ANAMNESA

Berdasarkan alloanamnesa dengan Penyidik :

Pasien bernama Ny. X berusia 33 tahun yang beralamat di Kecamatan PR

Kabupaten LT dibawa ke RS Bhayangkara Polda Lampung pada tanggal 05
Agustus 2017 dalam kondisi hidup. pasien datang dengan diantar oleh pihak
kepolisian setelah melapor dirinya telah disetubuhi dikebun sawit desa NK,
sehingga pasien menderita luka pada tubuh dan kemaluannya.

Pada tanggal 04 agustus 2017 sekitar Pukul 21.00 WIB pasien mengatakan
telah disetubuhi oleh sesorang di kebun sawit desa NK. Akibat tindakan
tersebut pasien mengalami perlukaan pada bagian payudara kiri dan daerah
kemaluannya. Keesokan harinya pada tanggal 05 agustus 2017 pukul 10.00
WIB pasien melapor ke kantor kepolisian sektor GT.

Pasien kemudian diantarkan pihak kepolisian ke RS Bhayangkara Polda

Lampung untuk dilakukan pemeriksaan luar dan meminta pembuatan
surat visum.
"PRO JUSTITIA" Gedong Tataan , 5 Agustus 2017
Nomor : R / VER / 06 / VIII / 2017 / RSB
Klasifikasi : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan pemeriksaan visum Kepada

An.______________________ Yth. KEPALA RUMAH

SAKIT BHAYANGKARA
POLDA LAMPUNG
di

Bandar Lampung.
1. Rujukan :
a. Pasal 133 dan pasal 136 KUHAP.
b. Undang - undang No. 02 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia.
c. Laporan Polisi Nomor : LP / B - 233 / VIII / 2017 / POLDA LAMPUNG / RES
PESAWARAAN SEK. GD. TATAAN, tanggal 05 Agustus 2017 tentang tindak
pidana pemerkosaan.

2. Bersama ini dikirimkan seorang dengan identitas sebagai berikut :

Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kota Baru RT 005 RW 002 Kec. Padang Ratu , Kab.
Lampung Tengah.

3. Orang tersebut disetubuhi pada hari Jumat , 04 Agustus 2017 sekira jam 21.00 Wib di
Kebun Sawit Desa Negeri Katon, Kec. Gedong Tataan , Kab. Pesawaran. Sehingga
menderita luka pada bagian tubuh / Kemaluan korban An._____________________

4. Perlu dijelaskan orang tersebut :

a. Datang melapor ke Kantor Polisi pada hari Sabtu , 05 Agustus 2017 sekira jam
10.00 wib.

5. Mohon bantuan untuk dilakukannya pemeriksaan medis tentang kebenaran adanya

persetubuhan terhadap korban dan dapat dilakukan pengobatan / perawatan orang
tersebut serta dibuatkan hasil Visum Et Repertum dan menghubungi Kantor Polisi
(Polsek Gedong Tataan).

6. Demikianlah untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik diucapkan
terimakasih.
Mengetahui
 Bandar Lampung , 09 Agusutus 2017
Nomor : R / VER / 06 / VIII / 2017 / RSB
Klasifikasi : RAHASIA
Lampiran : -
Perihal : Hasil Pemeriksaan Korban
An.___________________
 ANALISA KASUS

Pada tanggal 5 Agustus 2017 pukul 13.45 WIB telah diperiksa pasien bernama Ny. X
berumur 33 tahun, bertempat tinggal di Kab. Lampung Tengah. Dari hasil pemeriksaan
didapati korban datang dengan keadaan sadar penuh, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi
80 x / menit, pernafasan 20 x / menit, suhu 36,8 OC. Pada pemeriksaan luar didapatkan
ruam berwarna kemerahan berukuran kurang lebih 1 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata
pada payudara sebelah kiri. Terdapat kemerahan pada vagina luar arah jam tiga dan
sembilan. Luka yang diderita korban merupakan luka yang diakibatkan oleh kekerasan
benda tumpul dan perlukaan tersebut tidak menyebabkan gangguan untuk melaksanakan
kegiatan sehari-hari.
Luka pada tubuh pasien dikatakan sebagai luka yang diakibatkan sebagai kekerasan
benda tumpul karena memenuhi kriteria luka akibat kekerasan benda tumpul. Luka yang
diakibatkan karena gesekan, tekanan atau kombinasi gesekan dan tekanan yang cepat dari
permukaan tumpul suatu benda akan mengakibatkan beberapa jenis kerusakan. Bila
kerusakan pada epitel kulit sehingga perdarahan jaringan tubuh hanya pada lapisan kulit
dapat dikatakan sebagai luka lecet, bila kerusakan terdapat pada jaringan atau subkutis,
seperti pembuluh darah, organ, dan tulang sehingga menimbulkan bengkak akibat
perdarahan subkutis, berwarna biru kehitaman dapat dikatakan sebagai luka memar,
sedangkan bila akibat dari luka adalah terputusnya kontinuitas antar jaringan yang
ditandai dengan tepi luka yang tidak rata disertai gambaran memar di sekitar luka maka
luka ini disebut luka robek. Umur luka mema secara kasar dapat diperkirakan melalui
perubahan warnanya. Pada saat timbul, memar berwarna merah, kemudian berubah
menjadi berwarna ungu atau hitam, setelah 4 samapi 5 hari akan berubah menjadi
berwarna hijau yang kemudian akan berubah menjadi kuning dalam 7 sampai 10 hari, dan
akhirnya akan hilang dalam 14 sampai 15 hari. perubahan warna tersebut mulai dari tepi
dan waktunya dapat bervariasi tergantung derajat dan berbagai faktor yang
mempengaruhinya.
PRO JUSTITIA
Visum Et Repertum

---------------Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Anggrian , dokter pada Rumah
Sakit Bhayangkara, menerangkan bahwa berdasarkan permintaan tertulis Kapolsek
Gedong Tataan, tanggal 05 Agustus 2017 Nomor : VER/ 13 / VIII / 2017 /Reskrim, maka
pada tanggal Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas pukul Tiga Belas Lewat
Empat Puluh Lima Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Rumah Sakit
Bhayangkara Polda Lampung, telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, yang
menurut surat tersebut adalah : -----------------------------------------------------------------

Nama : ------------------------------------------------------------
Umur : 33 TAHUN ------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : PEREMPUAN ---------------------------------------------------------
Bangsa : INDONESIA -----------------------------------------------------------
Agama : ISLAM-------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : WIRASWASTA--------------------------------------------------------
Alamat : KOTA BARU RT 005 RW 002 KEC. PADANG RATU, KAB.
LAMPUNG TENGAH.-----------------------------------------------

-----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh.---------------------------------------------
TD : 110 / 70 mmhg, Nadi : 80 x/menit, Pernapasan : 20 x/menit , Suhu : 36,8 C.

2. Pada pemeriksaan luar ditemukan : ------------------------------------------------------

- Ruam berwarna kemerahan ukuran kurang lebih satu sentimeter, batas tidak
tegas, tepi tidak rata pada payudara sebelah kiri . --------------------------------
- Terdapat kemerahan pada vagina luar arah jam tiga dan sembilan. -----------

3. Pada korban tidak dilakukan pemeriksaan penunjang ---------------------------------

----------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------
-------Telah diperiksa seorang Perempuan umur Tiga Puluh Tiga Tahun. Pada
pemeriksaan luar ditemukan Ruam kemerahan akibat Benda Tumpul dan perlukaan
tersebut tidak menyebabkan gangguan untuk melaksanakan kegiatan sehari-
hari.----------------------------

Demkian sudah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai KUHP.------------------------------------------------