FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENERAPAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA DI INSTALASI GIZI

NO ITEM YANG DIAUDIT YA/BENAR TIDAK/SALAH KOMENTAR

A LINGKUNGAN UMUM
1 Secra umum kondisi lingkungan di sekitar area dapur bersih, rapi
dan kering bebas dari kerusakan.
2 Tidak ditemukan adanya binatang/vektor/serangga.
3 Peralatan memasak yang digunakan didapur, disimpan dalam
keadaan bersih dan kering tidak berdekatan dengan makanan.
4 Rak, lemari dan laci dalam keadaan bersih dan kering bebas dari
debu dan terpelihara baik.
5 Ada westafel terpisah yang khusus digunakan ungtuk kegiatan
mencuci tangan.
6 Seluruh perlengkapan/interior di dalam dapur dalam kondisi baik
dan terpelihara.
7 Seluruh perlengkapan/interior di dalam dapur bersih dan kering.
8 Suhu ruangan di dapur dalam batas normal (suhu 22C-30C)
9 Tidak ada aroma/tercium bau yang tidak sedap.

B DAPUR PENERIMAAN BAHAN MAKANAN

1 Seluruh permukaan dalam keadaaan bersih dan bebas dari kerusakan
dan kotoran.
2 Sebelum bahan makanan masuk dilakukan pembersihan dan dicuci
terlebih dahulu.
3 Sarana cuci tangan (westafel) dala keadaan bersih dan bebas sampah.
4 Tersedia sabun cair dan tissue towel serta tempat sampah domestik
pada fasilitas westafel.
C DAPUR PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN KERING
1 Rak, lemari langsung di lantai dan laci dalam keadaan bersih dan
kering bebas dari debu dan terpelihara baik.
2 Bahan makanan diletakkan dan disusun rapi pada rak penyimpanan
atau wadah dan tidak diletakkan langsung di atas lantai.
3 Seluruh bahan makanan yang disimpan memiliki kemasan dan
mencantumkan tanggal kadaluarsa.
4 Seluruh bahan makanan yang disimpan masih dalam batas
aman/belum kadaluarsa (tanggal kadaluarsa minimal 3 bulan dari
tanggal barang diterima).

D RUANG PENYIMPANAN BAHAN MAKANAN BASAH

1 Lemari pendingin dalam keadaan bersih dan tidak ada bunga es.
2 Seluruh peralatan memasak dalam keadaan bersih dan rapi.
3 Ada pencatatan suhu lemari esdan freezer setiap hari sesuai dengan
standar yang ditentukan
(freezer untuk daging -10C)
(Cooling store sayur buah 5-10C

4 Bahan makanan basah yang tersimpan dalam lemari pendingin

segera diolah (maksimal dalam 24 jam)

E DAPUR PENGOLAHAN MAKANAN

1 Seluruh permukaan dalam keadaanbersih dan bebas dari tumpahan.
2 Seluruh peralatan memasak dalam keadaan bersih dan rapi.
3 Peralatan dan wadah yang digunakan memiliki tanda khusus sesuai
dengan bahan makanan yang akan diolah seperti : pisau daging dan
pisau ikan berlabel merah, pisau sayur dan buah berlabel hijau.
4 Pemantauan suhu dalam proses memasak makanan dilakukan dengan
standar yang ditemukan oleh rumah sakit.
5 Petugas yang bertugas di dapur pengolahan makanan menggunakan
APD.
6 Tersedia westafel untuk cuci tangan.

F DAPUR PENYAJIAN MAKANAN

1 Seluruh permukaan dalam keadaan bersih dan bebas dari tumpahan.
2 Petugas yang bertugas di dapur penyajian makan menggunakan
APD.
3 Petugas memastikan seluruh makanan telah tersaji dalam waktu 30
menit setelah makanan tersebut matang.
4 Peralatan makan (plato) yang digunakan untuk menyajikan
makanana dalam keadaan bersih dan telah dibersihkan.
5 Area penyajian bebas dari benda atau barang-barang yang tidak
seharusnya seperti : kardus, dll.

G FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

1 Di area penerimaan, pengelolaan dan penyajian terdapat fasilitas
kebersihan tangan air mengalir.
2 Area westafel dalam keadaan bersih.
3 Air mengalir, sabun handsoap, dan tissue handuk tersedia cukup.
4 Setiap petugas gizi mampu melakukan 6 langkah kebersihan tangan.
5 Terpasang poster 6 langkah kebersihan tangan di setiap westafel.

H PENGELOLAAN SAMPAH
1 Sampah yang dihasilkan di dapur ditempatkan pada tempat sampah
& dipilih sesuai dengan jenis sampah (basah dan kering).
2 Seluruh sampah yang dihasilkan dari kegiatan pengelolaan makanan
dibuang setiap shift.
3 Seluruh tempat sampah yang ada di area dapur dilengkapi dan dalam
keadaan tertutup.
4 Seluruh tempat sampah dalam keadaan bersih dan dibersihkan setiap
hari.
SUBTOTAL
 I KESEHATAN KARYAWAN
1 Setiap petugas yang bertugas di dapur pengolahan makanan dalam
keadaan sehat
a. Rectal swab : hasil Salmonella (-)
2 Setiap petugas memahami etika batuk.
3 Setiap petugas menggunakan penutup kepala, maskerdan celemek
saat mengolah makanan.
4 Seluruh petugas pengelola makanan diperiksa kesehatan rectal swab
setiap 6 bulan sekali atau sesuai dengan kebijakan RSU Premagana.

J PES KONTROL
1 Tidak ada sarang vektor di seluruh area instalasi gizi.
2 Tidak ditemukan vektor : tikus, lalat.
3 Petugas kesehatan lingkungan (IKKL) secara rutin melakukan
pemantauan vector (pes control) di area instalasi gizi.

SUB TOTALS
TOTAL AKHIR

SKORING :

Total jumlah jawaban YA/BENAR =

Kepatuhan : total jumlah jawaban ya dibagikan dengan total poin
Total jumlah jawaban TIDAK/SALAH = pertanyaan dikalikan 100

Total jumlah pertanyaan = ........................ x 100 = ..............%

..........................
 DAFTAR MASALAH/RISK REGISTER

No Identifikasi yang dibutuhkan Penanggungjawab Penanggung Dilaksanakan Follow aup

jawab mulai

Nilai kepatuhan :
Keterangan prioritas :
* : memerlukan perhatian segera
** : memerlukan perhatian 1-2 bulan
*** : memerlukan pemantauan lanjutan

Lakukan dokumentasi jika item tersesbuttelah dilaksanakan dan oleh siapa, sebelum dikembaliakn ke PPI. Foloowup review dari item yang
dituntut tindakan segera akan diambil 2 minggu. Dari hasil audit ini disampaikan pada anda dimana hasil audit ini akan menjadi agenda
pembahasan pada rapat Komite PPI berikutnya