RM 12.

1 / RK / 2017
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. YULIDDIN AWAY Tgl. Lahir :
Jln T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21013 Fax. (0656) 21818
E-mail :rsudya_ttun@yahoo.com No. RM :
TAPAKTUAN ACEH SELATAN 23713

(Mohon ditempel Label)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS PENYAKIT JIWA

Tanggal : Jam : Wib

ALERGI TERHADAP :

ANAMNESA ( Pasien Keluarga Teman Lainnya.)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

( Auto Anamnesis/ Allo anamnesis)

- Faktor Pencetus/
Penyebab :.

- Faktor Keluarga :

- Fungsi Kerja/ Sosial :

- Riwayat NAPZA : Tidak : Ya Lama Pemakaian

Jenis Zat
Cara Pemakaian
Latar Belakang Pemakaian .
Frekuensi pemakaian perhari ..
Dosis sekali pemakaian .
Faktor Premorbid
Faktor Organik .
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN RIWAYAT PENGOBATAN :
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan
(Tahun )

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asthma
Lain - lainnya

Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, psikologi dan kebiasan :

TANDA - TANDA VITAL

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Jelek Gizi : Baik Kurang Buruk

GCS : EM..V.. Tindakan Resusitasi : Ya Tidak

BB : .Kg TB : ..cm
Tensi : mmHg, Suhu Axila/ Rectal : ..C/...C
Nadi : ..x/mnt Respirasi : ..x/mnt Saturasi O : ..%
Pada : Suhu ruangan Nasal Canule NRB Lainnya ..

Riwayat Operasi : Tidak Ya, Jenis & Kapan .

Riwayat Tranfusi : Tidak Ya Reaksi Tranfusi : Tidak Ya
reaksi yang timbul

STATUS PSIKIATRI
KESAN UMUM : ..

Kesadaran :

Mood/Afek : .
RENCANA KERJA

DISPOSISI
Boleh Pulang Jam Keluar :.Wib Tanggal : .
Kontrol Poliklinik Tidak Ya

Dirawat di Ruang :
Kelas : ..

Tapaktuan,

(
Tanda tangan dan nama


)
nama DPJP