Kriteria Klinis untuk Mengidentifikasi Pasien dengan Sepsis

Tim ahli menyadari bahwa tidak ada ukuran klinis saat ini yang mencerminkan

konsep respon host yang ireguler. Namun, seperti dicatat oleh tim ahli tahun 2001,

ternyata banyak temuan pemeriksaan kriteria bedside dan hasil tes laboratorium rutin

yang menunjukkan adanya inflamasi atau disfungsi organ.10 Oleh karena itu, tim ahli

mengevaluasi kriteria klinis mana yang paling tepat untuk mengidentifikasi pasien

infeksi yang kemungkinan besar akan menjadi sepsis.

Tujuan ini dicapai dengan menginterogasi kumpulan data pasien rawat inap

yang mengalami infeksi, menilai kesepakatan di antara skor inflamasi (SIRS)9 atau

adanya disfungsi organ (misalnya SOFA,27,28 Logistik Disfungsi Sistem Organ30)

(validitas konstruksi), dan menggambarkan korelasi mereka dengan hasil selanjutnya

(validitas prediktif). Selain itu, regresi multivariabel digunakan untuk mengeksplorasi

kinerja 21 kriteria bedside dan laboratorium yang diusulkan oleh tim ahli tahun

2001.10

Rincian lengkap ditemukan dalam penelitian oleh Seymour et al.12 Secara

singkat, data catatan kesehatan elektronik 1,3 juta pertemuan di 12 rumah sakit

komunitas dan akademik di dalam sistem kesehatan Pusat Kesehatan Universitas

Pittsburgh di Pennsylvania barat daya telah dipelajari. Ada 148.907 pasien yang

dicurigai infeksi, yang diidentifikasi dan cairan tubuhnya dijadikan sampel untuk

kultur dan mendapat antibiotik. Dua hasil akhir- yaitu mortalitas dan mortalitas di

rumah sakit, masa tinggal ICU 3 hari atau lebih, atau keduanya - digunakan untuk
menilai validitas prediktif baik secara keseluruhan sebagaimana ditentukan oleh usia,

jenis kelamin, dan komorbiditas.

Untuk pasien yang terinfeksi baik di dalam maupun di luar ICU, validitas

prediktif ditentukan dengan 2 metrik untuk setiap kriteria: area di bawah kurva

karakteristik operasi penerima (area under the receiver operating characteristic

curve atau AUROC) dan perubahan hasil akhir saat membandingkan pasien dengan

skor 2 poin atau lebih atau kurang dari 2 poin dalam sistem penilaian yang

berbeda9,27,30 di seluruh dasar risiko awal. Kriteria ini juga dianalisis dalam 4

kumpulan data eksternal AS dan non-AS yang berisi data dari lebih dari 700.000

pasien (dirawat di komunitas dan fasilitas perawatan tersier) dengan infeksi yang

didapat di masyarakat dan di rumah sakit.

Pada pasien ICU dengan dugaan infeksi pada kumpulan data Medical Center di

Universitas Pittsburgh, perbedaan untuk mortalitas di rumah sakit dengan SOFA

(AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) dan Sistem Logistik Disfungsi Organ (AUROC

= 0,75; 95% CI, 0,72-0,76) lebih tinggi dari yang menggunakan metode SIRS

(AUROC = 0,64; 95% CI, 0,62-0,66). Validitas prediktif perubahan skor SOFA 2

atau lebih merupakan hal yang sama saja (AUROC = 0,72; 95% CI, 0,70-0,73).

Untuk pasien di luar ICU dan dengan dugaan infeksi, perbedaan mortalitas di rumah

sakit dengan SOFA (AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0.80) atau perubahan skor SOFA

(AUROC = 0,79; 95% CI, 0,78-0,79) serupa dengan metode SIRS (AUROC = 0,76;

95% CI, 0,75-0,77).

Karena SOFA lebih dikenal dan lebih sederhana daripada Logistik Sistem

Disfungsi Organ, tim ahli merekomendasikan penggunaan perubahan pada nilai dasar
total skor SOFA 2 poin atau lebih untuk mewakili disfungsi organ (Kotak 3). Skor

dasar SOFA harus diasumsikan nol kecuali pasien diketahui memiliki disfungsi organ

yang sudah ada sebelumnya (akut atau kronis) sebelum onset infeksi. Pasien dengan

skor SOFA 2 atau lebih memiliki keseluruhan risiko kematian sekitar 10% pada

populasi dengan dugaan infeksi di rumah sakit.12 Hal ini lebih besar dari tingkat

mortalitas keseluruhan sebesar 8,1% untuk infark miokard elevasi segmen-ST,31

suatu kondisi yang secara luas dianggap mengancam kehidupan oleh masyarakat dan

oleh dokter. Bergantung pada tingkat risiko awal pasien, skor SOFA 2 atau lebih

besar mengidentifikasi peningkatan risiko kematian 2 sampai 25 kali lipat

dibandingkan dengan pasien dengan skor SOFA kurang dari 2.12

Seperti yang telah dibahas kemudian, skor SOFA tidak dimaksudkan untuk

digunakan sebagai alat untuk manajemen pasien namun sebagai alat untuk

mencirikan secara klinis pasien septik. Komponen SOFA (seperti tingkat kreatinin

atau bilirubin) memerlukan pengujian laboratorium dan oleh karena itu mungkin

tidak segera dapat mendiagnosis disfungsi pada sistem organ individual. Unsur lain,

seperti skor kardiovaskular, dapat dipengaruhi oleh intervensi iatrogenik.

Namun, SOFA lebih familiar digunakan dalam komunitas perawatan kritis dan

hubungannya telah divalidasi dengan baik terhadap risiko kematian. Hal ini dapat

dinilai secara retrospektif, baik secara manual atau dengan sistem otomatis, dari

tindakan klinis dan laboratorium yang sering dilakukan secara rutin sebagai bagian

dari manajemen pasien akut.

Tim ahli mencatat bahwa ada sejumlah biomarker baru yang dapat

mengidentifikasi disfungsi ginjal dan hati atau koagulopati lebih awal dari unsur yang
digunakan di SOFA, namun hal ini memerlukan validasi yang lebih luas sebelum

dimasukkan ke dalam kriteria klinis yang menggambarkan sepsis. Pengulangan

definisi sepsis di masa depan harus mencakup skor SOFA yang diperbarui dengan

pemilihan variabel yang lebih optimal, nilai ambang, dan bobot, atau sistem penilaian

superior.

Skrining untuk Pasien yang Kemungkinan akan Menjadi Sepsis

Model klinis yang dilepaskan ini telah dikembangkan dengan regresi logistik

multivariabel yang mengidentifikasikan bahwa 2 dari 3 variabel klinis - Skor Skala

Koma Glasgow 13 atau kurang, tekanan darah sistolik 100 mm Hg atau kurang, dan

tingkat pernapasan 22 / menit ternyata memiliki validitas prediktif lebih besar

(AUROC = 0,81; 95% CI, 0,80-0,82) yang serupa dengan skor SOFA versi lengkap

di luar ICU.12 Model ini sangat kuat untuk analisis sensitivitas ganda termasuk

penilaian yang lebih sederhana akan perubahan kesadaran mental (skor Skala Koma

Glasgow <15) dan untuk lingkungan di luar rumah sakit, instalasi gawat darurat, dan

lingkungan eksternal di dalam rangkaian data AS dan non-AS.

Untuk pasien yang dicurigai infeksi di dalam ICU, skor SOFA memiliki

validitas prediktif (AUROC = 0,74; 95% CI, 0,73-0,76) yang lebih tinggi dari model

ini (AUROC = 0,66; 95% CI, 0,64-0,68), hal ini cenderung mencerminkan efek

modifikasi dari intervensi (misalnya, vasopressor, agen obat penenang, ventilasi

mekanis). Penambahan pengukuran laktat tidak meningkatkan validitas prediktif

namun dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko menengah.

 Ukuran baru ini, yang disebut qSOFA (quick SOFA atau SOFA cepat) yang

menggabungkan perubahan kesadaran, tekanan darah sistolik 100 mm Hg atau

kurang, dan tingkat pernafasan 22 / menit atau lebih, menjadikan kriteria bedside ini

cukup sederhana untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang diduga infeksi yang

akan memiliki hasil yang buruk (Kotak 4). Karena validitas prediktif tidak berubah

(P=0.55), tim ahli memilih untuk menekankan pada perubahan kesadaran karena

mewakili nilai Skala Koma Glasgow kurang dari 15 dan akan mengurangi beban

pengukuran.

Meskipun qSOFA kurang kuat daripada skor SOFA 2 atau lebih di ICU, namun

hal ini tidak memerlukan tes laboratorium dan dapat dinilai dengan cepat dan

berulang-ulang. Tim ahli menunjukkan bahwa kriteria qSOFA dapat digunakan untuk

meminta dokter agar menyelidiki lebih lanjut tentang disfungsi organ, untuk memulai

atau meningkatkan terapi yang sesuai, dan untuk mempertimbangkan rujukan ke

perawatan kritis atau meningkatkan frekuensi pemantauan, jika tindakan tersebut

belum dilakukan. Tim ahli menganggap bahwa kriteria qSOFA positif juga berarti

harus segera mempertimbangkan kemungkinan infeksi pada pasien yang sebelumnya

tidak diketahui terinfeksi.

Kotak 4. Kriteria qSOFA (Quick SOFA)

Laju Respirasi 22 x / menit

Perubahan Kesadaran

Tekanan darah sistolik 100mmHg