN KHUSUS SETELAH PULANG :
1. _______________________________________ 3. _________________________________________
2. _______________________________________ 4. _________________________________________
MANAJEMEN NYERI
Obat yang Diminum / Anti Nyeri : ________________________________________________
Efek Samping yang mungkin timbul : ________________________________________________
Bila nyeri bertambah berat segera ke RS : ________________________________________________
Barang dan hasil pemeriksaan yang diserahkan pada keluarga :
1. Hasil Lab
2. Foto Rontgen : _________ Lembar 5. Surat Asuransi : Ada / Tidak
CT Scan : _________ Lembar 4. Ringkasan Pasien Pulang : Ada / Tidak
MRI/MRA : _________ Lembar 5. Buku Bayi : Ada / Tidak
3. Has USG : _________ Lembar 6. Kartu Gol Darah Bayi : Ada / Tidak
4. Surat Keterangan Sakit : Ada / Tidak 7. Surat Keterangan Lahir : Ada / Tidak
8. Bayi diserahkan oleh : ____________________________
9. Lain - lain : ____________________________
RENCANA KONTROL SELANJUTNYA

Tanggal Hari Jam Nama Dokter Spesialisasi

Tapaktuan,

Diserahkan : Diterima :
Perawat Pasien / Penanggungjawab
 RM 6.1.1 / PKER RJ Rev.I / 2015
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713
(Mohon ditempel Label)

PENKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN RAWAT JALAN

Tanggal : Jam :
IDENTITAS PASIEN
Agama Islam Protestan Katolik Hindu
Pendidikan Tidak Ada SD SMP SMA PT
Pekerjaan Tidak Bekerj PNS TNI/Polri Swasta Lainnya
Kewarganegaraan WNI WNA
Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya
Rujukan : Tidak
Rujukan : Ya RS Puskesmas Dokter Bidan....

Dx Rujukan...

DATA SUBJEKTIF
1 Keluahan Utama :

2 Riwayat Keluahan :

3 Riwayat Menstrusi :
Menarcher umur : .......Tahun Siklus : ........Hari, Teratur Tidak teratur Lama : ........Hari,
Volume : .............cc Keluhan saat Haid : ......

4 Riwayat Perkawinan
Status : Belum Kawin Cerai Kawin, .......Kali
Umur Waktu Pertama Kawin : .............Tahun Kawin dgn Suami 1 : ......... Tahun, ke 2,3,.....: ...........Tahun

5 Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Umur hamil Anak Kesadaran anak
Penolong
Jenis JK Sekarang Keterangan/
No Tgl Partus
Partus BBL Hidup Komplikasi
Abortus Prematur Aterm Nakes Non LK PR Meninggal
Normal Cacat
1
2
3
4
5

DIET
Anjuran Pola Makan
Makanan yang perlu dihindari
EDUKASI DAN LATIHAN
Hygiene (Mandi, bab, bak, dll)*
Cara Perawatan Lula*
Cara Perawataan NGT, Cathater, Trakhestmy, dll*
Cara Pencegahan dan kontrol adanya infeksi
Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan
Pengobatan yang dapat dilakukan di rumah sebelum
ke rumah sakit
Lain - lain
RINCIAN PEMULANGAN
Tanggal Pemulangan
Pendamping
 Transportasi yang digunakan
Keadaan umum saat pemulangan
Tempat Perawatan selanjutnya setelah pulang
Format ringkasan pulang/resume medis yang sudah terisi
Kelengkapan Administrasi
Lain - lain

Tapaktuan,
Farmasi Klinis / Perawat Perawatn Penaggung Jawab Pasien

_____________________________________ _____________________________________

Farmasi Klinis/Perawat yang Memberikan (Ketua Tim/Perawat yang memulangkan pasien)

Edukasi tentang obat - obatan dirumah
* Lembar Putih Rekam Medis
0 * Lembar Hijau Pasien