RM. 3.

8/ASS RJ MATA REV II/ 2017

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713

(Mohon ditempel Label)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PENYAKIT KULIT & KELAMIN

Tanggal : Jam : Wib

ALERGI TERHADAP :

ANAMNESA ( Alloanamnesis/ Autoanamnesis )

Pasien Keluarga Teman Lainnya.)
KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (Jabarkan lokasi, onset, kronologis, kualitas/ kuantitas keluhan tsb dan faktor
- faktor/ gejala yang menyertai )

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN RIWAYAT PENGOBATAN :

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan
(Tahun)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asthma Lain-lain..

Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, psikologi dan kebiasaan :

TANDA - TANDA VITAL

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek Gizi : Baik Kurang Buruk

GCS : E.MVTindakan Resusitasi : Ya Tidak

BB : .KTB :cm
Tensi : mmHg, Suhu Axila/ Rectal : ..C/...C
Nadi : ..x/mnt Respirasi : ..x/mntSaturasi O : ..%
Pada : Suhu ruangan Nasal Canule NRB Lainnya ..
Riwayat operasi : Tidak Ya, jenis & kapan ..
Riwayat Tranfusi : Tidak Ya
Reaksi Tranfusi : Tidak Ya, Reaksi yang timbul ..

STATUS INTERNUS

STATUS OPHTALMOLOGI
Lokalisasi (Jabarkan lokasi sesuai dengan regio anatomis) Bentuk Kelainan Kulit ( Eflorisensi )

Stigmata Atopik (Pit. Alba, Ikhtiosis,

Keratosis, Denie - Morgagni, dll);

Mukosa :

Rambut :

Kuku :

Fungsi Kelenjar Keringat : Hiperhidrosis,

 Anhidrosis

Kelenjar Limfe

Syarat : ( Penebalan saraf perifer, parastesi, makula - anestesi) :

PEMERIKSAAAN PENUNJANG : Laboratorium, EKG, X-Ray, Lain-lain)

Histopalogi : Tgl : .. No. PA : ..

RENCANA AWAL

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA DIFERENSIAL :

TERAPI/ TINDAKAN

DISPOSISI
Boleh pulang Jam Keluar : Wib Tanggal :
Kontrol Poliklinik Tidak Ya

Dirawat di ruang :
Kelas : .

CATATAN :

Tapaktuan, ..
( )
Tanda Tangan dan Nama DPJP