FORM LAPORAN MEDIS AWAL

Pengesahan/persetujuan rawat dapat diberikan jika formulir ini diisi dengan lengkap & benar
Nama Pasien : ....................................... Tanggal masuk : .......................................
No. Polis/No. Peserta : .........................../ .......... Kamar Perawatan/Kelas : .......................................
Perusahaan : ....................................... Nama Rumah Sakit : .......................................
Tanggal Lahir/Usia : .................. / ........ Tahun No. MR : .......................................

1. Anamnesa : Sejak :

0
2. Status Lokalis T: / mmHg N: x/mnt R : x/mnt S: C
Kepala : Abdomen :

Thorax : Extremitas :

3. Penyebab utama &

patologi
4. Diagnosa
(mohon ditulis dengan
huruf cetak)
5. Riwayat penyakit yang Sejak : selama ......... hari / minggu
lalu
6. Hasil Penunjang Lab :
Diagnostik Radiologi :
Lain-lain :

7. Rencana Tindakan ( ) Operasi ( ) Konservatif Therapi :

Jenis operasi :
Jenis anastesi : Lokal/ Regional/ GA *) Alasan :
Perkiraan biaya :
8. Perkiraan lama
Perawatan
9. Apakah pengobatan ( ) Ya ( ) tidak
pasien dapat diberikan
perawatan rawat jalan Jika tidak, Indikasi Rawat :
saja sehubungan
dengan penyakitnya?
10. Apakah penyakit ini berhubungan dengan :
( ) Kongenital / Herediter ( ) STD / HIV / AIDS / ARC ( ) Drug Abuse ( ) Kecelakaan : KLL, kec. Kerja
( ) Kehamilan ( ) Psikosomatis ( ) Kesuburan ( ) Orthodentist
G ... P.... A.... ( ) Kosmetik ( ) Lain-lain
( ) Tumor / Cancer
( ) Tentament Suicide
11. Prognosa

Saya, dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar

Tanggal : ( _____________________________) ( Stempel Rumah Sakit)

Tanda tangan dan nama jelas

Mohon form ini dapat diisi dengan lengkap dan dikirimkan kembali ke email: info@proizzy.com,
Fax: 021-29368946