LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN STIMULASI ORANG TUA DENGAN KEMAMPUAN

SOSIALISASI DAN KEMANDIRIAN ANAK PRASEKOLAH DI TK SAPTA
KRIDA
(Di Kelurahan Hutuo Kecamatan Limboto Kabupaten Gorontalo)

Karakteristik Responden
Nama anak :
Umur :
Jenis Kelamin :
 KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULAN

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret- coret kertas Gerak halus Ya Tidak
tanpa bantuan /petunjuk?
2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus Ya Tidak
persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus
itu?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5-5 cm
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara Bicara & Ya Tidak
seperti minta minum, mau tidur? bahasa
terimakasih, dan dadag tidak ikut dinilai
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar- gambar Bicara & Ya Tidak
ini tanpa bantuan? bahasa

( Menyebut dengan suara binatang tidak ikut dinilai)

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau Gerak kasar Ya Tidak
dada anda dari jarak 1,5 meter?

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara & Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah bahasa
berikut ini:
Letakkan kertas ini di lantai.
Letakkan kertas ini di kursi.
Berikan kertas ini kepada ibu.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang kurangnya Gerak halus Ya Tidak
2,5 cm Suruh anak menggambar garis lain di samping garis
ini.
Jawab YA bila ia menggambar garis seperti ini:

Jawab TIDAK bila ia menggambar garis seperti ini:

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Gerak kasar Ya Tidak
Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas dengan
mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya Gerak kasar Ya Tidak
3
meter?
 KPSP PADA ANAK UMUR 42 BULAN
1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian

2. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya Gerak kasar Ya Tidak
3 meter?

3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi & Ya Tidak

mengeringkan tangannya dengan baik sehingga anda kemandirian
tidak perlu mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik
atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Gerak kasar Ya Tidak
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan
mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa di
dahului lari?
6. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Gerak halus Ya Tidak
Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

Jawab : TIDAK

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang di gunakan ukuran 2,5-5 cm
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi & Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan kemandirian
bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, Sosialisasi & Ya Tidak
atau kaos kaki tanpa di bantu? (tidak termasuk kemandirian
memasang kancing,
gesper, atau ikat pinggang)
 KPSP PADA ANAK UMUR 48 BULAN

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya Gerak kasar Ya Tidak
3 meter?

2. Setelah makan , apakah anak mencuci dan mengeringkan Sosialisasi & Ya Tidak
tangannya dengan baik sehingga anda tidak perlu kemandirian
mengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 2 detik
atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Gerak kasar Ya Tidak
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini dengan
mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa di
dahului lari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Gerak halus Ya Tidak
Suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Dapatkah anak menggambar lingkaran?

Jawab : TIDAK
6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang di gunakan ukuran 2,5-5 cm
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi & Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan kemandirian
bermain?
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, Sosialisasi & Ya Tidak
atau kaos kaki tanpa di bantu? (tidak termasuk memasang kemandirian
kancing, gesper, atau ikat pinggang
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa di Bicara Ya Tidak
bantu?. Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian
namanya atau & bahasa
ucapannya sulit dimengerti.
 KPSP PADA ANAK UMUR 54 BULAN

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas Gerak halus Ya Tidak
yang lain tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2,5- 5 cm
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau Sosialisasi & Ya Tidak
permainan lain dimana ia ikut bermain dan mengikuti aturan kemandirian
bermain?
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju, Sosialisasi & Ya Tidak
atau kaos kaki tanpa di bantu? (tidak termasuk memasang kemandirian
kancing, gesper, atau ikat pinggang
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa di Bicara Ya Tidak
bantu?. Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut sebagian
namanya atau ucapannya sulit dimengerti. & bahasa
5. Isi titik- titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan Bicara Ya Tidak
membantu kecuali mengulang pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu & bahasa
kedinginan? Apa yang kamu lakukan jika
kamu lapar?..
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?..
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan
benar,
bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah menggigil,
pakai mantel, atau masuk kedalam rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah makan.
Jika lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk, tidur,
berbaring/tidur-tiduran, istirahat atau diam sejenak.
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian Sosialisasi & Ya Tidak
boneka? kemandirian

7. Jangan mengoreksi / membantu anak. Jangan menyebut kata Gerak halus Ya Tidak
lebih panjang.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan Mana garis yang lebih panjang?
Minta anak menunjuk garis yang lebih
panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk,
putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar?
8. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar Gerak halus Ya Tidak
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat mendapat menggambar seperti contoh ini?

9. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberi perintah
berikut ini: Letakkan kertas di atas lantai & bahasa
Letakkan kertas ini di bawah kursi
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini dibelakang kamu
Jawaban Ya hanya jika anak mengerti arti di atas, dibawah,
didepan, dan dibelakang.
10. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
 KPSP PADA ANAK UMUR 60 BULAN

1. Isi titik-titik dibawah ini dengan jawaban anak. Jangan Bicara Ya Tidak
membantu kecuali mengulang pertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu & bahasa
kedinginan?.. Apa yang kamu lakukan jika
kamu lapar?.. Apa yang kamu lakukakn
jika kamu lelah?
Jawab Ya bila anak menjawab 3 pertanyaan tadi dengan
benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan jawaban yang benar adalah menggigil,
pakai mantel, atau masuk kedalam rumah
Jika lapar jawaban yang benar adalah makan
Jika lelah jawaban yang benar adalah mengantuk, tidur,
berbaring atau tidur-tiduran, istirahat atau diam
sejenak
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian Sosialisasi & Ya Tidak
boneka? kemandirian
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukan caranya, dan beri anak kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkah anak mempertahankan keseimbangannya
dalam waktu 6 detik atau lebih ?
4. Jangan mengoreksi / membantu anak. Jangan Gerak halus Ya Tidak
menyebut kata lebih panjang.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan Mana garis yang lebih panjang?
Minta anak menunjuk garis yang lebih
panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut. Setelah anak menunjuk,
putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar Gerak halus Ya Tidak
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat mendapat menggambar seperti contoh ini?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan perintah
berikut ini: Letakkan kertas di atas lantai & bahasa
Letakkan kertas ini di bawah kursi
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini dibelakang kamu
Jawaban Ya hanya jika anak mengerti arti di atas,
dibawah, didepan, dan dibelakang.
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosialisasi & Ya Tidak
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat kemandirian
anda
meninggalkannya?
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan katakan Bicara Ya Tidak
pada anak:
Tunjuk segi empat & bahasa
merah Tunjuk segi
empat kuning Tunjuk
segi empat biru Tunjuk
segi empat hijau

Dapatkah anak menunjuk keempat gambar itu dengan benar?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
 KPSP PADA ANAK UMUR 66 BULAN

1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar Gerak halus Ya Tidak
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini dikertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat mendapat menggambar seperti contoh ini?

2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat Bicara Ya Tidak
dengan telunjuk atau mata pada saat memberi perintah
berikut ini: Letakkan kertas di atas lantai & bahasa
Letakkan kertas ini di bawah kursi
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini dibelakang kamu
Jawaban Ya hanya jika anak mengerti arti di atas,
dibawah, didepan, dan dibelakang.
3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosialisasi & Ya Tidak
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda kemandirian
meninggalkannya?
4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan katakan Bicara Ya Tidak
pada anak:
Tunjuk segi empat & bahasa
merah Tunjuk segi
empat kuning Tunjuk
segi empat biru Tunjuk
segi empat hijau

Dapatkah anak menunjuk keempat gambar itu dengan benar?

5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Gerak halus Ya Tidak
Katakan padanya. Buatlah gambar orang.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan
bertanya/mengingatkan anak bila ada bagian yang belum
tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian
tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan
seperti mata, telinga, lengan, dan kaki, setiap pasang dinilai
satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian
tubuh?
8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak Gerak halus Ya Tidak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?

9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat- kalimat yang Bicara Ya Tidak
belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang
pertanyaan: & bahasa
Jika kuda besar maka
tikus Jika api panas
maka es... Jika ibu
seorang wanita maka ayah seorang....
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin,
ayah seorang pria)?
10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis / Gerak kasar Ya Tidak
bola kasti dengan menggunakan kedua tangannya?
(bola besar tidak ikut dinilai).
 KPSP PADA ANAK UMUR 72 BULAN

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan katakan Bicara Ya Tidak

pada anak:
Tunjuk segi empat & bahasa
merah Tunjuk segi
empat kuning Tunjuk
segi empat biru Tunjuk
segi empat hijau

Dapatkah anak menunjuk keempat gambar itu dengan benar?

2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan (lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian

4. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Gerak halus Ya Tidak
Katakan padanya. Buatlah gambar orang.
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan
bertanya/mengingatkan anak bila ada bagian yang belum
tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian
tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan
seperti mata, telinga, lengan, dan kaki, setiap pasang dinilai
satu bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian
tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 4, dapatkah anak Gerak halus Ya Tidak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat- kalimat yang Sosialisasi & Ya Tidak
belum selesai ini, jangan membantu kecuali mengulang kemandirian
pertanyaan:
Jika kuda besar maka
tikus Jika api panas
maka es... Jika ibu
seorang wanita maka ayah seorang....
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin,
ayah seorang pria)?
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis / Gerak kasar Ya Tidak
bola kasti dengan menggunakan kedua tangannya?
(bola besar tidak ikut dinilai).
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerak kasar Ya Tidak
tunjukan caranya dan beri anak anda kesempatan
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 11
 detik atau lebih?

9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar Gerak halus Ya Tidak
ini, suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas
kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?
10. Isi titik- titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan Bicara Ya Tidak
membantu kecuali mengulangi pertanyaan sampai 3 kali bila
anak menanyakannya. & bahasa
Sendok dibuat dari
apa? Sepatu dibuat
dari apa?... Pintu dibuat
dari apa?.
Apakah anak dapat menjawab ke 3pertanyaan di atas dengan
benar?
Sendok dibuat dari besi, baja, plastik, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik,
kayu. Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
Bapak/ Ibu Calon Responden Di Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program

Studi Ners Universitas Muhammadiyah Gorontalo
Nama : Tantri Ismail
NIM : CO1414170
Akan mengadakan penelitian tentang HUBUNGAN STIMULASI ORANG
TUA DENGAN KEMAMPUAN SOSIALISASI DAN KEMANDIRIAN
ANAK PRASEKOLAH DI TK SAPTA KRIDA . Penelitian ini tidak akan
menimbulkan akibat buruk bagi Bapak/Ibu sebagai responden. Kerahasiaan
semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk
tujuan penelitian. Apabila Bapak/Ibu menyetujui maka dengan ini saya mohon
kesediaan responden untuk menandatangani lembaran persetujuan dan
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya ajukan dalam lembaran
kuesioner.
Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Gorontalo, 2017

Peneliti
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini orang tua / wali :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan anak :
Alamat :
Saya menyatakan bersedia untuk berpartisipasi menjadi responden dalam
penelitian yang akan yang dilakukan oleh mahasiswa Program Studi Ners
Keperawatan Universitas Muhammadiyah Gorontalo, tentang HUBUNGAN
STIMULASI ORANG TUA DENGAN KEMAMPUAN SOSIALISASI DAN
KEMANDIRIAN ANAK PRASEKOLAH DI TK SAPTA KRIDA .
Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap
saya, sehingga jawaban yang saya berikan adalah yang sebenarnya dan data
mengenai diri saya dalam penelitian ini akan dijaga kerahasiannya oleh peneliti.
Semua berkas yang mencantumkan identitas saya hanya akan digunakan untuk
keperluan pengolahan data dan bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan.
Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa ada paksaan
pihak manapun.

Gorontalo, 2017 Responden

(..)